Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων στην κλινική έρευνα λεμφωμάτων

Το 8% των κακοήθων νεοπλασιών των ενηλίκων οφείλεται στα λεμφώματα, ενώ στους όγκους της παιδικής ηλικίας το ποσοστό αυτό είναι 10%. Η πρόγνωση των ασθενών με λέμφωμα είναι καλύτερη συγκριτικά με αυτούς με άλλα κακοήθη νοσήματα. Τα λεμφώματα διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τη νόσο του Hodgkin (HD) καθώς και τα non-Hodgkin λεμφώματα (NHL).

Γράφει ο
Βασίλειος Πρασόπουλος
Πυρηνικός Ιατρός ΥΓΕΙΑ

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, μετά την ακριβή σταδιοποίηση και ταξινόμηση της νόσου, είχε ως αποτέλεσμα τον καλύτερο χειρισμό των ασθενών με λέμφωμα και την αύξηση της επιβίωσής τους τις τελευταίες δεκαετίες. Για τη διάγνωση και κλινική παρακολούθηση των λεμφωμάτων έχουν χρησιμοποιηθεί απεικονιστικές τεχνικές, όπως η απλή ακτινογραφία, οι υπέρηχοι, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα οστών καθώς και το σπινθηρογράφημα με γάλλιο (67Ga).

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Εmission Tomography- PET) με τη χρήση φθοριωμένης γλυκόζης (18FDG) είναι η τεχνολογία αιχμής της μεταβολικής απεικόνισης. Η αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης από τα καρκινικά κύτταρα είναι η βάση για την αυξημένη πρόσληψη FDG στα λεμφώματα όπως και στους άλλους όγκους. Συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου παρατηρείται επίσης σε φυσιολογικούς ιστούς με αυξημένο μεταβολισμό γλυκόζης, όπως ο εγκέφαλος και το μυοκάρδιο, καθώς και στη μεταβολική οδό αποβολής του, που είναι οι νεφροί και το ουροποιητικό σύστημα.

Η τεχνολογική εξέλιξη των τελευταίων ετών οδήγησε στη κατασκευή του PET/CT, ενός ενιαίου μηχανήματος που συνδυάζει σε μια και μόνη εξέταση τα πλεονεκτήματα της λειτουργικής απεικόνισης της ΡΕΤ με τη λεπτομερή μορφολογική απεικόνιση της CΤ. Ο ρόλος της Τομογραφίας Εκπομπής Ποζιτρονίων (PET scan) είναι σημαντικός στην εκτίμηση των λεμφωμάτων, τόσο στη διάγνωση και σταδιοποίηση της νόσου όσο και στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και στην ανίχνευση υποτροπής.

Σταδιοποίηση
Η PET παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση λεμφαδενικών εντοπίσεων και υπερέχει των υπολοίπων απεικονιστικών μεθόδων στην ανίχνευση εξωλεμφαδενικών εντοπίσεων, αφού αναδεικνύει 10-15% περισσότερες θέσεις προσβολής από τη νόσο σε σχέση με την CT. Η ευαισθησία της μεθόδου PET είναι 90% και η ειδικότητα 93%. Η συνδυασμένη μέθοδος PET/CT αυξάνει κατά 9% την ακρίβεια συγκριτικά με την PET.

Η πρόσληψη της FDG σχετίζεται με τον ιστολογικό τύπο, γεγονός που επηρεάζει την ευαισθησία της μεθόδου. Μεγαλύτερη ευαισθησία παρατηρείται σε διαχύτου τύπου λεμφώματα από β-κύτταρα, σε HD και όταν η νόσος εντοπίζεται στο θώρακα , στο μυελό των οστών ή στο σπλήνα.

Η PET υπερέχει της CT και του σπινθηρογραφήματος οστών όταν υπάρχει διήθηση του μυελού των οστών. Υπερέχει επίσης του σπινθηρογραφήματος με 67Ga, όταν υπάρχει εντόπιση της νόσου στο σπλήνα. Σήμερα η PET είναι καθιερωμένη τεχνική στη σταδιοποίηση, τόσο της ΗD όσο και των NHL. Είναι ιδιαίτερη χρήσιμη σε στάδια Ι και ΙΙ. Αλλαγή σταδίου επηρεάζει σημαντικά το θεραπευτικό χειρισμό των ασθενών. Αναφέρεται αλλαγή σταδίου (κυρίως αύξηση) στο 10-40% των ασθενών, ποσοστό που επηρεάζει σημαντικά το θεραπευτικό χειρισμό των ασθενών με λέμφωμα.

Συμπληρωματική αξία έχει η FDG-PET σε σχέση με την οστεομυελική βιοψία για την ανάδειξη διήθησης του μυελού των οστών. Σε μελέτη του Moog και συνεργατών του αναφέρεται μεγαλύτερη ακρίβεια της PET (95%) συγκριτικά με την οστεομυελική βιοψία (89%). Εάν προηγηθεί η απεικόνιση με PET, τότε η οστεομυελική βιοψία μπορεί να είναι κατευθυνόμενη σε περιοχή που υπάρχει αυξημένη πρόσληψη FDG.

Πότε πρέπει να γίνεται η εξέταση με PET;

– Μετά βιοψία: σε 1 εβδομάδα.

