Χειρουργική του ουρητήρα: νεοπλάσματα, συγγενείς ανωμαλίες

Η ουρητηρική καταβολή αναπτύσσεται πολύ πριν αρχίσουν να διαφοροποιούνται τα μετανεφρικά σωληνάρια και εμφανίζεται σαν σωληνοειδές εκκόλπωμα στο ουραίο άκρο του μεσονεφρικού πόρου (πόρου του Wolf) κοντά στην εκβολή του στην αμάρα. Καθώς η ουρητηρική καταβολή επιμηκύνεται, διεισδύει στο μετανεφρικό βλάστημα, το οποίο σαν αγκύλη περιβάλλει το τελικό διευρυνόμενο τυφλό τμήμα της ουρητηρικής καταβολής. Το τμήμα αυτό σχηματίζει την πύελο.

Γράφουν οι
Σοπηλίδης Οδ.
Βασιλειάδης Φ.
Χαλικόπουλος Δημ.
Απατσίδης Ρ.
Κεχαγιάς Π.
Αλιβιζάτος Γερ.
Γ΄ Ουρολογική Κλινική ΥΓΕΙΑ

Καρκίνος της αποχετευτικής μοίρας

Η επίπτωση του καρκίνου της αποχετευτικής μοίρας εκ μεταβατικού επιθηλίου του ουροποιητικού (κάλυκες – πύελος – ουρητήρας – ουροδόχος κύστη) είναι μόνο το 5%-10%. Οι όγκοι της πυέλου έχουν διπλάσια συχνότητα σε σχέση με τον ουρητήρα. Πάνω από το 95% των καρκίνων προέρχεται από το ουροθήλιο, δηλαδή μεταβατικό επιθήλιο. Το υπόλοιπο 5% του συνόλου των καρκίνων της αποχετευτικής μοίρας είναι αδενοκαρκίνωμα και καρκίνος από πλακώδες επιθήλιο.

Δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου όγκοι χαμηλής κακοηθείας (low grade) στο ανώτερο ουροποιητικό.

Θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, και υγιή ετερόπλευρο νεφρό, είναι πάντα χειρουργική: ριζική νεφροουρητηρεκτομή με εκτομή της ενδοκυστικής μοίρας του ουρητήρα.

Τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι:

Α) Ανοικτή ριζική νεφροουρητηρεκτομή.

Με οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση:
Με μια οσφυϊκή τομή και διουρηθρική εκτομή της ενδοκυστικής μοίρας του ουρητήρα.
Με δυο τομές, πλάγια οσφυϊκή και χαμηλή κοιλιακή τομή κατά Gibson, για την εκτομή της ενδοκυστικής μοίρας του ουρητήρα.

Με διαπεριτοναϊκή προσπέλαση:
– Με μια μέση τομή.

Β) Λαπαροσκοπική ή ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική νεφροουρητηρεκτομή.
 Με μία χαμηλή πλάγια κοιλιακή τομή για την αφαίρεση του παρασκευάσματος και ταυτόχρονη εκτομή της τελικής μοίρας του ουρητήρα.

Η εκτομή της τελικής μοίρας του ουρητήρα μπορεί να γίνει στην αρχή της επέμβασης διουρηθρικά.

Γ) Υποβοηθούμενη με το χέρι λαπαροσκοπική ριζική νεφροουρητηρεκτομή.
Λεμφαδενεκτομή συνιστάται στις περιπτώσεις του διηθητικού καρκίνου, και επιτρέπει την ιδανική σταδιοποίηση του καρκίνου.

Η ανοικτή χειρουργική προσφέρει επαρκή ογκολογικό έλεγχο. Σχετίζεται, όμως, με ύπαρξη σημαντικού πόνου και παρατεταμένη ανάρρωση. Η λαπαροσκοπική χειρουργική οδηγεί σε ταχύτερη ανάρρωση, απαιτεί όμως μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο και σημαντική λαπαροσκοπική χειρουργική εμπειρία του χειρουργού.
Επί του μεταστατικού καρκίνου (Μ+) η χειρουργική επέμβαση καθίσταται παρηγορητική.

Συντηρητική αντιμετώπιση επιλέγεται: α) στις σπάνιες περιπτώσεις όπου ο καρκίνος είναι χαμηλού κίνδυνου, β) σε μικρό όγκο

Στη χειρουργική αντιμετώπιση οι τεχνικές που ακολουθούνται είναι:

1. Εκτομή τμήματος του ουρητήρα με τελικοτελική αναστόμωση. Η προσπέλαση είναι ανοικτή ή λαπαροσκοπική.
2. Ουρητηροσκόπηση, κατά προτίμηση με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο, με χρήση laser για την εκτομή του όγκου ή την καυτηρίαση στην υποτροπή του όγκου.

