Χειρουργική αντιμετώπιση της πρόπτωσης του ορθού

Ως πρόπτωση του ορθού ορίζεται η παθολογική προβολή του ορθού διαμέσου του πρωκτικού δακτυλίου με όλους τους χιτώνες του τοιχώματός του.

Γράφουν οι
Μαρία Σπύρου MD, PhD
Χειρουργός
Συνεργάτις Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Χένι Ταουφίκ MD
Χειρουργός
Διευθυντής Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Διάφοροι τύποι πρόπτωσης του ορθού αναφέρονται σε φάση ηρεμίας είτε σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Ολική πρόπτωση του ορθού
Είναι είσοδος κεντρικού τμήματος του ορθού, που ξεκινά 8-10 εκ. άνωθεν της οδοντωτής γραμμής και καταλήγει ενδοαυλικά στην είσοδο του πρωκτού. Αφορά σε όλους τους χιτώνες του ορθού (βλεννογόνο, υποβλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα και μεσοορθό).

Διακρίνεται σε:

• Ολική εξωτερική πρόπτωση όταν προβάλλει μόνιμα από τον πρωκτικό δακτύλιο και μπορεί να είναι:
• Κυκλοτερή ολική πρόπτωση, όταν προβάλλει κυκλοτερώς όλο το τοίχωμα του ορθού και ο ορθικός βλεννογόνος εμφανίζεται με κυκλικές πτυχές που σχηματίζουν συγκεντρικούς κύκλους (Εικόνα 1).
• Τμηματική ολική πρόπτωση, όταν προβάλλουν τμήματα του τοιχώματος, χωρίς η πρόπτωση να σχηματίζει πλήρη κυκλική προβολή και ο ορθικός βλεννογόνος εμφανίζεται με ακτινοειδείς πτυχές. 
• Ολική εσωτερική πρόπτωση (εγκολεασμός) όταν δεν προβάλλει από τον πρωκτικό δακτύλιο.

Μερική πρόπτωση του ορθού

Όταν αφορά μόνο στον βλεννογόνο του ορθού (Εικόνα 2).
Χειρουργικά ενδιαφέρουν οι τρείς κύριοι τύποι: η ολική εξωτερική πρόπτωση, η ολική εσωτερική πρόπτωση (που ονομάζεται εγκολεασμός) και αφορούν σε όλους τους χιτώνες του ορθού, καθώς και η μερική πρόπτωση που αφορά στο βλεννογόνο.

Ταξινόμηση της ολικής πρόπτωσης του ορθού:

1ος βαθμός: δεν υπάρχει χάλαση του σφιγκτηριακού μηχανισμού.
2ος βαθμός: μικρός εγκολεασμός.
3ος βαθμός: μέτριος εγκολεασμός.
4ος βαθμός: σοβαρός εγκολεασμός.
5ος βαθμός: πρόπτωση ορθού.

Ταξινόμηση πρόπτωσης του βλεννογόνου:
1ος βαθμός: η πρόπτωση του βλεννογόνου φθάνει κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης μέχρι τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο.
2ος βαθμός: η πρόπτωση του βλεννογόνου φθάνει στην οδοντωτή γραμμή.
3ος βαθμός: η πρόπτωση του βλεννογόνου φθάνει στην είσοδο του πρωκτού.

Προδιαθεσικοί παράγοντες
Η Ηλικία άνω των 40 ετών, γυναίκες πολύτοκες, κάκωση του κόλπου, προηγηθείσα πυελική επέμβαση, χρόνια δυσκοιλιότητα, χρόνια διάρροια, κυστική ίνωση, άνοια, εγκεφαλικό επεισόδιο, ψυχιατρικά νοσήματα.
Ανατομική βλάβη πυελικού εδάφους, όπως κήλη κατ? επολίσθηση του Δουγλάσειου θυλάκου, χαλαρό μυϊκό σύστημα πυελικού εδάφους, χαλαροί και άτονοι ιεροί και πλάγιοι σύνδεσμοι του ορθού.

Λειτουργική βλάβη πυελικού εδάφους, όπως παράδοξη σύσπαση ηβοορθικού μυός, απουσία χάλασης ηβοορθικού μυός, παθολογική κάθοδος περινέου.

Διάγνωση
Τίθεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις.

