Θεραπεία της καπνιστικής συνήθειας

Το κάπνισμα θεωρείται χρόνια νόσος και η αντιμετώπισή της απαιτεί πρωταρχικό μέλημα του κάθε γιατρού. Δεδομένου ότι ένας άνθρωπος πεθαίνει στον πλανήτη γη κάθε 10 δευτερόλεπτα από νόσο που σχετίζεται με το κάπνισμα, είναι επιτακτική ανάγκη, κάθε καπνιστής να αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τις ισχύουσες σήμερα θεραπευτικές επιλογές.

Γράφει η
Αικατερίνη Οικονόμου 
Πνευμονολόγος, Ιατρείο Διακοπής Καπνίσματος ΥΓΕΙΑ

Προσέγγιση του καπνιστή

Κάθε γιατρός θα πρέπει να ρωτά τον ασθενή του αν καπνίζει και, αν είναι καπνιστής, να προσδιορίζει το γινόμενο ετών καπνίσματος x πακέτα/ ημέρα ως μέτρο της βαρύτητας της καπνιστικής συνήθειας. Εφόσον ο ασθενής καπνίζει, θα πρέπει ο γιατρός να τον συμβουλεύσει να κόψει το κάπνισμα.

Είναι πολύ σημαντικό να εκτιμήσει ο γιατρός πόσο έτοιμος είναι ο ασθενής του να κόψει το κάπνισμα, δεδομένου ότι κάθε ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε ένα από τα 3 κατωτέρω στάδια ετοιμότητας:

– Δεν σκέφτεται να κόψει το κάπνισμα τους επόμενους 6 μήνες.
– Σκέφτεται να κόψει το κάπνισμα στους επόμενους 6 μήνες.
– Ετοιμάζεται να το κόψει μέσα στον επόμενο μήνα.

Αν βρίσκεται στο στάδιο 1 ή 2, θα πρέπει να προσπαθήσει ο γιατρός να κινητοποιήσει τον ασθενή, με τους εξής τρόπους:

– Να τον βοηθήσει να βρει τους λόγους για τους οποίους είναι σημαντικό να κόψει το κάπνισμα.
– Να του εξηγήσει τους κινδύνους που διατρέχει  συνεχίζοντας το κάπνισμα.
– Να τονίσει τα οφέλη από τη διακοπή.
– Να βρει τις αιτίες που εμποδίζουν τη λήψη απόφασης για τη διακοπή.

Τα ανωτέρω θα πρέπει να επαναλαμβάνονται σε κάθε επίσκεψη, εφόσον ο ασθενής δεν έχει ακόμη αποφασίσει να αρχίσει τη διακοπή του καπνίσματος.

Αν ο ασθενής είναι στο 3o στάδιο ετοιμότητας, τότε θα πρέπει να τον βοηθήσει να κόψει το κάπνισμα.

Βασικοί άξονες βοήθειας

Ανευρίσκεται το βασικό κίνητρο που θα ωθήσει τον καπνιστή να ξεκινήσει τη διακοπή και  θα τον κρατήσει στην περίοδο αποχής από το κάπνισμα.
Γίνεται εκτίμηση του βαθμού εξάρτησης από την νικοτίνη, με τη βοήθεια ειδικού ερωτηματολογίου. Συνήθως οι ασθενείς που καπνίζουν πάνω από ένα πακέτο τσιγάρα την ημέρα και καπνίζουν το πρώτο τους τσιγάρο μέσα σε μισή ώρα από την ώρα που ξυπνάνε, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν στερητικό σύνδρομο με τη διακοπή του καπνίσματος και  θα πρέπει να τους παρέχεται και φαρμακευτική αγωγή.

Συνήθως γίνεται μέτρηση του εκπνεόμενου μονοξειδίου του άνθρακος στον εκπνεόμενο αέρα. Η τιμή αυτή είναι υψηλή στον καπνιστή και φυσιολογική στον μη καπνιστή. Η ανεύρεση υψηλής τιμής αρχικά, που μετά τη διακοπή του καπνίσματος ομαλοποιείται, έχει θετική επίδραση στον ασθενή και τον βοηθάει να συνεχίσει την προσπάθειά του.

Δίνονται συμβουλές για την αντιμετώπιση της επιθυμίας για κάπνισμα, που βασίζονται σε κανόνες της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην αξία της υγιεινής διατροφής, της άσκησης και ελέγχου των στρεσογόνων καταστάσεων της καθημερινότητας. Ακόμη συστήνεται αναζήτηση υποστήριξης από το οικογενειακό, φιλικό και εργασιακό περιβάλλον.

Προτείνεται ο καθορισμός της ημερομηνίας διακοπής.

Αφού αναλυθούν τα υπέρ και τα κατά των διαφόρων φαρμακευτικών σκευασμάτων, επιλέγεται από κοινού με τον ασθενή, η κατάλληλη γι’ αυτόν φαρμακευτική αγωγή.

Δίνεται έντυπο υλικό με πληροφορίες κυρίως του τρόπου αντιμετώπισης του στερητικού συνδρόμου.

Παρακολούθηση: Προγραμματίζεται το επόμενο ραντεβού, που μπορεί να γίνει με επίσκεψη ή τηλεφωνικά. Συνήθως τον πρώτο μήνα θα πρέπει να υπάρχει επικοινωνία ανά εβδομάδα και στη συνέχεια τον 2ο, 3ο, 6ο  και 12ο μήνα. Η τήρηση των επισκέψεων παρακολούθησης, έχει βρεθεί ότι αυξάνει το ποσοστά επιτυχούς διακοπής καπνίσματος.

