Χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας

Παρά την ανάπτυξη πληθώρας εναλλακτικών μεθόδων αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας, η κλασική αιμορροϊδεκτομή ίσως παραμένει ο χρυσός κανόνας για την αντιμετώπιση αιμορροϊδοπάθειας βαθμού 3 και 4.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Σ. Μαυραντώνης
Χειρουργός
Διευθυντής Στ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η επέμβαση Whitehead ή ολική αιμορροϊδεκτομή περιγράφηκε το 1882 και περιλαμβάνει κυκλοτερή εκτομή του πρωκτικού βλεννογόνου και αναστόμωση στο πρωκτόδερμα. Λόγω της αυξημένης διεγχειρητικής απώλειας αίματος του βλεννογονικού εκτρόπιου που προκαλεί και της στένωσης που ακολουθεί (παραμόρφωση Whitehead), η επέμβαση εγκαταλείφθηκε, για να δώσει τη θέση της το 1937 στην ανοικτή αιμορροϊδεκτομή (Milligan – Morgan), που είναι δημοφιλής στην Ευρώπη, και την κλειστή (Ferguson), που περιγράφηκε το 1959 και προτιμάται από τους Αμερικανούς χειρουργούς. Κατά την κλειστή αιμορροϊδεκτομή οι αιμορροϊδικοί όζοι παρασκευάζονται και εκτέμνονται από τον έσω σφιγκτήρα, οι μίσχοι τους απολινώνονται και τα τραύματα συρράπτονται με λεπτό απορροφήσιμο ράμμα. Η βασική αρχή των επεμβάσεων αυτών είναι η διατήρηση άθικτου ιστού μεταξύ των αφαιρεθέντων αιμορροϊδικών όζων ώστε να αποφευχθεί η στένωση.
Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της, η μέθοδος αυτή επιτρέπει ταχύτερη και λιγότερο επώδυνη επούλωση. Μια σχετικά πρόσφατη προοπτική μελέτη με 100 ασθενείς τυχαιοποιημένους μεταξύ κλειστής και ανοικτής αιμορροϊδεκτομής, επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα αυτά σε ό,τι αφορά την άμεση μετεγχειρητική επούλωση, χωρίς διαφορά στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Αποτελέσματα άλλων μελετών, όμως, δεν επιβεβαιώνουν την υπεροχή της κλειστής έναντι της ανοικτής, ενώ μια παλαιότερη δημοσίευση αναφέρει αυξημένο χρόνο επούλωσης της κλειστής λόγω διάσπασης των τραυμάτων.

Η ανοικτή αιμορροϊδεκτομή έχει δεχτεί πολυάριθμες τροποποιήσεις, οι πιο πρόσφατες από τις οποίες περιλαμβάνουν χρήση διαθερμίας και ψαλιδιών με ενεργειακές πηγές (ligasure, harmonic scalpel).
Αιμορροϊδεκτομή ενδείκνυται όταν:

1. Η συντηρητική (μη χειρουργική) αγωγή δεν επιτυγχάνει τον έλεγχο των συμπτωμάτων (αιμορραγία, βλεννογονική πρόπτωση, ευμεγέθεις συμπτωματικοί εξωτερικοί όζοι). Η εμμονή στη μη χειρουργική αντιμετώπιση παρατείνει την ενόχληση που προκαλούν τα συμπτώματα της αιμορροϊδοπάθειας, αυξάνει το κόστος αντιμετώπισης και, τελικά, απλώς απομακρύνει το αναπόφευκτο.