Ιστορικό
Στα αρχικά στάδια η πρόπτωση εμφανίζεται κατά την αφόδευση και ανατάσσεται αυτόματα, αργότερα η πρόπτωση γίνεται χρόνια και απαιτείται ανάταξη με το χέρι, επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς αναφέρουν βλεννώδεις εκκρίσεις στη περιοχή του πρωκτού, αιμορραγία, περιοδική ακράτεια κοπράνων. Στις γυναίκες μπορεί να συνυπάρχει πρόπτωση γυναικολογικών οργάνων.

Κλινική εξέταση
Επισκοπικά: Ύπαρξη βλεννωδών εκκρίσεων και χαλάρωση των σφιγκτήρων του πρωκτού, ενώ σε προχωρημένο στάδιο, είναι εμφανής η ολική πρόπτωση ορθού με τις ομόκεντρες δακτυλιοειδείς πτυχές του βλεννογόνου.
Δακτυλική εξέταση: Χαλάρωση και απουσία τόνου των σφιγκτήρων, ψηλαφητή μάζα ή συνοδός παθολογία του περινέου.

Παρακλινικές εξετάσεις

1. Ορθοσκόπηση – σιγμοειδοσκόπηση – κολονοσκόπηση: Οι εξετάσεις αυτές είναι απαραίτητες σε ασθενείς στους οποίους δεν αναπαράγεται εύκολα η πρόπτωση κατά την κλινική εξέταση. Αναδεικνύεται συμφόρηση και οίδημα του περιφερικού βλεννογόνου του ορθού, ενώ στο 10%-15% των περιπτώσεων διαπιστώνεται μονήρες έλκος στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού. Λαμβάνονται βιοψίες, ενώ η ολική κολονοσκόπηση αποκλείει άλλες χειρουργικές παθήσεις που ενδεχομένως συνυπάρχουν.

2. Ακτινολογική μελέτη: Η ακτινολογική μελέτη περιλαμβάνει την κλασική αφοδευσιογραφία, τη δυναμική MRI αφοδευσιογραφία και τη κυστεοκολποπρωκτογραφία. Σε ασθενείς με υποψία διαταραχών του πυελικού εδάφους, πάθηση που συνυπάρχει στο 80% των ασθενών με αποφρακτικού τύπου δυσκολία κατά την αφόδευση. Δεν είναι απαραίτητες σε κλινικά προφανή πρόπτωση του ορθού, αλλά στη διαφορική διάγνωση εντεροκήλης, κυστεοκήλης ή πρόπτωσης του κόλπου.

3. Μελέτη της φυσιολογίας του πυελικού εδάφους: Περιλαμβάνει την πρωκτική μανομετρία, το διορθικό υπερηχογράφημα το ηλεκτρομυογράφημα, την PNTML (pudendal nerve terminal motor latency), εξετάσεις απαραίτητες σε ασθενείς με πρόπτωση που συνοδεύεται από ακράτεια ή σε ασθενείς με συνυπάρχουσες γυναικολογικές κακώσεις.

• Η πρωκτική μανομετρία ελέγχει τη λειτουργία των σφιγκτήρων. Η χρόνια διάταση του έσω σφιγκτήρα λόγω της πρόπτωσης οδηγεί σε χάλαση και χαμηλή πίεση ηρεμίας.
• Το διορθικό υπερηχογράφημα επί παθολογικής μανομετρίας αναδεικνύει την ύπαρξη ανατομικής βλάβης των σφιγκτήρων από κάκωση ή άλλη αιτία. Πίεση σύσπασης των σφιγκτήρων μεγαλύτερη από 60 mmHg προεγχειρητικά θεωρείται ικανοποιητική και η περινεϊκή εκτομή του ορθού θα βελτιώσει μετεγχειρητικά την ακράτεια.
• Το ηλεκτρομυογράφημα και η PNTML έχουν διαγνωστική αξία σε ορισμένους ασθενείς. Ο ερεθισμός του αιδοιικού νεύρου προκαλεί σπασμό στον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού και η φυσιολογική περίοδος απόκρισης είναι 2,0+0,2 msec. Παράταση αυτού του χρόνου μπορεί να συνδέεται με επιμονή της ακράτειας μετεγχειρητικά.

Πολλοί συγγραφείς όμως δε θεωρούν αυτές τις εξετάσεις προγνωστικές για την επιτυχία της επέμβασης κοιλιακής ή περινεϊκής, όσον αφορά στη βελτίωση της ακράτειας.

