Χειρουργική νεοπλασμάτων του νεφρικού παρεγχύματος: ριζική νεφρεκτομή, μερική νεφρεκτομή

Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα είναι η συχνότερη μορφή καρκίνου των νεφρών στους ενήλικες, αποτελεί περίπου το 85% όλων των καρκίνων που μπορούν να εμφανιστούν στο νεφρό ενός ενήλικα.

Γράφουν οι
Πάνος Σακελλαρίου 
Χειρουργός Ουρολόγος
Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ
Γιώργος Σακελλαρίου 
Χειρουργός Ουρολόγος
Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Από το σύνολο των καρκίνων που εκδηλώνονται στους ενήλικες το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί το 2%. Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα είναι συχνότερο στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Σε κάθε 2 άνδρες που προσβάλλονται από τον καρκίνο αυτό, αντιστοιχεί μία γυναίκα.

Η συχνότερη ηλικία εκδήλωσης της νόσου είναι μεταξύ 50 και 70 ετών. Το 25%-33% των ασθενών έχουν μεταστάσεις όταν γίνεται η αρχική διάγνωση. Στο περίπου 2% των περιπτώσεων χωρίς κληρονομικό ιστορικό, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί και στους δύο νεφρούς ταυτόχρονα.

Οι κυριότεροι παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα είναι:
1. Αύξηση της ηλικίας. 2. Φύλο. 3. Έκθεση στον αμίαντο και στο κάδμιο. 4. Παχυσαρκία. 5. Χρόνια αιμοκάθαρση. 6. Κληρονομικά γενετικά σύνδρομα, von Hippel-Lindau, οζώδης σκλήρυνση.

Χειρουργική θεραπεία του νεφρικού καρκίνου

Η χειρουργική θεραπεία είναι η πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση του εντοπισμένου νεφρικού καρκίνου. Περιλαμβάνει τη ριζική νεφρεκτομή, η οποία συνίσταται σε αφαίρεση της περιτονίας του Gerota, του νεφρού, του σύστοιχου επινεφριδίου και των περιοχικών λεμφαδένων. Το είδος της χειρουργικής προσπέλασης του νεφρού εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού. Η διαπεριτοναϊκη προσπέλαση επιτρέπει την ταχεία απολίνωση του μίσχου, πριν γίνουν οποιοιδήποτε χειρισμοί στον όγκο. Επίσης δίνει τη δυνατότητα αφαίρεσης του καρκινικού θρόμβου από τη νεφρική φλέβα και την κάτω κοίλη φλέβα, εφόσον υπάρχει. Συγχρόνως διευκολύνεται η λεμφαδενεκτομή.

Η κλασική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού είναι η ριζική νεφρεκτομή. Στον καρκίνο του νεφρού εφαρμόζεται συνήθως η διαπεριτοναϊκη και η θωρακοκοιλιακή προσπέλαση για την άμεση απολίνωση του μίσχου.

Διαπεριτοναϊκή προσπέλαση

Πραγματοποιείται μέση τομή ή εναλλακτικά υποπλεύρια λοξή τομή. Σε όγκους του δεξιού νεφρού, ιδίως ευμεγέθων, παρασκευάζεται το ανιόν κόλο και απωθείται προς το κέντρο, ως και το δωδεκαδάκτυλο απωθείται κεντρικά. Έτσι αποκαλύπτεται ο δεξιός νεφρός μετά της ογκοτικής εξεργασίας, η κάτω κοίλη και η νεφρική φλέβα. Η δεξιά νεφρική αρτηρία δεν διακρίνεται ευκρινώς επειδή βρίσκεται πίσω από τη δεξιά νεφρική φλέβα και την κάτω κοίλη. Η αναγνώριση της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να γίνει με παρασκευή της κάτω κοίλης και της δεξιάς νεφρικής φλέβας, με τοποθέτηση ομφαλικής ταινίας ή ειδικού αγκίστρου και μετακίνηση της νεφρικής φλέβας ώστε να εμφανιστεί η όπισθεν αυτής πορευόμενη νεφρική αρτηρία. Ακολουθεί απολίνωση της νεφρικής αρτηρίας και στη συνέχεια της νεφρικής φλέβας. Τώρα είναι εύκολη η παρασκευή του νεφρού και της ογκοτικής εξεργασίας μετά του περιβάλλοντος νεφρικού λίπους και της περιτονίας του Gerota, αφού πρώτα έχει απολινωθεί σε όσο το δυνατόν χαμηλότερο ύψος ο σύστοιχος ουρητήρας και τα σπερματικά ή ωοθηκικά αγγεία.

Εν συνεχεία ελέγχονται και αφαιρούνται οι σύστοιχοι επιχώριοι λεμφαδένες. Εδώ πρέπει να ληφθεί ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην υπάρξει τραυματισμός του ήπατος και του υπεζοκώτα κυρίως σε ευμεγέθεις όγκους του άνω πόλου του δεξιού νεφρού. Κατά την προσπέλαση του αριστερού νεφρού το κατιόν κόλο απωθείται κεντρικά και στη συνέχεια ακολουθούνται τα ίδια βήματα όπως και δεξιά. Εδώ χρειάζεται προσοχή κατά την παρασκευή να μην υπάρξουν κακώσεις στην ουρά του παγκρέατος και του σπληνός.