2. Οι αιμορροΐδες είναι προπίπτουσες γαγγραινώδεις. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει ανάπαυση, αντιφλεγμονώδη αναλγητικά και συχνά θερμά εδρόλουτρα, όμως ο απαιτούμενος χρόνος για την ύφεση των συμπτωμάτων είναι περίπου όσος και εκείνος που απαιτείται για την ανάρρωση μετά την επέμβαση, η οποία λύνει και το πρόβλημα μόνιμα. Η ανωτέρω διαταραχή δεν αποτελεί την ίδια οντότητα με την «οξεία αιμορροϊδική κρίση», που αποτελεί οξεία διόγκωση αιμορροϊδικού όζου. Αυτή η οντότητα αντιμετωπίζεται με αναλγητικά έως ότου το οίδημα υποχωρήσει και οι όζοι αναταχθούν. Δεν είναι απαραίτητο να ακολουθήσει αιμορροϊδεκτομή αν τα συμπτώματα, στη συνέχεια, δεν το επιβάλλουν.
Η πιο συχνή επιπλοκή της αιμορροϊδεκτομής είναι ο πόνος. Με σκοπό την ελάττωση του μετεγχειρητκού άλγους, έχει προταθεί η κλασική πλάγια έσω σφιγκτηροτομή ή η χημική σφιγκτηροτομή με Botox ή με αλοιφή νιτρωδών 0,2%-0,4%. Η κλασική σφιγκτηροτομή δεν έδειξε να προσφέρει όφελος και το Botox πιθανώς να ελάττωσε λίγο τον πόνο σύμφωνα με μια μικρή μελέτη. Οι αλοιφές νιτρωδών δρουν ως διαστολείς του έσω σφιγκτήρα και χρησιμοποιούνται αντί σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με χρόνια ραγάδα δακτυλίου. Σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη διπλά-τυφλή μελέτη 110 ασθενών με 3ου και 4ου βαθμού αιμορροϊδοπάθεια, διαπιστώθηκε ότι η ομάδα ασθενών που έλαβε τα νιτρώδη δεν παρουσίασε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, δεν χρησιμοποίησε λιγότερα παυσίπονα, δεν παρουσίασε περισσότερες επιπλοκές και δεν είχε συντομότερη νοσηλεία από την ομάδα που έλαβε placebo. Μια εβδομάδα μετά την αιμορροϊδεκτομή, όμως, το 74,5% των ασθενών που έλαβε νιτρώδη είχε ολοκληρώσει την επούλωση των τραυμάτων, ενώ από την ομάδα placebo μόνο το 42% (Ρ=0,002). Συμπερασματικά, τα νιτρώδη δε μειώνουν τον πόνο, αλλά φαίνεται να επισπεύδουν την επούλωση.

Η συμβολή της τοπικής φλεγμονής στο πόνο δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρη. Η χορήγηση μετρονιδαζόλης από το στόμα ή από το ορθό σε μορφή υπόθετου την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα μειώνει το μετεγχειρητικό άλγος στις ανοικτές αιμορροϊδεκτομές (Milligan Morgan), όχι όμως και στις κλειστές (Ferguson). Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι πιο δραστικά στον έλεγχο του πόνου απ? ό,τι τα οπιοειδή αναλγητικά. Σύμφωνα με μια παλαιότερη δημοσίευση, χορήγηση ήπιων καθαρτικών τέσσερις μέρες πριν από την επέμβαση πιθανώς ελαττώνει το μετεγχειρητικό πόνο.
Το 20% των ασθενών παρουσιάζουν επίσχεση ούρων μετεγχειρητικά, η οποία μπορεί να προληφθεί μερικώς με επαρκή αναλγησία και φειδωλή ενδοφλέβια χορήγηση υγρών διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.
Η αιμορραγία αμέσως μεταγχειρητικά οφείλεται στην ανεπαρκή αιμόσταση κατά την επέμβαση. Καθυστερημένη αιμορραγία μετά από 7 ως 14 ημέρες μετά την επέμβαση, παρουσιάζεται στο 2,4% των ασθενών. Πρωκτική στένωση εμφανίζεται στο 3,8% των ασθενών. Αποκρίνεται σε διαστολές, πλάγια έσω σφιγκτηροτομή ή κινητοποίηση κρημνών. Παροδική ακράτεια αερίων ή κοπράνων παρουσιάζεται στο 33% των αιμορροϊδεκτομών, η οποία συνήθως παρέρχεται αυτόματα.
Παρά το σηπτικό περιβάλλον της περιοχής, παροδική μετεγχειρητική φλεγμονή αναπτύσσεται μόνο στο 5% των ασθενών, ενώ βαρεία λοίμωξη εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς που είναι ανοσοκατεσταλμένοι. Αυτή η επέμβαση έχει αντέξει στο χρόνο και το ποσοστό της υποτροπής, όταν διενεργείται «lege artis», δεν ξεπερνά το 4%.