4. Μελέτη κολικής διέλευσης: Η συνύπαρξη χρόνιας σοβαρής δυσκοιλιότητας σε ασθενείς με πρόπτωση ορθού καθιστά απαραίτητη την μελέτη της κολικής διέλευσης. Επί βραδείας διέλευσης, τίθεται η ένδειξη της σιγμοειδεκτομής με ορθοπηξία, στη θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού, με σκοπό να θεραπευθεί και η συνυπάρχουσα δυσκοιλιότητα.

Χειρουργική αντιμετώπιση
Δεδομένου ότι η συντηρητική αγωγή δεν παρουσιάζει ικανοποιητικά θεραπευτικά αποτελέσματα, διότι δεν αποτρέπει στη πορεία την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως η ακράτεια, η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Κατά καιρούς έχουν προταθεί πολλές επεμβάσεις. Καμία όμως δεν αποδείχθηκε ιδανική.

Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι:

• Έλεγχος της πρόπτωσης.
• Αποκατάσταση της ακράτειας.
• Πρόληψη μετεγχειρητικής δυσκοιλιότητας.
• Αφόδευση χωρίς προβλήματα.

Οι επεμβάσεις χωρίζονται ανάλογα με την προσπέλαση σε περινεϊκές, κοιλιακές και λαπαροσκοπικές. Ερωτήματα για την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας είναι:

• Η χειρουργική θεραπεία είναι καλύτερη από τη μη θεραπεία.
• Η κοιλιακή προσπέλαση είναι καλύτερη από την περινεϊκή προσπέλαση.
• Η τεχνική που περιλαμβάνει ορθοπηξία είναι καλύτερη από τις τεχνικές χωρίς ορθοπηξία.
• Η λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι καλύτερη από την ανοικτή χειρουργική προσπέλαση.
• Η τεχνική εκτομής τμήματος του εντέρου είναι πιο αποτελεσματική.

Περινεϊκή προσπέλαση
Γενικά οι περινεϊκές προσπελάσεις απαιτούν λιγότερες ημέρες νοσηλείας, συνοδεύονται από λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και λιγότερες επιπλοκές. Εμφανίζουν μικρότερη λειτουργική επιτυχία και υψηλότερη συχνότητα υποτροπών. Έχουν ένδειξη σε επιβαρυμένους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με τη χορήγηση γενικής αναισθησίας.

Τεχνική Thiersch
Είναι τεχνική για υπερήλικες και επιβαρυμένους ασθενείς, που δεν δύνανται να λάβουν γενική αναισθησία. Μετά την ανάταξη της πρόπτωσης με τοπική αναισθησία, τοποθετείται ένα ένθεμα υποδόρια και κυκλικά, στενεύοντας τον πρωκτό. Το υλικό αρχικά ήταν μεταλλικό, λόγω των επιπλοκών αντικαταστάθηκε από νάιλον, τεφλόν ή σιλικόνη.

Δε θεραπεύει την πρόπτωση, όμως κρατά κλειστό το δακτύλιο ώστε να εμποδίζεται εκ νέου η πρόπτωση. Η επιτυχία της μεθόδου κυμαίνεται στο 54%-100%. Μετεγχειρητική φλεγμονή του τραύματος απαιτεί αφαίρεση του υλικού. Άλλες επιπλοκές είναι η καταστροφή του υλικού, η κοπρόσταση, η σήψη, η εξέλκωση του δέρματος ή του πρωκτού. Υποτροπή 30-50%.

Τεχνική Delorme – εκτομή βλεννογόνου
Πρόκειται για εκτομή μόνο του βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου χιτώνα του προπίπτοντος ορθού, ενώ ο μυϊκός χιτώνας που απομένει, αναδιπλώνεται και επανασυρράπτεται. Η μέθοδος είναι ιδανική για τη μερική πρόπτωση. Βελτίωση της ακράτειας κοπράνων 40%-75%.

Βελτίωση της δυσκοιλιότητας 50%, εμφανίζονται όμως τεινεσμός και αίσθημα ταχείας έπειξης προς αφόδευση. Επιπλοκές: διαπύηση τραύματος, αιμορραγία, επίσχεση ούρων, διάσπαση της αναστόμωσης ή ρήξη, στένωση της αναστόμωσης, διάρροια, κοπρόσταση 6%-32%.
Θνητότης: 0%-2,5%. Υποτροπή: 7%-26%.