Εγχύσεις BCG ή Mitomycin – C μετά το χειρουργείο δεν έχουν επιβεβαιωμένα αποτελέσματα.

Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση ή νόσος του Οrmond

Συνήθως είναι άγνωστης αιτιολογίας φλεγμονώδης διεργασία στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο που οδηγεί σε στραγγαλισμό και απόφραξη του ενός ή και των δύο ουρητήρων και μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Ιδιοπαθής ΟΠΙ). Πιο σπάνια η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση μπορεί να οφείλεται και σε άλλες αιτίες, εκ των οποίων σοβαρότερη είναι η κακοήθης νόσος του οπίσθιου περιτοναίου (π.χ. λέμφωμα, σάρκωμα κ.ο.κ.). Η μακροπρόθεσμη έκβαση είναι σχετικά καλή αν η νόσος διαπιστωθεί έγκαιρα πριν εγκατασταθούν μόνιμες αποφρακτικές αλλοιώσεις.

Οι θάνατοι οφείλονται συνήθως σε νεφρική ανεπάρκεια. Η πάθηση είναι σχετικά σπάνια. Η συχνότητά της κυμαίνεται από 1 σε 200.000-500.000 και είναι συχνότερη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες 2-3:1. Η επίπτωση είναι μεγαλύτερη στην ηλικία των 40-60 ετών. Η χειρουργική θεραπεία συνήθως προτείνεται στις περιπτώσεις χωρίς απόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία ή σε προχωρημένη νόσο.

Η λογική της εγχείρησης είναι η ουρητηρόλυση και η μετατόπιση του ουρητήρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η προσπέλαση τροποποιείται ανάλογα με την εκτίμηση του ύψους της βλάβης, της έκτασής της ή της επέκτασης της βλάβης στα αγγεία ή άλλα όργανα, καθώς και αν η βλάβη είναι μονόπλευρη ή ετερόπλευρη. Οι ανατομικές ιδιαιτερότητες της αιμάτωσης του ουρητήρα και οι αλλοιώσεις του τοιχώματος του λόγω της νόσου ή τυχόν συμμετοχή των μεγάλων αγγείων στο χειρουργικό πεδίο, έχουν ως αποτέλεσμα τον μεγάλο βαθμό της δυσκολίας του χειρισμού κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Η χειρουργική επέμβαση έχει συνήθως μεγάλη επιτυχία.

Ανωμαλίες του ουρητήρα (εικόνα 1)

Συνήθως διαγιγνώσκονται σε εμβρυϊκό στάδιο ή στην πρώτη παιδική ηλικία. Οι εξελίξεις των απεικονιστικών μεθόδων και του προγεννητικού ελέγχου οδήγησαν στην έγκυρη διάγνωση και στην αποτελεσματική αντιμετώπιση.

Η συμπτωματολογία, ο βαθμός της ανωμαλίας, η εξέλιξη στο χρόνο και η επίπτωση στην λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος, καθώς και η ανάπτυξη του παιδιού, είναι τα κριτήρια για τη χειρουργική θεραπεία.

Δισχιδής νεφρική πύελος

Δε θεωρείται ανωμαλία, αλλά μια παραλλαγή της φυσιολογικής μορφολογίας του πυελοκαλυκικού συστήματος, δεδομένου ότι δε συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα. Υπάρχει σε 10% του γενικού πληθυσμού. Πολύ σπάνια συναντάται τρισχιδής ή τετρασχιδής πύελος.

Ατελής διπλασιασμός του ουρητήρα (δισχιδής ουρητήρας)

Ο διπλασιασμός του ουρητήρα είναι είτε πλήρης είτε ατελής. Είναι η συχνότερη ανωμαλία του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Στις νεκροτομικές μελέτες συναντάται περίπου σε 1%. Σε ασθενείς με συμπτωματολογία από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, η συχνότητα φθάνει έως 4%. Στις γυναίκες παρατηρείται συχνότερα και υπάρχει οικογενειακή προδιάθεση. Η χειρουργική θεραπεία κρίνεται απαραίτητη όταν υπάρχει κλινική συμπτωματολογία. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι:

Μετατροπή του δισχιδούς ουρητήρα σε δισχιδή πύελο: Η συνήθης περίοδος της διάγνωσης είναι κατά την παιδική ηλικία. Επιλέγεται ανοικτή οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση λόγω του μικρού μεγέθους του ασθενούς, με τις μικρές ανατομικές σχέσεις.

Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει και η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα γίνει πρώτα η αποκατάσταση της πυελοουρητηρικής συμβολής και, επί ατροφικού άνω ημιμορίου λόγω του δισχιδούς ουρητήρα, ημινεφρεκτομή.

Πλήρης διπλασιασμός του ουρητήρα

Ανωμαλία στην οποία συνυπάρχουν δυο ουρητήρες μέχρι την εκβολή τους στην ουροδόχο κύστη. Βάσει της εμβρυολογίας ο ουρητήρας του άνω τμήματος του νεφρού πάντα εκβάλλει έκτοπα, στην ουροδόχο κύστη, και κάτωθεν του άλλου ουρητήρα. Έχει προδιάθεση για αποφρακτική παθολογία. Αντίθετα, ο ουρητήρας του κάτω ημιμορίου έχει την προδιάθεση για κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.

Χειρουργική αποκατάσταση της ανωμαλίας αποφασίζεται επί συμπτωμάτων, ενώ ταυτόχρονα συνεκτιμάται η βαθμός της παλινδρόμησης και η μεταβολή της (επιδείνωση).

Χειρουργική επέμβαση επί το πλείστον γίνεται σε παιδική ηλικία. Πραγματοποιείται η μετεμφύτευση και των δύο ουρητήρων. Λόγω του ότι έχουν κοινό αγγειακό έλυτρο, η προσπάθεια διαχωρισμού των δύο ουρητήρων δεν είναι πρακτικά εφικτή. Σε περίπτωση ενός μη λειτουργικού ημιμορίου του νεφρού, εκτελείται μερική νεφρεκτομή. Η εκτομή του σύστοιχου ουρητήρα δεν είναι αναγκαίο να φθάνει έως την ουρητηροκυστική συμβολή. Η παραμονή μικρού κολοβώματος δεν αυξάνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα.
Η επιλογή της προσπέλασης, εάν θα είναι ανοικτή ή λαπαροσκοπική, περιορίζεται από τη σωματική ανάπτυξη του ασθενή.

Έκτοπη εκβολή του ουρητήρα

Η εκβολή είναι εκτός της ουροδόχου κύστης. Στα κορίτσια η εκβολή του έκτοπου ουρητήρα είναι: στην ουρήθρα 37%, στην είσοδο του κολεού 38%, στον κόλπο 27%, σε διάφορα αλλά σημεία 3% (εικόνα 2). Χαρακτηριστικό σύμπτωμα για τα κορίτσια είναι η ακράτεια των ούρων που εμφανίζεται στη νηπιακή ή σχολική ηλικία και με το οποίο μπορεί να τεθεί η διάγνωση. Σύμφωνα με την εμβρυολογική ανάπτυξη, στα αγόρια η ανωμαλία αυτή δε συνοδεύεται από ακράτεια, διότι ο έκτοπος ουρητήρας εκβάλει σε περιοχές εντός του σφιγκτηριακού ελέγχου. Η έλλειψη της ακράτειας στα αγόρια καθυστερεί τη διάγνωση, και αναγνωρίζεται πολύ αργότερα συσχετιζόμενη με συμπτώματα από το γεννητικό σύστημα.

Η προσπέλαση σε μονήρη ουρητήρα είναι εξωκυστική. Σε μονήρη έκτοπο ουρητήρα εκτελείται η μεταφύτευση του ουρητήρα. Επί διπλού ουρητήρα συχνά υπάρχει ανάγκη εκτέλεσης μερικής νεφρεκτομής στο μη λειτουργικό ημιμόριο με υφολική εκτομή του ουρητήρα. Λόγω της ηλικίας του ασθενούς η λαπαροσκοπική τεχνική είναι περιορισμένη. Οι ενδείξεις για το χειρουργείο τροποποιούνται σημαντικά εφόσον συνυπάρχει άλλη ανωμαλία, ενώ συνεκτιμάται η νεφρική λειτουργία.

Εικ. 1.  Πιθανές ανωμαλίες του ουρητήρα.

Εικ. 2. Εκτοπίες ουρητήρα σε θήλεα.

Bιβλιογραφία
Ανδρουλακάκης Φ. Παιδιατρική Ουρολογία. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα 1993.
Σκολαρίκος Α. Λαπαροσκοπική χειρουργική στην ουρολογία. Εκδόσεις Κωνσταντάρας, Αθήνα 2008.
Πεκτασίδης Δ. Ουρολογική ογκολογία. Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 2004.
Papadopoulos, et al. Diagnosis and treatment of urothelial tumors by ureteropyeloscopy. J.Endourol. 1990; 4: 55-60.

Ιανουάριος 2013