Αιμορροϊδική αποαρτηριοποίηση με καθοδήγηση από υπερήχους
Η απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών υπό καθοδήγηση Doppler προτάθηκε το 1995 και προοδευτικά γίνεται ευρύτερα αποδεκτή. Βασίζεται στη θεωρία ότι η αιμορροϊδοπάθεια είναι αποτέλεσμα ροής αρτηριακού αίματος στα φλεβικά δίκτυα των αιμορροΐδων, μέσω αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών. Η παρουσία του αρτηριακού αίματος στο φλεβικό δίκτυο προκαλεί διόγκωση των όζων και αποβολή αίματος, το οποίο, αφού είναι αρτηριακό, είναι ζωηρά ερυθρό. Χρησιμοποιείται ειδικό πρωκτοσκόπιο με ενσωματωμένο ηχοβολέα Doppler, το οποίο εισάγεται στο πρωκτικό σωλήνα και υποδεικνύει τη θέση τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας. Ακολουθεί απολίνωσή τους 3 cm κεντρικά της οδοντωτής γραμμής, όπου δεν υπάρχει αισθητικότητα. Κατά την απολίνωση των αρτηριακών κλάδων, η εισροή αρτηριακού αίματος στους αιμορροϊδικούς όζους μειώνεται, ενώ η φλεβική αποχέτευση παραμένει σταθερή. Έτσι το κλάσμα εισροής/εξόδου αίματος μειώνεται, οι αιμορροϊδικοί όζοι αποσυμφορούνται και συρρικνώνονται, και η αιμορραγία ελαττώνεται. Η συρρίκνωση των αιμορροϊδικών όζων επιτρέπει την αναγέννηση του συνδετικού ιστού και μικρή συρρίκνωση της πρόπτωσης. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται σε έξι συνήθως σημεία, μέχρι να μην αναγνωρίζονται σήματα ροής με το Doppler. Συνήθως η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία, αν και μερικοί ασθενείς την ανέχονται υπό τοπική αναισθησία και καταστολή.
Δεδομένου ότι οι αιμορροϊδικοί όζοι αποαρτηριοποιούνται χωρίς να εκτέμνονται, το μετεγχειρητικό άλγος είναι σημαντικά μικρότερο και η μετεγχειρητική νοσηλεία δεν είναι απαραίτητη. Η μέθοδος μπορεί να επαναληφθεί σε περίπτωση αποτυχίας.

Τα αρχικά αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά για αιμορροϊδοπάθεια 2ου και 3ου βαθμού και ως τώρα δεν έχουν αναφερθεί αξιόλογες επιπλοκές. Σε μια πρόσφατη μελέτη με 308 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν για αιμορροϊδοπάθεια βαθμού 2, 3 και 4, αναφέρεται αιμορραγία (5%), θρόμβωση (3%), άλγος κατά την αφόδευση (1,6%), ραγάς δακτυλίου (1,3%) επίσχεση ούρων (1,3%), ουρολοίμωξη (0,6%), επίσχεση κοπράνων (0,3%), συρίγγιο (0,3%) και πρωκτίτις (0,3%). Ως σημαντικότερη επιπλοκή αναφέρεται η υποτροπή (15,6%), που, σύμφωνα με τους συγγραφείς, αφορούσε κυρίως σε ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού. Το 60% των ασθενών αναφέρεται ότι παρέμενε ασυμπτωματικό μετά 18 μήνες παρακολούθησης. Σε άλλες μελέτες αναφέρεται επιπρόσθετα άλγος παρατεινόμενο πέραν των 2 ημερών (8%). Σε μια προοπτική μελέτη με 60 ασθενείς, που σύγκρινε την αποαρτηριοποίηση με την κλασική αιμορροϊδεκτομή, αναφέρεται απουσία σημαντικών στατιστικά διαφορών στα άμεσα και απώτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερη της περίδεσης Barron και είναι σαφώς λιγότερο επεμβατική από την αιμορροϊδεκτομή. Δεν έχει διευκρινιστεί ακόμα αν υπερέχει των άλλων, συντηρητικότερων, μεθόδων και τα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμα αξιολογηθεί σε βάθος χρόνου.

