Θετικός φρουρός λεμφαδένας και ριζικός μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός

Για πολλές δεκαετίες η σταδιοποίηση των λεμφαδένων της μασχάλης αποτελούσε τον βασικότερο προγνωστικό παράγοντα και καθόριζε τη μετεγχειρητική συστηματική θεραπεία.

Γράφουν οι
Ειρήνη Θ. Καρυδά
Χειρουργός, Διευθύντρια Κέντρου Μαστού ΥΓΕΙΑ,
Λεωνίδας Ν. Λεκάκος
Χειρουργός, Συνεργάτης Κέντρου Μαστού ΥΓΕΙΑ

Σήμερα, στην εποχή της γονιδιακής υπογραφής και της μοριακής στοχευμένης θεραπείας, η χειρουργική θεραπεία της μασχάλης περιορίζεται. Η επιλογή κατάλληλης συστηματικής θεραπείας βασίζεται στην ηλικία, την έκφραση προγνωστικών δεικτών (βαθμός κακοήθειας, ki-67, HER-2, ορμονικοί υποδοχείς), την πολυεστιακότητα της βλάβης, τα γονιδιακά προβλεπτικά τεστ (π.χ. Oncotype Dx για ορμονοεξαρτώμενους όγκους), το μέγεθος του καρκινικού φορτίου του φρουρού λεμφαδένα (Sentinel Lymph Node) και όχι στον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων. Η πρόγνωση και η επιβίωση του καρκίνου του μαστού εξαρτάται από τη βιολογία του όγκου, το καρκινικό φορτίο, την ανταπόκρισή στη συστηματική θεραπεία και όχι από τη ριζικότητα των επεμβάσεων, καθόσον μάλιστα οι μετεγχειρητικοί θεραπευτικοί χειρισμοί (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία) έχουν συμβάλει στη μεταβολή των τοπικοπεριοχικών αποτελεσμάτων.

Η χειρουργική της μασχάλης σήμερα
Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (sentinel lymph node biopsy-SLNB) είναι η μέθοδος εκλογής σταδιοποίησης της μασχάλης και έχει αντικαταστήσει με ασφάλεια τον ριζικό μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό (ALNC) σε ασθενείς με κλινικά και υπερηχογραφικά αρνητική (μη διηθημένη) μασχάλη. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η υψηλότερη νοσηρότητα του ALNC σε σχέση με SLNB, όπως πόνος, αιμωδίες, μειωμένη κινητικότητα ώμου, παραισθησία, μακρύς χρόνος ανάνηψης και κυρίως το λεμφοίδημα, που είναι δύσκολα αναστρέψιμο και επηρεάζει την ποιότητα ζωής. Είναι πιθανόν ότι η μικροσκοπική νόσος στη μασχάλη δεν επιφέρει κλινικές επιπτώσεις στους ασθενείς και δεν χρειάζεται να εξαιρείται.

Τα τελευταία χρόνια το ισχύον δόγμα του ριζικού μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού (axillary lymph node clearance/ALNC) σε περίπτωση διηθημένου (θετικού) φρουρού λεμφαδένα (sentinel lymph node/SLN) τίθεται εν αμφιβόλω. Τα αποτελέσματα των μελετών ACOSOG/ΖΟΟ11 (γράφημα 1), που αποτέλεσε σταθμό στην σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού, αλλά και AMAROS (γράφημα 2) επηρέασαν την πρακτική μας στη χειρουργική σταδιοποίηση της μασχάλης. Υπολογίζεται ότι το 15%-20% ασθενών με κλινικά αρνητική μασχάλη -χωρίς ύποπτα ψηλαφητικά και υπερηχογραφικά ευρήματα-παρουσιάζουν θετικό SLN. Τρεις είναι οι σημερινές επιλογές: η μέχρι πρότινος σύσταση για ALNC, η ακτινοθεραπεία της μασχάλης (ΑΚΘ) ή και καμία περαιτέρω θεραπεία.

Θεραπευτικός χειρισμός μασχαλιαίων λεμφαδένων σε ασθενείς με κλινικά αρνητική (cN-) μασχάλη και (+) SLN-1/2 λεμφαδένες με μίκρο (0,2-2mm)/μακρομετάσταση (?2 mm) με βάση σύγχρονα δεδομένα. Γενικά:

• Εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση.
• Λαμβάνεται πάντα υπόψη τη βιολογία του όγκου και τον κίνδυνο υποτροπής.
• Προεγχειρητική εκτίμηση μασχαλιαίων λεμφαδένων με U/S +/- FNA δεν είναι υποχρεωτική, εκτός από τις ασθενείς με νεοεπικουρική θεραπεία και πάντα σε αυτές με cN(+) μασχάλη.
• ALNC δεν είναι αναγκαίος αν SLN(+) με μόνο μικρομετάσταση, ακόμα και σε ασθενείς με μαστεκτομή και καλή βιολογία όγκου.
• Μασχαλιαία ΑΚΘ μπορεί να αντικαταστήσει ALNC μόνο σε ασθενείς με cN(-), εφόσον ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων δεν είναι απαραίτητος για τον καθορισμό επικουρικής θεραπείας (εξαίρεση ίσως όγκοι τύπου luminal Β).

Ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση διατήρησης μαστού (breast conserving surgery/BCS) και εμπίπτουν στα κριτήρια της μελέτης Z0011:

• Διεγχειρητική εκτίμηση SLNs (ταχεία βιοψία) δεν είναι απαραίτητη
• Αν 1, 2 SLNs (+): ALNC μπορεί να αποφευχθεί, αλλά κάποια μορφή θεραπείας στη μασχάλη (υψηλά εφαπτόμενα πεδία ΑΚΘ) κρίνεται αναγκαία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υπολειπόμενο καρκινικό φορτίο στους μασχαλιαίους λεμφαδένες παρά τη χορήγηση συστηματικής θεραπείας.

