Χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού αποτέλεσε για πολλά χρόνια πεδίο έντονων αντιθέσεων και συζητήσεων.

Γράφει η
Ειρήνη Καρυδά
Χειρουργός Μαστού

Η μοντέρνα εποχή της χειρουργικής του καρκίνου του μαστού ξεκίνησε με την καθιέρωση των ριζικών μαστεκτομών από τον William Halsted το 18941. Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών φαίνεται στον πίνακα 1.

Ο πίνακας δείχνει μεταστροφή της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού με την πάροδο των ετών από τη ριζικές και υπερριζικές επεμβάσεις στις συντηρητικές επεμβάσεις. Οι λόγοι μεταστροφής της θεραπείας στις συντηρητικότερες επεμβάσεις ήταν α) η αδυναμία των ριζικών επεμβάσεων να θεραπεύσουν τη νόσο β) η ενίσχυση της άποψης για συστηματικότητα της νόσου γ) η προσπάθεια ελάττωσης της σωματικής και ψυχολογικής νοσηρότητας και δ) τα ικανοποιητικά αποτελέσματα από τις συντηρητικότερες επεμβάσεις2,3,4.

Οι θεραπευτικές επιλογές σήμερα είναι :

– η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή

– η μαστεκτομή με ταυτόχρονη ανάπλαση του μαστού

– η ογκεκτομή με κένωση μασχάλης ή βιοψία φρουρού λεμφαδένα

Καθεμιά από τις επιλογές αυτές έχει τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις της, τις οποίες ο χειρουργός οφείλει να εξηγήσει αναλυτικά στην ασθενή (ο καρκίνος του μαστού αφορά γυναίκες σε ποσοστό 99%) πριν από την επέμβαση. Στους ασθενείς που θα αποφασίσουν να υποβληθούν σε συντηρητικη επέμβαση θα πρέπει να γίνει γνωστό ότι θα υποβληθούν σε τοπική μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία.

Απόλυτες ενδείξεις για διενέργεια μαστεκτομής- και αποφυγή συντηρητικής επέμβασης- αποτελούν:

– η παρουσία δύο ή περισσότερων πρωτοπαθών όγκων σε διαφορετικά τεταρτημόρια του μαστού

– οι διάχυτες ύποπτες μικροαποτιτανώσεις στη μαστογραφία

– ιστορικό προηγούμενης ακτινοθεραπείας του μαστού

Θετικά χειρουργικά όρια μετά από επαναλαμβανόμενες ευρύτερες, περισσότερες από δύο, εκτομές είναι σχετική αντένδειξη.

Η εγκυμοσύνη είναι απόλυτη αντένδειξη για τοπική ακτινοθεραπεία, και ως εκ τούτου για διενέργεια συντηρητικής επέμβασης στο μαστό. Σε άτομα με ενεργό νόσο του κολλαγόνου, κυρίως σκληροδερμία ή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, το θεραπευτικό επίπεδο της ακτινοθεραπείας πιθανόν να μην είναι ανεκτό και να παρουσιάσει επιπλοκές5. Σε μικρού μεγέθους μαστό, μεγάλος όγκος ο οποίος δεν ανταποκρίνεται στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία, ή όταν δεν υπάρχει δυνατότητα προεγχειρητικής χημειοθεραπείας, αποτελεί σχετική αντένδειξη διατήρησης του μαστού. Σχετική αντένδειξη διατήρησης του μαστού αποτελεί επίσης ο πολύ μεγάλος και κρεμάμενος μαστός, γιατί το αισθητικό αποτέλεσμα μετά τη συντηρητική επέμβαση μπορεί να μην είναι ικανοποιητικό.