Συμπέρασμα
Με την πληθώρα των διαθέσιμων πλέον τεχνικών, είναι σημαντική η επιλογή της αγωγής που θα είναι ανάλογη με τα συμπτώματα του κάθε ασθενούς. Η επιθυμία του ασθενούς πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη: μερικοί ασθενείς προτιμούν απλούστερες, ανώδυνες λύσεις ακόμα και αν προϋποθέτουν περισσότερες επεμβάσεις, ενώ άλλοι επιλέγουν μια μόνιμη λύση ακόμα και αν αυτό συνεπάγεται μετεγχειρητικό άλγος και απουσία από τις καθημερινές δραστηριότητες για μερικές μέρες ή εβδομάδες.
Οι κλασικές αιμορροϊδεκτομές πλεονεκτούν έναντι των άλλων στο ότι είναι εξαιρετικά αποτελεσματικές και σπάνια υποτροπιάζουν. Τα μειονεκτήματά τους είναι ότι υπάρχει μετεγχειρητικό πόνος και οι ασθενείς χρήζουν νοσηλείας. Η απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών υπό καθοδήγηση Doppler αποτελεί μια ενδιάμεση τεχνική μεταξύ αιμορροϊδεκτομής και των συντηρητικών μεθόδων.
Αν και υπάρχει εκτενής βιβλιογραφία σχετικά με την αιμορροϊδοπάθεια και την αντιμετώπισή της, οι υπάρχουσες μελέτες περιλαμβάνουν σχετικά μικρό αριθμό ασθενών με συχνά ασαφή αποτελέσματα. Για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας, ο χειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει όλες τις διαθέσιμες τεχνικές. Η μέθοδος που επιλέγεται θα πρέπει να επιλέγεται βάσει των συμπτωμάτων και όχι της πάγιας προτίμησης του χειρουργού. Αν οι πιο συντηρητικές μέθοδοι αποτύχουν, ο χειρουργός δε θα πρέπει να διστάσει να προτείνει την κλασική αιμορροϊδεκτομή.

Bιβλιογραφία
1. Arroyo A, Perez F, Miranda E, et al. Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: Is there any difference? Results of a prospective randomised study. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 370-373.
2. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M, Leong AF. Randomized controlled trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997; 84: 1729-1730.
3. Khubchandani IT. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: A prospective, randomised study. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1.452-1.457.
4. Davies J, Duffy D, Boyt N, et al. Botulinum toxin (botox) reduces pain after hemorrhoidectomy: Results of a double-blind, randomized study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1.097-1.102.
5. Hwang do Y, Yoon SG, Kim HS, et al. Effect of 0.2 percent glyceryl trinitrate ointment on wound healing after a hemorrhoidectomy: Results of a randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 950-954.
6. Balfour L, Stojkovic SG, Botterill ID, et al. A randomized, double-blind trial of the effect of metronidazole on pain after closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1186-1190.
7. O’Donovan S, Ferrara A, Larach S, et al. Intraoperative use of Toradol facilitates outpatient hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1994; 34: 793-799.
8. London NJ, Bramley PD, Windle R. Effect of four days of preoperative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: Results of a placebocontrolled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 363-364.
9. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, et al. Symptomatic hemorrhoids: Current incidence of complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35: 477-481.
10. Eu KW, Teoh TA, Seow-Choen F, et al. Anal stricture following haemorrhoidectomy: Early diagnosis and treatment. Aust NZ J Surg 1995; 65: 101-103.
11. Johannsson HO, Graf W, Pahlman L. Longterm results of haemorrhoidectomy. Eur J Surg 2002; 168: 485-489.
12. Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications of haemorrhoids. Br J Surg 2003; 90: 147-156.
13. Morinaga K, Hacuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: Ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler fl owmeter. Am J Gastro 1995; 90: 610-613.
14. Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy. Am J Surg 2001; 182: 515-519.
15. Arnold S, Antonietti E, Rollinger G, et al. Doppler ultrasound assisted hemorrhoid artery ligation. A new therapy in symptomatic hemorrhoids. Chirurg 2002; 73: 269-273.
16. Bursics A, Morvay K, Kupcsulik P, et al. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study. International Journal of Colorectal Disease, 2003.

Αύγουστος 2015