Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και κάπνισμα

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) οφείλεται στο κάπνισμα. Παρόλο που η σχέση καπνίσματος με παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος είχε αναγνωριστεί απο το 1870, μόλις το 1964 ανακοινώθηκε επίσημα στις ΗΠΑ η πιθανή σχέση του εμφυσήματος με το κάπνισμα.

Γράφει ο
Δημήτρης Κυρούσης
Πνευμονολόγος, Ιατρείο Διακοπής Καπνίσματος

Το 1984 τα δεδομένα ήταν πλέον αρκετά, ώστε απο το υπουργείο Υγείας των ΗΠΑ να υιοθετηθεί η θέση ότι το κάπνισμα αποτελεί την κύρια αιτία της ΧΑΠ.  Παρά την ενημέρωση της κοινωνίας για την επίδραση του καπνού στην υγεία του ανθρώπου, το 25% του πληθυσμού στο βιομηχανικά αναπτυγμένο κόσμο καπνίζει.  Ο συνδυασμός μιάς ριζωμένης συνήθειας με μία επικερδή βιομηχανία συμβάλλουν αποφασισιτικά στην εξάπλωση της ΧΑΠ.

Όλες οι μορφές καπνίσματος οδηγούν σε ΧΑΠ
Τα διαφορετικά είδη καπνού, οι διαφορετικές περιεκτικότητες σε νικοτίνη των τσιγάρων και η χρήση φίλτρων ελάχιστα επηρεάζουν τον κίνδυνο αναπτυξης ΧΑΠ.  Στις περισσότερες εργασίες η συχνότητα της χρόνιας βρογχίτιδας αυξάνει με τη χρήση τσιγάρων αυξημένης ποσότητας νικοτίνης και με την χρήση άφιλτρων τσιγάρων, αλλά η ποσότητα νικοτίνης ή τα φίλτρα φαίνεται ότι ελάχιστα επηρεάζουν τη σοβαρότητα της απόφραξης των αεραγωγών, όπως αυτή μετράται απο τον ταχέως εκπνεόμενο όγκο το πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1).

Τσιγάρα με μειωμένες περιεκτικότητες σε νικοτίνη και πίσσα δεν μεταβάλλουν την πρόσληψη των ουσιών αυτών απο τον οργανισμό, αφού  ο καπνιστής προσαρμόζει τον τρόπο καπνίσματος (βάθος εισπνοής καπνού, διάρκεια παραμονής του καπνού), έτσι ώστε να προσλαμβάνει συγκεκριμένη ποσότητα των ουσιών αυτών, ανεξαρτήτως της περιεκτικότητάς τους στα τσιγάρα.

Ο τρόπος καπνίσματος έχει σημασία για την εμφάνιση της ΧΑΠ
Η μεγάλη εργασία της Κοπεγχάγης,  που περιλαμβάνει 4372 καπνιστές και 3753 μη καπνιστές, έδειξε ότι οι καπνιστές που εισπνέουν τον καπνό βαθειά  παρουσιάζουν σημαντικά μεγαλύτερη μείωση της FEV1.  Η ταχύτερη μείωση της εκπνευστικής ροής παρουσιάζεται σε αυτούς που καπνίζουν πούρα και εισπνέουν τον καπνό βαθειά.  Οι καπνιστές πίπας που εισπνέουν τον καπνό παρουσιάζουν επίσης μεγαλύτερη μείωση της εκπνευστικής ροής απο τους καπνιστές τσιγάρου.

Το κάπνισμα είναι η συντριπτικά συχνότερη αιτία ΧΑΠ, αλλά όχι η μοναδική
Παρ΄όλο που το κάπνισμα αποτελεί τον σημαντικότερο γνωστό προδιαθεσικό παράγοντα ανάπτυξης ΧΑΠ, δεν είναι ο μοναδικός. Μόνο το 15% των καπνιστών αναπτύσσουν κλινικά σημαντικό περιορισμό της εκπνευστικής ροής.  Επιπλέον, η σχέση μεταξύ αθροιστικής έκθεσης στον καπνό με  τον περιορισμό της ροής είναι σχετικά μικρή.  Φαίνεται λοιπόν ότι λειτουργεί συνδυασμός γενετικής προδιάθεσης και περιβαλλοντικών επιροών που σε συνδυασμό με το κάπνισμα οδηγούν σε απόφραξη των αεραγωγών.

Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες που δρούν μαζί ή ανεξάρτητα από το κάπνισμα είναι η επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση σε σκόνες, αέρια, ατμούς ή καπνούς, έκθεση σε καπνό βιομάζας, ο υποσιστισμός, οι λοιμώξεις στην παιδική ηλικία, η γενετική προδιάθεση, η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και το άσθμα.