Τεχνική Altemeier – περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή
Εκτελείται ορθοσιγμοειδική αναστόμωση, με ταυτόχρονη πρόσθια πλαστική των ανελκτήρων, για διόρθωση της διάστασής τους. Με τον τρόπο αυτό αντιμετωπίζεται η ακράτεια στα 2/3 των ασθενών. Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι κάτω του 10%, με πιο συχνή την αιμορραγία στην περιοχή της αναστόμωσης, πυελικό απόστημα, διαφυγή και ρήξη αναστόμωσης. Η θνητότης είναι χαμηλή. Υποτροπή: 16%-30%.

Με ταυτόχρονη πλαστική των ανελκτήρων, η υποτροπή ελαττώνεται στο 7% στα τρία πρώτα χρόνια. Η υποτροπή μπορεί να αντιμετωπιστεί με την ίδια τεχνική, όμως ο Corman προτιμά την κοιλιακή προσπέλαση για τον κίνδυνο νέκρωσης του ορθού.

Τεχνική STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection)
Η τεχνική STARR περιλαμβάνει την εκτομή του προπίπτοντος ορθοπρωκτικού βλεννογόνου με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα. Διορθώνει την πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού. Με την εξέλιξη των κυκλικών αναστομωτήρων, η τεχνική επεκτάθηκε για τη θεραπεία της εξωτερικής πρόπτωσης και του εγκολεασμού. Συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, όπως ορθοκολπικό συρίγγιο, χρόνια πρωκταλγία, αιμάτωμα ορθικού τοιχώματος, ρήξη αναστόμωσης και πυελική σήψη.

Κοιλιακή προσπέλαση

Ορθοπηξία
Ορθοπηξία είναι η ανάταξη του ορθού με κοιλιακή τομή και η στήριξή του στην προϊερά περιτονία ή στο ιερό οστό. Διακρίνεται σε ορθοπηξία με μη απορροφήσιμα ράμματα και ορθοπηξία με τη χρήση προσθετικού υλικού (πλέγματος).

• Ορθοπηξία με ράμματα: Υποτροπή: 0%-27%. Αντιμετωπίζει ικανοποιητικά την ακράτεια, όμως στη δυσκοιλιότητα τα αποτελέσματα είναι αμφιλεγόμενα.
• Ορθοπηξία με τοποθέτηση πρόθεσης: Βασίζεται στην αρχή της ορθοπηξίας, όπου με τη χρήση του πλέγματος επιτυγχάνεται ίνωση. Διάφορα υλικά έχουν χρησιμοποιηθεί, όπως λινό, νάιλον, polypropylene, marlex, polyvinylalchol, polytape και, πρόσφατα, βιολογικά πλέγματα. Χωρίζεται σε πρόσθια ορθοπηξία με πρόθεση (Ripstein operation), σε οπίσθια ορθοπηξία με πρόθεση (Wells operation) και πλάγια ορθοπηξία με πρόθεση (Orr-Loygue operation).
• Πρόσθια ορθοπηξία με πρόθεση (Ripstein operarion): Πλέγμα με διαστάσεις 4-5 εκ. από marlex, teflon ή goretex τοποθετείται, περιβάλλοντας το πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και καθηλώνεται στο ιερό οστό στο ύψος 2-3 ιερού σπονδύλου. Θνητότης: 0%-2,8%. Υποτροπές: 0%-13%. Επιπλοκές: αιμορραγία, αιμάτωμα στα προϊερά πλέγματα, στένωση του ορθού. Η στένωση προλαμβάνεται με τη χρήση υλικού goretex, αφήνοντας ελεύθερο τμήμα του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού.
• Οπίσθια ορθοπηξία με πρόθεση (Wells operation): Περιλαμβάνει τοποθέτηση και συρραφή της πρόθεσης στο χώρο μεταξύ οπισθίου τοιχώματος του ορθού και του ιερού οστού. Η σοβαρή ίνωση που προκαλείται, αποκαθιστά την ορθοπρωκτική γωνία. Θνητότης από σοβαρή πυελική σήψη 1%-2%. Η χρήση απορροφήσιμων υλικών, ενώ δεν αυξάνει τη συχνότητα υποτροπών, περιορίζει σημαντικά την πυελική σήψη. Υποτροπή: 3%. Βελτίωση της ακράτειας κοπράνων 3%-40%. 
• Πλάγια ορθοπηξία με χρήση διπλής πρόθεσης (Orr-Loygue operation): Η καθήλωση του ορθού στο ιερό οστό επιτυγχάνεται διαμέσου τοποθέτησης διπλής πρόθεσης στο πρόσθιο-πλάγιο τοίχωμα του ορθού, προλαμβάνοντας έτσι τη μετεγχειρητική δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου και μειώνοντας τις υποτροπές. Οι πλάγιοι σύνδεσμοι του ορθού δεν επηρεάζονται και αυτό είναι το μεγαλύτερο πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής, που εκτελείται με λαπαροσκοπική προσπέλαση. Βελτίωση της ακράτειας κοπράνων 58% και της δυσκοιλιότητας 61%. Το 84% των ασθενών δηλώνει ικανοποίηση μετεγχειρητικά, με καλή ποιότητα ζωής.
• Εκτομή και ορθοπηξία (Frykman and Golberg Operation): Η τεχνική περιλαμβάνει εκτομή του ορθοσιγμοειδούς, σε περιπτώσεις συνύπαρξης δολιχοσιγμοειδούς, συνδυάζοντας έτσι τα πλεονεκτήματα της εκτομής και της ορθοπηξίας. Θνητότης: 0%-6,5%. Υποτροπή: 0%-5%. Βελτιώνει τη δυσκοιλιότητα.