Λαγονοοσφυϊκή προσπέλαση

Ο ασθενής τοποθετείται στο αριστερό ή στο δεξιό πλάγιο αναλόγως σε ποιο νεφρό εντοπίζεται ο καρκίνος. Η τομή γίνεται μεταξύ ενδεκάτης και δωδεκάτης πλευράς. Μετά τη διατομή του δέρματος και του υποδόριου λίπους αποκαλύπτεται ο έξω λοξός μυς. Αν χρειαστεί, γίνεται αφαίρεση της δωδεκάτης πλευράς. Μετά τη διάνοιξη του έξω λοξού μυός αποκαλύπτεται ο έσω λοξός μυς ο οποίος έχει στενή έκφυση. Στη συνέχεια διανοίγεται ο έσω λοξός μυς και φαίνεται ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς και η οσφυονωτιαία περιτονία.

Ακολούθως διανοίγεται η περιτονία του Gerota και αποκαλύπτεται το περινεφρικό λίπος. Ανευρίσκεται και παρασκευάζεται ο ουρητήρας με ανύψωση του κάτω πόλου και μετακίνησή του προς τα έξω. Ακολουθεί η παρασκευή του νεφρού και του νεφρικού μίσχου. Η απολίνωση της νεφρικής αρτηρίας και της νεφρικής φλέβας μπορεί να γίνει χωριστά ή ταυτόχρονα.

Θωρακοκοιλιακή προσπέλαση

Ο ασθενής τοποθετείται με την αριστερή πλευρά ανυψωμένη με τη βοήθεια μαξιλαριού. Η θωρακική τομή αποκαλύπτει το 10ο μεσοπλεύριο διάστημα. Τέμνεται ο πλατύς ραχιαίος μυς και αποκαλύπτεται ο έξω και ο έσω μεσοπλεύριος μυς.
Το θωρακικό τμήμα της τομής επεκτείνεται κατά μήκος του πλευρικού τόξου και διαμέσου του 10ου μεσοπλεύριου διαστήματος εισέρχεται στον υπεζωκότα. Μετά τη διάνοιξη του υπεζωκότα αναγνωρίζονται το χείλος του ήπατος, το οπισθοπεριτοναϊκό λίπος, καθώς και η δεξιά κολική καμπή.

Αναγνωρίζεται η κάτω κοιλή, η νεφρική αρτηρία και φλέβα καθώς και μέρος του ήπατος, του στομάχου του δωδεκαδακτύλου και του κόλου. Κινητοποιείται το δωδεκαδάκτυλο και μετατοπίζεται κεντρικά. Ακολουθούν παρασκευή της νεφρικής αρτηρίας και φλέβας και απολίνωσή τους.

Μερική νεφρεκτομή

Η μερική νεφρεκτομή εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία και πολύ καλά αποτελέσματα σε περιπτώσεις όγκων μέχρι 4 cm και σε μερικές περιπτώσεις έως και 7 cm. Μάλιστα θεωρείται το gold standard για νεφρικούς όγκους αυτού του μεγέθους. Τα χειρουργικά βήματα είναι παρόμοια με εκείνα της ριζικής νεφρεκτομής μέχρι την παρασκευή του νεφρού.
Για να αποφευχθεί η αιμορραγία κατά την αφαίρεση του όγκου, διακόπτεται η αιμάτωση του νεφρού για περίπου 20 λεπτά με τη χρήση ειδικών αγγειολαβίδων που τοποθετούνται στα αγγεία του.

Ακολουθεί η αφαίρεση-εκπυρήνιση, του όγκου του νεφρού με απόσταση ασφαλείας περίπου ενός εκατοστού από το υπόλοιπο υγιή νεφρικό παρέγχυμα.

Στη συνέχεια τοποθετούνται ραφές στους κάλυκες και στο παρέγχυμα του νεφρού και έτσι εξασφαλίζεται η στεγανοποίηση και η αιμόστασή του. Αφαιρούνται οι αιμοστατικές λαβίδες και ελέγχεται η αιμόσταση του νεφρού.

Η ριζική νεφρεκτομή όπως και η μερική νεφρεκτομή μπορούν να πραγματοποιηθούν εκτός από την κλασική ανοιχτή χειρουργική και με τη λαπαροσκοπική, αλλά και τη ρομποτική χειρουργική. Έχουν πολύ καλά μετεγχειρητικά αποτελέσματα και άμεση κινητοποίηση του ατόμου μειώνοντας το μετεγχειρητικό άλγος του ασθενούς.

Bιβλιογραφία
American Foundation for Urologic Disease.
National Kidney Cancer Association.
Cancer Research UK.
National Cancer Institute.

Δεκέμβριος 2012