Το κάπνισμα πιθανόν να είναι πιό επικίνδυνο για ανάπτυξη ΧΑΠ στις γυναίκες
Στις ΗΠΑ, καθώς και σε άλλα Δυτικά έθνη, ο αριθμός των γυναικών που πάσχουν απο ΧΑΠ είναι μεγαλύτερος απο τον αριθμό των ανδρών. Η αυξανόμενη συχνότητα γυναικών που πάσχουν απο ΧΑΠ στο Δυτικό κόσμο είναι εν πολλοίς ανεξήγητη.  Επειδή το κάπνισμα είναι  η πιο σημαντική αιτία ανάπτυξης ΧΑΠ, μια εύλογη εξήγηση θα ήταν ότι η επιδημική εμφάνιση της ΧΑΠ στις γυναίκες σχετίζεται με τα αυξανόμενα ποσοστά καπνίσματος των γυναικών μετα το δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο.  Παρ΄ όλο που αυτό είναι αλήθεια, ακόμα και στις μέρες μας και σε όλες τις ηλικίες, περισσότεροι άνδρες καπνίζουν απο γυναίκες.  Μεταξύ δε καπνιστών οι άνδρες καπνίζουν σταθερά περισσότερα τσιγάρα την ημέρα από τις γυναίκες. 

Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση όλων των δημοσιευμένων μεγάλων εργασιών έδειξε ότι οι γυναίκες που καπνίζουν παρουσιάζουν ταχύτερη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας, σε σύγκριση με τους άνδρες καπνιστές, ιδιαίτερα μετά τα 45.  Απο την άλλη μεριά, ο ρυθμός μείωσης της αναπνευστικής λειτουργίας με την πάροδο του χρόνου μεταξύ πρώην καπνιστών και μη καπνιστών ήταν παρόμοιος μεταξύ ανδρών και γυναικών.  Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν για μια διαφορετική εξήγηση της αυξανόμενης επιδημίας ΧΑΠ στις γυναίκες.  Φαίνεται ότι οι γυναίκες που καπνίζουν είναι βιολογικά πιο επιρρεπείς για ανάπτυξη ΧΑΠ απ΄ότι οι άνδρες.

Πώς δημιουργείται η ΧΑΠ
Οι θεωρίες πρωτεασών-αντιπρωτεασών και οξειδωτικών-αντιοξειδωτικών παραγόντων  επιδιώκουν να εξηγήσουν τη δημιουργία της ΧΑΠ που σχετίζεται με τον καπνό του τσιγάρου.  Οι στενά συνδεδεμένες αυτές θεωρίες θεωρούν ότι πρωτεολυτικά, κυρίως δε ελαστολυτικά προϊόντα από φλεγμονώδη κύτταρα που έχουν πάψει να ελέγχονται απο τα αντιπρωτεασικά συστήματα, οδηγούν σε καταστροφή των κυψελίδων. 

Η καταστροφή επιτείνεται από την πνευμονική βλάβη που οφείλεται σε οξειδωτικές ρίζες και στην απενεργοποίηση του συστήματος πρωτεασών-αντιπρωτεασών.  Οι θεωρίες αυτές απο κοινού εξηγούν τόσο τη βρογχική βλάβη, όσο και το εμφύσημα που παρατηρείται σε καπνιστές με ΧΑΠ.  Συνδυάζονται με το παράδοξο ότι  μικρό μόνο ποσοστό απ΄όσους καπνίζουν αναπτύσσουν κλινικά σημαντική ΧΑΠ, ενώ η βρογχική νόσος υπερτερεί σε μερικούς και το εμφύσημα υπερτερεί σε άλλους.

ΧΑΠ και αναπνευστική λειτουργία
Η FEV1 παραμένει ο καλύτερος και πλέον εύχρηστος δείκτης παρακολούθησης της απόφραξης των αεραγωγών στη ΧΑΠ.  Στούς μη καπνιστές η FEV1 μεγιστοποιείται στις ηλικίες μεταξύ 15 και 25 ετών και σταθεροποιείται μέχρι τα 35.  Από την ηλικία αυτή και μετά η FEV1 μειούται στους μη καπνιστές, κατά 30 cc κατ΄έτος, αλλά ταχύτεροι ρυθμοί έχουν παρατηρηθεί με την πάροδο της ηλικίας. Η σταθερή μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας με την πάροδο της ηλικίας, επιτρέπει τον προσδιορισμό της αναπνευστικής λειτουργίας στο μέλλον, με σχετική ακρίβεια,  εφ΄όσον είναι γνωστή η σημερινή λειτουργία των πνευμόνων.  Το κάπνισμα επηρεάζει την αναπνευστική λειτουργία, επιταχύνοντας το ρυθμό μείωσης της  FEV1 σε όλες τις ηλικίες. 

