Χειρουργική στενωμάτων της ουρήθρας

Με τον όρο στένωμα της ουρήθρας αναφερόμαστε στην ουλώδη εξεργασία η οποία προκαλεί ελάττωση του εύρους του αυλού της πρόσθιας ουρήθρας και συνοδό δυσουρία.

Γράφει ο
Φαίδων Βασιλειάδης 
Χειρουργός Ουρολόγος
Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Η δυσουρία, η οποία μπορεί να είναι από μικρού βαθμού μέχρις και επισχέσεως, είναι συνήθως το σύμπτωμα που CπροδίδειE την ύπαρξη στενώματος στην ουρήθρα. Στη γυναικεία ουρήθρα τα στενώματα είναι σπάνια και αντιμετωπίζονται συνήθως με διαστολές. Στενώματα συναντούμε κυρίως στην ανδρική ουρήθρα και σε αυτά θα αναφερθούμε.

Στη χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων της ουρήθρας υπάρχουν διάφορες μέθοδοι, τεχνικές κα παραλλαγές τους.
Η ανδρική ουρήθρα έχει τέσσερα ανατομικά τμήματα: την προστατική, την υμενώδη, τη βολβική και την πεϊκή ουρήθρα. Η προστατική μαζί με την υμενώδη αποτελούν την οπίσθια ουρήθρα, ενώ η βολβική με την πεϊκή αποτελούν την πρόσθια ουρήθρα (εικόνα 1). Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο όρος Cστενώματα της ουρήθραςE αφορά μόνο στην πρόσθια ουρήθρα.

Οι στενωτικές εξεργασίες στην οπίσθια ουρήθρα, που οφείλονται είτε σε τραύμα (κυρίως κατάγματα λεκάνης) είτε σε επέμβαση (κυρίως ριζική προστατεκτομή), αναφέρονται ως CστενώσειςE. Οι στενώσεις αυτές αντιμετωπίζονται ως ξεχωριστή παθολογική οντότητα, με διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες δεν θα περιγραφούν σε αυτό το άρθρο.
Η πρόσθια ουρήθρα περιβάλλεται κυκλοτερώς καθ? όλο το μήκος της από το σπογγειώδες σώμα της ουρήθρας. Αμέσως κάτω, λοιπόν, από το επιθήλιο της ουρήθρας, σε στενή συνάφεια, βρίσκεται ο σπογγώδης στυτικός ιστός του σπογγειώδους σώματος. Η ουλώδης εξεργασία του στενώματος επινέμεται και στα δύο στρώματα, με αποτέλεσμα ίνωση που οδηγεί σε στένωση του αυλού, καθώς και σε φλεγμονή.

Οποιαδήποτε διαδικασία τραυματίζει το επιθήλιο της ουρήθρας και το υποκείμενο σπογγειώδες σώμα μπορεί να προκαλέσει ανάπτυξη ουλής και να οδηγήσει σε σχηματισμό στενωμάτων της ουρήθρας.

Συνηθέστερα αίτια, λοιπόν, στενωμάτων της πρόσθιας ουρήθρας είναι κυρίως τραυματισμοί της όπως τροχαία, τραύματα, ξένα σώματα, ιατρογενείς χειρισμοί (καθετηριασμοί, ενδοσκοπήσεις κ.λπ.). Σπανιότερα είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας. Λόγω της ευρείας πλέον χρήσης των αντιβιοτικών οι ουρηθρίτιδες και κυρίως οι γονοκοκκικές αντιμετωπίζονται πιο έγκαιρα και περισσότερο επαρκώς. Φλεγμονώδους αιτιολογίας στενώματα προκαλεί και ο σκληροατροφικός λειχήνας στο σκαφοειδή βόθρο και το έξω στόμιο της ουρήθρας (meatus).