Λαπαροσκοπική προσπέλαση

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση κερδίζει έδαφος στην προτίμηση των χειρουργών. Η τεχνική περιλαμβάνει ορθοπηξία ή ορθοσιγμοειδεκτομή ή συνδυασμό των δύο. Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσπέλασης είναι:

• Ταχεία ανάρρωση, λιγότερες ημέρες νοσηλείας, γρήγορη επιστροφή στην εργασία, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
• Ο χειρουργικός χρόνος είναι μεγαλύτερος κατά μία ώρα. Νοσηλεία συντομότερη κατά 3,5 ημέρες.
• Σε επιπλοκές και υποτροπές δεν υπάρχει διαφορά σε σχέση με την κοιλιακή ανοικτή προσπέλαση (Εικόνες 3, 4).

Λαπαροσκοπική κοιλιακή ορθοπηξία με βιολογική πρόθεση (Laparoscopic Ventral-Rectopexy LVR with BIOMESH)

Η λαπαροσκοπική κοιλιακή ορθοπηξία με βιολογική πρόθεση (LRV – BIOMESH) θεωρείται η επέμβαση εκλογής και για ασθενείς με εγκολεασμό, διότι βελτιώνει την ακράτεια κοπράνων και τη δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου.

Στα πλεονεκτήματα της χρήσης βιολογικής πρόθεσης συμπεριλαμβάνονται η αντοχή και η βιοσυμβατότητα του υλικού, η καλύτερη προσαρμογή και απορροφητικότητα από τους δέκτες ιστούς, η αύξηση της κυτταρικής και νεοαγγειακής ανάπτυξης συγκριτικά με τις συνθετικές προθέσεις. Η πρόσθια κινητοποίηση του ορθού μειώνει τη δυσκοιλιότητα. Υποτροπή 5%.

Bιβλιογραφία
1. Corman ML. Rectal Prolapse. In Colon & Rectal Surgery. Lippincott Williams & Wilkins 2005; 5th edition: 499-553.
2. Gordon HP, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for Colon, Rectum and Anus. 2007; 3rd edition: 415-450.
3. O?Brien D. Rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg, 2007 May; 20: 125-132.
4. Jin Shin E. Surgical treatment of Rectal Prolapse. J Korean Soc Coloproctology, 2011; 27: 5-12.
5. Madoff RD, Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum. 1999; 42: 441-450.
6. Glasgow SC, Birnbaum EH, Kodner IJ, et al. Preoperative anal manometry predicts continence after perineal proctectomy for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1.052-1.058.
7. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2000; 2: CD001758.
8. Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapse hemorrhoids PPH and stapled transanal rectal resection STARR procedures. Tech Coloproctol, 2008; 12: 7-19.
9. D?Hoore A, Penninckx F. Laparoscopic ventral recto(colpo)pexy for rectal prolapse surgical technique and outcome for 109 patients. Surg Endosc 2006; 20: 1.919-1.923.
10. Stevenson ARL. Erosion versus recurrence: Is there a compromise using biologics for ventral rectopexy? Tech Coloproctol 2015; 19: 199-200.

Αύγουστος 2015