Το National Cancer Institute Consensus Conference 19905 κατέληξε ότι «η συντηρητική χειρουργική επέμβαση είναι ενδεδειγμένη μέθοδος αρχικής θεραπείας για τις περισσότερες γυναίκες σταδίου Ι και ΙΙ καρκίνου μαστού και πρέπει να προτιμάται, γιατί δίνει επιβίωση ισοδύναμη της μαστεκτομής και της κένωσης λεμφαδένων, ενώ διατηρεί το μαστό».

H διατήρηση του μαστού στις χειρουργικές επεμβάσεις είναι η πιο διαδεδομένη θεραπεία, γιατί οι περισσότεροι καρκίνοι μαστού είναι μικροί και οι μεγαλύτεροι σε μέγεθος μπορεί να μειωθούν με προεγχειρητική χημειοθεραπεία 6. Στα περισσότερα κέντρα μαστού η συντηρητική θεραπεία αντιπροσωπεύει το 75-85% των επεμβάσεων που αφορούν στον καρκίνο του μαστού. Πρώιμη υποτροπή στο μαστό ή δεύτερος πρωτοπαθής όγκος στον ίδιο μαστό, όταν είναι μικρού μεγέθους, μπορεί επίσης να θεραπευτεί με δεύτερη συντηρητική επέμβαση.

Μια μέθοδος, η οποία συνεχώς αυξάνεται στη χρήση της, είναι η μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος, όπως επίσης η διατήρηση δέρματος θηλής και θηλαίας άλω.

Πολλοί χειρουργοί συμβουλεύουν τις ασθενείς τους να προτιμήσουν τη μαστεκτομή με άμεση αποκατάσταση του μαστού. Η αποκατάσταση του μαστού μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους, που αρχίζουν από την απλή τοποθέτηση διατατήρα ιστών και φθάνουν μέχρι τη χρησιμοποίηση κρημνών (θωρακικού, ραχιαίου, κοιλιακού).

Βιοψία φρουρού λεμφαδένα

Η δειγματοληψία μασχάλης με την τεχνική της βιοψίας φρουρού λεμφαδένα δίνει πληροφορίες για την κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων χωρίς να γίνει πλήρης χειρουργικός καθαρισμός, ο οποίος μπορεί να δημιουργήσει πολλά προβλήματα.

Τα αποτελέσματα 5ετούς επιβίωσης είναι ίδια σε ασθενείς με πλήρη κένωση μασχάλης και σε ασθενείς όπου η κένωση έγινε πλήρης, μετά τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα που αποδείχθηκε θετική7. Κλινικές μελέτες εξακολουθούν ωστόσο να ερευνούν τη μακροχρόνια επίδραση στην επιβίωση.

Κατά τη διάρκεια της εγχειρήσης, ο φρουρός λεμφαδένας αποστέλλεται για άμεση παθολογοανατομική εξέταση (ταχεία βιοψία). Αν ο λεμφαδένας βρεθεί θετικός, δηλ. παρουσιάζει μεταστάσεις, ο χειρουργός προβαίνει σε πλήρη χειρουργικό καθαρισμό της μασχάλης. Αν ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός, ο χειρουργός αφήνει τη μασχάλη ανέπαφη.

Προβλήματα δημιουργούνται όταν στο παθολογοανατομικό εργαστήριο δεν τηρείται το πρωτόκολλο βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα, το οποίο απαιτεί την εξέταση πολλών τομών (60-80), προκειμένου να αποκλεισθεί η πιθανότητα ύπαρξης μικρομεταστάσεων στο λεμφαδένα. Αν δεν τηρηθεί η διαδικασία υπάρχει πιθανότητα στο 18% των περιπτώσεων ο λεμφαδένας που δόθηκε αρνητικός στην ταχεία βιοψία, να αποδειχθεί θετικός στην κανονική ιστολογική εξέταση που θα γίνει τις επόμενες ημέρες. Αν η μεταστατική εστία που θα βρεθεί στην κανονική ιστολογική εξέταση είναι πολύ μικρή, πρόκειται δηλ. για μικρομετάσταση, στο 85% των περιπτώσεων δεν υπάρχει άλλος λεμφαδένας με μεταστάσεις στη μασχάλη. Ως εκ τούτου πολλοί χειρουργοί δεν θεωρούν ότι απαιτείται λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης σε δεύτερο χρόνο, αρκεί να παρακολουθείται η μασχάλη με υπερήχους ή PET scan.

Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι η διαδικασία του φρουρού λεμφαδένα ήρθε για να μείνει..

Σε έμπειρα χέρια προσφέρει τις ίδιες ευκαιρίες σταδιοποίησης της μασχάλης όπως και ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός. Το τελευταίο Consensus του St Gallen το Μάρτιο του 20058 θεωρεί τη βιοψία φρουρού λεμφαδένα ενδεδειγμένη διαδικασία για τη σταδιοποίηση λεμφαδένων σε ασθενείς με διηθητικό καρκίνο μαστού < 3 cm και χωρίς κλινικά διηθημένους σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Υπάρχει, όμως, ακόμα αβεβαιότητα για το ρόλο της βιοψίας φρουρού λεμφαδένα σε σχέση: α) με την άμεση ή προεγχειρητική χημειοθεραπεία, β) σε πολυεστιακό καρκίνο ή καρκίνο μεγαλύτερο από 5 εκ., γ) στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο και δ) ιδιαίτερα στο πορογενές μη διηθητικό καρκίνωμα.

Προβληματισμοί για την άμεση αποκατάσταση μετά τη μαστεκτομή

Η μεταστροφή από τη ριζική μαστεκτομή στην τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή και η πρόοδος στην πλαστική χειρουργική επιτρέπουν την εναλλακτική σκέψη της άμεσης αποκατάστασης του μαστού στις ασθενείς που υποβάλλονται σε μαστεκτομή. Εξακολουθούν όμως να υπάρχουν ανησυχίες για την άμεση αποκατάσταση, όπως είναι:

– αυξημένος κίνδυνος τοπικής υποτροπής

– καθυστέρηση στη διάγνωση τοπικής υποτροπής, και

– καθυστέρηση στην έναρξη συμπληρωματικής χημειοθεραπείας λόγω προβλημάτων επούλωσης του τραύματος.

Αν και δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τους ασθενείς με άμεση αποκατάσταση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν μόνο σε μαστεκτομή, τα διαθέσιμα στοιχεία δεν δείχνουν υψηλότερο κίνδυνο τοπικής υποτροπής στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε άμεση αποκατάσταση. Επίσης, τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν επιβεβαιώνουν τις ανησυχίες ότι η αποκατάσταση μπορεί να καθυστερήσει την ανίχνευση της τοπικής υποτροπής.

Σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο μαστού με κλινικά θετικούς λεμφαδένες, όπου η πιθανότητα μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας του θωρακικού τοιχώματος είναι μεγάλη, ίσως είναι καλύτερα, η αποκατάσταση να καθυστερεί. Γιατί η ακτινοθεραπεία έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο απόρριψης του ενθέματος, αυξάνει τον κίνδυνο δημιουργίας κάψας ή μπορεί να προκαλέσει νέκρωση των αυτόλογων ιστών.

Βιβλιογραφία

1. Ηalsted W. The results of operations for cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Hosp Bull 1894;4:497.
2. Fisher B, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Eng J Med. 2002;347:1233-1241.
3. Veronesi, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N.Engl J Med. 2002;47:1227-1232
4. Veronesi U, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 546-53.
5. Goldhirsch A, et al. Panel members: meeting highlights : international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005, 16: 1569-1583.
6. Morris MM, Powel SN. Irradiation in the setting of collagen vascular disease: acute and late complications, J Clin Oncol 1997;15:2728.
7. National Institutes of Health Consensus Development Panel Consensus Statement. Treatment of early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11:11.
8. Veronesi U, et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N. Engl J Med 1981; 305:6-11