Ασθενείς που υποβάλλονται σε μαστεκτομή και ασθενείς που υποβάλλονται σε BCS και δεν εμπίπτουν στα κριτήρια Z0011:

• Διεγχειρητική εκτίμηση SLNs (ταχεία βιοψία) μπορεί να φανεί χρήσιμη.
• ALNC ή μασχαλιαία ΑΚΘ (αν υπάρχει a priori ένδειξη για μετεγχειρητική ΑΚΘ).
• Σημειώνεται ότι σε ασθενείς μετά από μαστεκτομή και 1-3 θετικούς λεμφαδένες, είναι ακόμα αμφιλεγόμενη η ένδειξη για ΑΚΘ θωρακικού τοιχώματος, καθώς μπορεί να μειώνονται οι υποτροπές, αλλά αυτό δεν μεταφράζεται προς το παρόν σε όφελος επιβίωσης. Παρ? όλα αυτά, σε ασθενείς που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής, η χορήγηση ΑΚΘ με σύγχρονα πρωτόκολλα είναι αποδεκτή καθώς συνοδεύεται από χαμηλή νοσηρότητα.

Συμπέρασμα
Οι ασθενείς με (+) SLN μπορούν να αποφύγουν τη νοσηρότητα ALNC χωρίς να υπονομεύεται το θεραπευτικό όφελος, καθώς στο περίπου 30%-50% των ασθενών αυτών η διήθηση από καρκινικά κύτταρα περιορίζεται μόνο στο SLN. Επιπλέον, η προληπτική μαστογραφία οδηγεί στον εντοπισμό μικρότερων όγκων με χαμηλότερο καρκινικό φορτίο στη μασχάλη, ενώ όλο και περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν ΑΚΘ, πιο αποτελεσματική και πιο στοχευμένη συστηματική θεραπεία. Συνεπώς, ολόκληρη η μικροσκοπική νόσος στη μασχάλη δεν επιφέρει κλινικές επιπτώσεις και δεν κρίνεται αναγκαίο να εξαιρείται χειρουργικά.

Τροφή για σκέψη στο άμεσο μέλλον
Ίσως βρισκόμαστε κοντά στο να θεωρηθεί ιστορικής σημασίας επέμβαση ο ALNC, όπως στο παρελθόν και η ριζική μαστεκτομή. Μήπως πλησιάζει η ώρα που σε επιλεγμένες ασθενείς θα εγκαταλειφθεί ολοκληρωτικά η χειρουργική σταδιοποίηση της μασχάλης, ακόμα και η προγνωστική αξία του φρουρού λεμφαδένα;

Ήδη εκπονούνται μελέτες (SOUND trial-Sentinel Node versus Observation after Axillary UltrasounD / INSEMA trial) σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε BCS, με όγκους μέχρι 2 εκ., κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες, φυσιολογικό υπέρηχο μασχάλης ή αρνητική FNA μασχαλιαίων λεμφαδένων, οι οποίες δεν θα υποβάλλονται σε κανένα είδος χειρουργικής στη μασχάλη. Οι σύγχρονες μελέτες καταρρίπτουν τη θεωρία του Halsted για τον τρόπο της βιολογικής συμπεριφοράς του καρκίνου του μαστού, σύμφωνα με την οποία η συστηματική διασπορά της νόσου συντελείται σε διακριτώς χρονικά στάδια και περνά απαραίτητα μέσα από τους μασχαλιαίους λεμφαδένες, ενώ ενισχύουν τη θεωρία του Fisher, κατά την οποία η συστηματική διασπορά της νόσου γίνεται πρώιμα κατά την καρκινογένεση και πριν από τη διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων.

Bιβλιογραφία

1. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 927-933.
2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 569-575.
3. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013; 14: 297-305.
4. Donker M, van Tienhoven G, StraverME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol 2014; 15: 1303-1310.
5. Galimberti V, Corso G, Monti S, et al. Overexploring and overtreating the axilla. The Breast 2017; 31: 290-294.
6. Mamounas EP. Optimal Management of the Axilla: A Look at the Evidence. Adv Surg. 2016; 50(1): 29-40.
7. Jatoi I, Benson J, Toi M. Kyoto Breast Cancer Consensus Conference 1 De-escalation of axillary surgery in early breast cancer. Lancet Oncol 2016; 17: e430-441.
8. Melissa L. Pilewskie, Monica Morrow. Management of the Clinically Node-Negative Axilla: What Have We Learned From the Clinical Trials? Oncology Journal 2014.
9. Janni W, Kuhn T, Schwentner L, et al. Sentinel node biopsy and axillary dissection in breast cancer—the evidence and its limits. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (14): 244-249.
10. Morrow M. It Is Not Always Necessary to Do Axillary Dissection for T1 and T2 Breast Cancer? Cancer Res 2013; 73 (24): 7156-7160.
11. Giuliano A, et al. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases The American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Randomized Trial. Ann Surg 2010; 252: 426-433.
12. Giuliano A, et al. Locoregional Recurrence After Sentinel Lymph Node Dissection With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases The American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Randomized Trial. Ann Surg. 2016; 264 (3): 413-420.
13. Mamtani A, et al. Age and Receptor Status Do Not Indicate the Need for Axillary Dissection in Patients with Sentinel Lymph Node Metastases. Ann Surg Oncol, 2016; 23: 3481-3486.
14. Audrey H. Choi, et al. Size of Extranodal Extension on Sentinel Lymph Node Dissection in the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Trial Era. JAMA Surg. 2015; 150 (12): 1141-114

Μάϊος 2017