– Μετά χειρουργική επέμβαση: σε 6 εβδομάδες.

– Μετά χημειοθεραπεία: σε 4-6 εβδομάδες.

– Μετά ακτινοθεραπεία: σε 4-6 μήνες.

Αν δεν τηρηθούν οι παραπάνω περιορισμοί υπάρχει κίνδυνος ψευδώς θετικών ή ψευδώς αρνητικών ευρημάτων.

Στην εκτίμηση της απεικόνισης PET, εκτός της οπτικής ανάλυσης έχουν χρησιμοποιηθεί ημιποσοτικοί δείκτες, όπως το SUV (standardized uptake value). Στα λεμφώματα η πρόσληψη της FDG είναι αυξημένη και παρουσιάζει meanSUV > 2,5 ανεξάρτητα του ιστολογικού τύπου.

Ανταπόκριση στη θεραπεία
Μετά από χημειοθεραπεία συχνά ανευρίσκονται υπολειμματικές μάζες, σε ποσοστό 65% στη HD και 30-60% στα επιθετικά NHL. Σημαντική αναλογία των μαζών αυτών συρρικνώνεται περαιτέρω κατά το επόμενο έτος. Για να αξιολογηθεί αν αυτές οι μάζες περιέχουν βιώσιμο ιστό (ενεργό νόσο) είναι ιδιαίτερα χρήσιμο το σπινθηρογράφημα με 67Ga και κυρίως η 18FDG-PET, γιατί παρουσιάζει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με το σπινθηρογραφήμα με 67Ga. Αλλά και στη γενικότερη εκτίμηση της θεραπείας, κυρίως σε επιθετικά NHL και σε μεγαλύτερα στάδια της νόσου, ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η 18FDG-PET.

Επιπρόσθετα, η PET μπορεί να δώσει πρώιμες προγνωστικές πληροφορίες. Αρνητικοποίηση PET συνεπάγεται μεγαλύτερο διάστημα ελεύθερο νόσου. Ειδικότερα στο NHL, αν μετά τη θεραπεία η 18FDG-PET είναι θετική, σημαίνει ότι υπάρχει υπολειπόμενη νόσος (PPV 92-100%), ενώ όταν η 18FDG-PET είναι αρνητική, σημαίνει ότι δεν υπάρχει βιώσιμος νεοπλασματικός ιστός και ως εκ τούτου δεν χρειάζεται επιπρόσθετη θεραπεία (NPV 83-88%).

Σε HD σταδίου Ι και ΙΙ, όταν η 18FDG-PET απεικόνιση είναι (-), δεν είναι απαραίτητη η παρακολούθηση, σε στάδια III και IV όμως με απεικόνιση 18FDG-PET (-) είναι απαραίτητη η παρακολούθηση των ασθενών.

Εκτιμάται ότι είναι απαραίτητη η μελέτη 18FDG-PET πριν από την έναρξη της θεραπείας, εξέταση αναφοράς.

Ανίχνευση υποτροπής
Λίγες μελέτες υπάρχουν για την ανίχνευση της υποκλινικής υποτροπής. Υποστηρίζουν ότι η 18FDG-PET είναι ασφαλής μέθοδος και μπορεί να ανιχνεύσει επιπλέον εστίες που δεν απεικονίζονται στην CT. Συγκριτικά με τις συμβατικές απεικονιστικές τεχνικές υπερέχει σε ακρίβεια (56-83%).

Μελλοντικές κατευθύνσεις
Η πιο ακριβής σταδιοποίηση που επιτυγχάνεται με το συνδυασμό PET/CT:

– Θα καταστήσει την τεχνική αυτή απαραίτητη, καθιστώντας περιττές τις υπόλοιπες εξετάσεις, που γίνονται μέχρι σήμερα.

– Θα βοηθήσει στην έγκαιρη τροποποίηση της θεραπείας.

– Θα συμβάλει στην εκτίμηση της αναγκαιότητας της ακτινοθεραπείας, καθώς και στο σχεδιασμό των πεδίων και των σημείων ακτινοβόλησης.

Η χρήση νέων ραδιοφαρμάκων π.χ. η F18flurothymmidine (FTL) φαίνεται να έχει περισσότερα πλεονεκτήματα από την FDG στο NHL.

Βιβλιογραφία

1. Smith SD et al: Non-Hodgkin’s lymphoma in children. Semin. Oncol 1990, 17:113-119.
2. Schoder H et al: Effect of whole-body 18FDG-PET imaging on clinical staging and management of patients with malignant lymphoma. J Nucl Med 2001, 42:1139-1143.
3. Gambhir SS, et al..A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001;42 9Suppl 5): 1S-93S
4. Moog Fet al. Extranodal malignant lymphoma: detection with FDGPET versus CT. Radiology 1998,206:475-481..
5. Kostakoglou L, et al: Comparison of fluorine -18 fluorodeoxyglucose positron emission Tomography and Ga67 scintigraphy in evaluation of lymphoma. Cancer 2002, 94:879-888.
6. Allen-Auerbach M et al: Comparison between FDG positron emission Tomography and positron emission Tomography/ computed Tomography hardware fusion for staging of patients with lympoma. Mol Imaging Biol 2004,6:411-416.