Για την αποτελεσματικότερη χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων είναι πολύ σημαντική η προεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης του στενώματος, αλλά και του βαθμού της ίνωσης (μήκος και βάθος). Σε αυτό μας βοηθούν: α) η φυσική εξέταση, β) η ανιούσα και κατά την ούρηση ουρηθρογραφία, πολλών γωνιών λήψης (εικόνες 2, 3), γ) η υπερηχογραφική εξέταση με ελαστομετρία, και δ) η ουρηθροσκόπηση με λεπτά εύκαμπτα εργαλεία (εικόνα 4).

Η χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων της ουρήθρας έχει προοδεύσει πολύ τις τελευταίες δύο δεκαετίες με την καλύτερη κατανόηση ανατομικών και παθοφυσιολογικών παραγόντων. Έτσι, επεμβάσεις πιο σύνθετες και εκτελούμενες σε περισσότερους χρόνους απλοποιήθηκαν και πολλές πλέον γίνονται σε έναν χρόνο. Οι επεμβάσεις για τα στενώματα της ουρήθρας γίνονται είτε ενδοσκοπικά είτε ανοικτά.

Η παλαιότερη, απλούστερη και λιγότερο επεμβατική μέθοδος είναι οι διαστολές των στενωμάτων. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο σε σχέση με το παρελθόν, μια και ενδείκνυται μόνο σε μικρού μήκους και βάθους στενώματα, χωρίς ίνωση του σπογγειώδους ιστού, τα οποία μπορεί να είναι ιάσιμα με τη μέθοδο αυτή. Στόχος της θεραπείας είναι η ατραυματική διάταση της ουλής. Η αρχική διαστολή καλό είναι να γίνεται είτε με ουρηθρικούς καθετήρες με μπαλόνι διαστολής είτε με ειδικά κηρία, με προηγηθείσα τοποθέτηση οδηγού σύρματος υπό ενδοσκοπικό έλεγχο.
Οι διαστολές είναι μακρόχρονη, επαναλαμβανόμενη και ενίοτε ψυχοφθόρα για τον ασθενή θεραπεία. Πολλοί ασθενείς, βέβαια, προτιμούν τις πολλές περιοδικές διαστολές από το να οδηγηθούν στο χειρουργείο, και ειδικά το ανοικτό. Οι διαστολές χρησιμοποιούνται και μετεγχειρητικά, έπειτα από μία οπτική ουρηθροτομία, για διατήρηση και CμοντελάρισμαE του διαμετρήματος της ουρήθρας σε ικανοποιητικό εύρος.

Κλασική ενδοσκοπική μέθοδος είναι η οπτική (εσωτερική) ουρηθροτομία. Διουρηθρικά διατέμνεται μέχρι υγιούς ιστού (με ειδικά μαχαιρίδια) ο ουλώδης ιστός. Στόχος και σκοπός της διαδικασίας είναι να εκταθεί με τομή η κυκλοτερής ουλή και ο υγιής ιστός να επιθηλιοποιήσει κατά δεύτερο σκοπό το δημιουργούμενο κενό μεταξύ των άκρων του διαταμέντος δακτυλίου. Η θέση όπου γίνεται η διατομή του ουλώδους δακτυλίου εξαρτάται από τη θέση του στενώματος και γίνεται συνήθως είτε στη 12η ώρα, είτε στη 10η και στη 2η ώρα (εικόνες 5, 6, 7). Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στο βάθος της διατομής, ειδικά στη βολβική ουρήθρα, λόγω του κινδύνου να τρώσουμε το σπογγειώδες σώμα ή, ακόμα χειρότερα, τα σηραγγώδη σώματα, με αποτέλεσμα αιμορραγία ή στυτική δυσλειτουργία.