Το κάπνισμα στην εφηβεία μειώνει την αναπνευστική λειτουργία κατα 10% στην ενήλικο ζωή, ενώ οι καπνιστές που αρχίζουν το κάπνισμα νωρίς εμφανίζουν ταχύτερους ρυθμούς μείωσης της αναπνευστικής λειτουργίας απο τους καπνιστές που αρχίζουν αργότερα.  Στην ενήλικο ζωή το κάπνισμα αποτελεί την καλύτερη ερμηνεία για την αυξημένη μείωση της FEV1.  Στούς καπνιστές ο ρυθμός μείωσης της FEV1 με την πάροδο της ηλικίας είναι διπλάσιος απο τούς μη καπνιστές.  Στούς καπνιστές όμως, που θα εμφανίσουν στο μέλλον ΧΑΠ, ο ρυθμός μείωσης είναι πολύ μεγαλύτερος και υπολογίζεται σε 150 cc το χρόνο.

Τα κέρδη από τη διακοπή του καπνίσματος για την αναπνευστική λειτουργία
Η διακοπή του καπνίσματος στη μέση ηλικία προστατεύει τους καπνιστές απο τη δημιουργία ΧΑΠ, αφού η διακοπή καπνίσματος αναχαιτίζει το ρυθμό της  μελλοντικής μείωσης τής FEV1 στα επίπεδα μείωσης των μη καπνιστών.  Παρ΄όλ΄αυτά δεν αναστρέφει σημαντικά την ήδη εγκατεστημένη απώλεια της αναπνευστικής λειτουργίας. Ωφέλη στην αναπνευστική λειτουργία υφίστανται σε όλες τις ηλικίες, ακόμα και  τους ηλικιωμένους.

Συμπεράσματα
Ο καπνός του τσιγάρου είναι ο βασικός αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη ΧΑΠ, που αποτελεί προεξάρχουσα αιτία νοσηρότητας και θνητότητας, καθώς και δαπανών για τη Δημόσια Υγεία.  Ο εισπνεόμενος καπνός δρά σε συνέργεια με υποκείμενους προδιαθεσικούς  και περιβαλλοντικούς παράγοντες για την ανάπτυξη ΧΑΠ στο 15% όλων όσων καπνίζουν.  Τα ακριβή συστατικά του καπνού που οδηγούν σε χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα δεν είναι γνωστά. 

Η φλεγμονή, η διαταραχή της ισοροπίας μεταξύ πρωτεασών-αντιπρωτεασών και οξειδωτικών-αντιοξειδωτικών παραγόντων, καθώς και άλλων βιοχημικών διαταραχών στον πνεύμονα διαδραματίζουν κρίσμο ρόλο στην παθογένεση της ΧΑΠ.  Ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής και η επιταχυνόμενη μείωση τηq FEV1 αποτελούν τα βασικά χαρακτηριστικά του εμφυσήματος.  Η αυξημένη παραγωγή βλέννης, ο βήχας, και η απόφραξη των αεραγωγών, αποτελούν τα βασικά χαρακτηριστικά της χρόνιας βρογχίτιδας. 

Η διακοπή του καπνίσματος επαναφέρει το ρυθμό απώλειας της αναπνευστικής λειτουργίας στα φυσιολογικά επίπεδα με την πάροδο του χρόνου και  μειώνει τη χρόνια παραγωγή βρογχικών εκκρίσεων. Παρά την ευρεία ευαισθητοποίηση για τις βλαβερές συνέπειες του καπνού, εκατομύρια ανθρώπων ανά τον κόσμο συνεχίζουν να καπνίζουν καi μόλις το 20 με 30% των καπνιστών επιτυγχάνουν την διακοπή του καπνίσματος σε μόνιμη βάση. 

Επιλεγμένη βιβλιγραφία
1. Jigme M et al.  Smoking and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinics in Chest Medicine. 2002, 21: 67-86.
2. Mannino DM, Braman S.  The Epidemiology and Economics of Chroniv Obstructive Pulmonary Disease.  Proc Am Thorac Soc2007, l 4: 502-506.
3. Sin DD, et al. Understanding the Biological Differences in Susceptibility to Chronic Obstructive Pulmonary Disease between Men and Women.  Proc Am Thorac Soc 2007, 4: 671-674.

Ιούλιος 2008