Ο οργανισμός, για να διευκολυνθεί η επιθηλιοποίηση, προκαλεί τη λεγόμενη συστολή-συρρίκνωση του τραύματος, που δεν πρέπει να συγχέεται με τη συστολή-συρρίκνωση της ουλής. Εάν η επιθηλιοποίηση ολοκληρωθεί πριν τη συστολή του τραύματος, τότε είναι πιθανό η οπτική ουρηθροτομία να είναι επιτυχής. Στην αντίθετη περίπτωση το στένωμα υποτροπιάζει. Για το λόγο αυτό γίνονται μετεγχειρητικά από τους ουρολόγους διάφορες ενέργειες για αποφυγή της συστολής του τραύματος, όπως παραμονή καθετήρα ως και έξι εβδομάδες, περιοδικές διαστολές της ουρήθρας από 3 έως 6 μήνες, αυτοκαθετηριασμοί ή ακόμα και τοποθέτηση προσωρινών (Memokath) ή μόνιμων (UroLume) stents στην ουρήθρα. Η τοποθέτηση stents μετά την ουρηθροτομία έχει συγκεκριμένες ενδείξεις και ο αρχικός ενθουσιασμός γι? αυτά έχει καμφθεί.

Η συνηθέστερη επιπλοκή μιας οπτικής ουρηθροτομίας είναι η υποτροπή του στενώματος. Επαναλαμβανόμενες οπτικές ουρηθροτομίες αφενός δεν αυξάνουν τα ποσοστά ιάσεως, αφετέρου μειώνουν τα ποσοστά επιτυχίας μιας μελλοντικής ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης. Τα ποσοστά επιτυχίας (χωρίς υποτροπή των στενωμάτων) των οπτικών ουρηθροτομιών διαφέρουν από κέντρο σε κέντρο, από 20% έως και 74%. Για καλύτερα αποτελέσματα η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται σε στενώματα της βολβικής ουρήθρας με μήκος έως 1,5 εκ. όπου δεν συνυπάρχει ίνωση σε μεγάλο βάθος.

Διάφοροι τύποι Laser έχουν δοκιμαστεί για τη θεραπεία των στενωμάτων της πρόσθιας ουρήθρας. Στόχος της μεθόδου είναι η εξάχνωση (vaporization) της ουλής με όσο το δυνατόν λιγότερη διάχυση στους γύρω ιστούς. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα είναι ανάμικτα χωρίς να δίνουν καλύτερα αποτελέσματα από την ψυχρή (με μαχαιρίδιο) οπτική ουρηθροτομία. Με τα νεότερης γενιάς lasers και τη διαρκώς αυξανόμενη εμπειρία πιθανώς τα μελλοντικά αποτελέσματα να είναι ενθαρρυντικότερα.

Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση των στενωμάτων της ουρήθρας περιλαμβάνει πολλές τεχνικές.

Η εκτομή του στενώματος και η επαναστόμωση της ουρήθρας θεωρείται η πιο αξιόπιστη και αποτελεσματική τεχνική. Προϋποθέσεις για επιτυχία είναι: α) η πλήρης εκτομή της περιοχής της ίνωσης, β) η ικανή κινητοποίηση του σπογγειώδους σώματος, γ) η δημιουργία καλά παρασκευασμένης ωοειδούς διατομής αναστόμωσης ελεύθερη τάσης (εικόνα 8).

Η τεχνική είναι ιδανική για στενώματα 1-2 εκ., αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, π.χ. σε νεαρά άτομα, μπορεί να εφαρμοστεί και σε στενώματα μέχρι και 5 εκ. Όταν το μήκος του στενώματος είναι τέτοιο που αποκλείει την πλήρη εκτομή της ίνωσης με δημιουργία αναστόμωσης, τότε τίθεται η ένδειξη της ουρηθροπλαστικής με χρήση μοσχεύματος ή δερματικού κρημνού.

Συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους, παρειακός βλεννογόνος, βλεννογόνος ουροδόχου κύστεως και βλεννογόνος από το ορθό. Το μόσχευμα χρησιμοποιείται είτε εμβαλωματικά σε επιμήκη ουρηθροτομή (εικόνα 9) είτε εμβαλωματικά σε αναστόμωση (αυξητική αναστόμωση) (εικόνα 10). Μία άλλη εκδοχή της επέμβασης είναι η ουρηθροπλαστική με μόσχευμα σε δύο χρόνους. Σε πρώτο χρόνο τοποθετείται το μόσχευμα επί του δαρτού χιτώνος και σε δεύτερο χρόνο -έπειτα από 3 έως 12 μήνες- γίνεται η σωληνοποίησή του.

Ανάλογα χρησιμοποιούνται οι δερματικοί κρημνοί εμβαλωματικά σε επιμήκη ουρηθροτομή, εμβαλωματικά σε αναστόμωση (αυξητική αναστόμωση) και ουρηθροπλαστική με κρημνό σε δύο χρόνους (εικόνες 11, 12).

Οι δερματικοί κρημνοί λαμβάνονται είτε από το πέος είτε σπανιότερα από το όσχεο, με επιμήκη ή εγκάρσιο προσανατολισμό (εικόνα 13).

Οι κρημνοί λαμβάνονται μαζί με τον υποκείμενο δαρτό, και λαμβάνεται μέριμνα να έχουν επαρκές μήκος (αποφυγή τάσης), καλή αιμάτωση (αποφυγή νέκρωσης) και να είναι από άτριχη περιοχή (γίνεται αναστροφή του).

Η διεθνής βιβλιογραφία δείχνει ότι η ουρηθροπλαστική σε ένα χρόνο έχει υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας από την ουρηθροπλαστική με σωληνοποίηση. Στις περιπτώσεις, δε, που γίνεται σωληνοποίηση, καλύτερα αποτελέσματα δίνει η ουρηθροπλαστική με δερματικό κρημνό.

Εικ. 1. Οι μοίρες της ουρήθρας.
Εικ. 2. Φυσιολογική ανιούσα (Α) και κατά την ούρηση (Β) ουρηθρογραφία.
Εικ. 3. Εικόνα στενώματος βολβικής ουρήθρας σε ανιούσα ουρηθρογραφία (Γ) και κατά την ούρηση ουρηθρογραφία (Δ).
Εικ. 4. Ενδοσκοπική εικόνα στενώματος ουρήθρας.
Εικ. 5. Εισβίβαση οδηγού διά μέσου του στενώματος.
Εικ. 6, 7. Ουρηθροτομία (12η ώρα) επί του οδηγού.
Εικ. 8. Εκτομή και απευθείας αναστόμωση της προσθίας ουρήθρας.
Εικ. 9. Μόσχευμα σε επιμήκη ουρηθροτομία: Α. Κοιλιακό, Β. Πλευρικό, Γ. Ραχιαίο.
Εικ. 10. Αυξητική αναστόμωση με μόσχευμα.
Εικ. 11. Δερματικός κρημνός (εγκάρσιος) σε επιμήκη ουρηθροτομία.
Εικ. 12. Δερματικός κρημνός (επιμήκης) σε επιμήκη ουρηθροτομία.
Εικ. 13. Δερματικοί πεϊκοί κρημνοί.

Bιβλιογραφία
Andrich DE, Mundy AR. What’s new in urethroplasty? Curr. Opin. Urol. 2011; 21: 455-460.
Fichtner J, Filipas D, Fisch M, et al. Long-term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair. Urology 2004; 64: 648-650.
Heyns CF, Steenkamp JW, de Kock ML, et al. Treatment of male urethral strictures: Is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998; 160: 356-358.
Mangera A, Patterson JM, Chapple CR. A systematic review of graft augmentation urethroplasty techniques for the treatment of anterior urethral strictures. Eur. Urol. 2011; 59: 797-814.
Jordan GH, Schlossberg SM. Surgery of the penis and urethra. Campbell-Walsh Urology 2007; Vol.1; 1.054-1.075.
Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long-term followup. J Urol 1996; 156: 73-75.
Rourke KF, McCannon KA, Sumfest JM, et al. Open reconstruction of pediatric and adolescent urethral strictures: Long-term follow-up. J. Urol. 2003; 169: 1.818-1.821.
Singh O, Gupta SS, Arvind NK. Anterior urethral strictures: a brief review of the current surgical treatment. Urol. Int. 2011; 86: 1-10.

Δεκέμβριος 2012