Για μνημονικούς λόγους, ο σωστός τρόπος αντιμετώπισης του καπνιστή, όπως
περιγράφηκε ανωτέρω, συμβολίζεται διεθνώς με τα 5 Α’s: Ask (ρώτα),
Advice (συμβούλευσε), Access (εκτίμησε), Assist (βοήθησε), Arrange (προγραμμάτησε).

Φαρμακευτικά σκευάσματα για τη διακοπή του καπνίσματος

Παρόλο που πολλοί καπνιστές κόβουν το κάπνισμα μόνοι τους, φαρμακευτική βοήθεια πρέπει να χορηγείται σε όσους καπνιστές δεν μπορούν να τα καταφέρουν και αντιμετωπίζουν το σύνδρομο στέρησης. Τα φαρμακευτικά σκευάσματα για τη διακοπή του καπνίσματος, διακρίνονται σε 4 κατηγορίες: Υποκατάστατα νικοτίνης, Αντικαταθλιπτικά, Μερικοί αγωνιστές υποδοχέων νικοτίνης, Φάρμακα που αποκλείουν τους υποδοχείς κανναβοειδών

Υποκατάστατα νικοτίνης

Η θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης ξεκινάει με τη διακοπή του καπνίσματος και βασίζεται στη χορήγηση νικοτίνης για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του στερητικού συνδρόμου. Αποτελεί  αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για τη διακοπή του καπνίσματος, αυξάνοντας την πιθανότητα μακροχρόνιας διακοπής 1,5 – 2 φορές.

Οι μορφές που κυκλοφορούν στην Ελλάδα είναι:

1. Τσίχλες νικοτίνης
2 mg και 4 mg (για καπνιστές > 20 τσιγάρα/ημέρα)
Δόση: 1 τσίχλα κάθε 1-2 ώρες, «μάσημα-παρκάρισμα» για μισή ώρα
Η νικοτίνη απορροφάται από το βλεννογόνο του στόματος
Συνηθέστερες παρενέργειες: ναυτία, λόξυγγας, καύσος φάρυγγα, οδοντικά προβλήματα, κάματος γνάθου.

2. Αυτοκόλλητα νικοτίνης
Έναρξη με 15 mg, (για καπνιστές > 20 τσιγάρα/ημέρα), 1-4 εβδομάδες, προοδευτική μείωση σε 10 mg 2 εβδομάδεςκαι 5 mg 2 εβδομάδες.
Έναρξη με 10 mg (για καπνιστές < 20 τσιγάρα/ημέρα), μείωση σε 5 mg
Η νικοτίνη απορροφάται από το δέρμα
Εναλλαγή θέσεων αυτοκόλλητου στο δέρμα κάθε μέρα, διάρκεια τοποθέτησης 16 ώρες
Συνηθέστερες παρενέργειες: Εξάνθημα, αϋπνία, εφιάλτες

3. Εισπνεόμενη νικοτίνη
Τοποθέτηση 1 μικρού κυλίνδρου (10 mg) μέσα σε ειδική πλαστική πίπα
Ένας κύλινδρος για 20 λεπτά καπνίσματος. Μέγιστη δόση 12 κύλινδροι/ημέρα Η νικοτίνη απορροφάται από από το στόμα και τον φάρυγγα
Συνηθέστερες παρενέργειες: Βήχας, ερεθισμός φάρυγγα.

4. Ρινικό σπρέϋ νικοτίνης:
1 εισπνοή = 1 mg, max δόση 40 εισπνοές/ημέρα
5. Χάπια (lozenge) νικοτίνης2 mg και  4 mg, 1 χάπι κάθε 1-2 ώρες

Μέχρι σήμερα, οι διάφορες μορφές υποκατάστατων δεν έχουν μεγάλες διαφορές στην αποτελεσματικότητα. Σε ορισμένες περιπτώσεις που η θεραπεία με μία μορφή υποκατάστατου νικοτίνης δεν είναι αποτελεσματική, μπορεί να συγχορηγηθούν δύο μορφές υποκατάστατων  π.χ αυτοκόλλητα με τσίχλες ή  εισπνεόμενη νικοτίνη.

Τα υποκατάστατα νικοτίνης μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενή με στεφανιαία νόσο με παρακολούθηση και προσοχή στη δοσολογία και με τον περιορισμό ότι δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε περιπτώσεις σοβαρής ή επιδεινούμενης στηθάγχης, αρρυθμίας ή στην άμεση μετεμφραγματική περίοδο (τουλάχιστον 2 εβδομάδες).

Αντικαταθλιπτικά:

Το αντικαταθλιπτικό φάρμακο που έχει εγκριθεί για τη διακοπή καπνίσματος είναι η βουπροπριόνη, με τη μορφή βραδείας αποδέσμευσης. Πιστεύεται ότι έχει ντοπαμινεργικές και αδρενεργικές δράσεις και δρα ανακουφίζοντας από τα στερητικά συμπτώματα ή βελτιώνοντας την κακή διάθεση.

Δοσολογία: 150 mg μία φορά την ημέρα την πρώτη εβδομάδα, διακοπή του καπνίσματος τη δεύτερη εβδομάδα, όπότε και η δόση γίνεται 150mg δύο φορές την ημέρα για 8 εβδομάδες.

Συνηθέστερες παρενέργειες: αϋπνία, ξηροστομία, κεφαλαλγία, ναυτία, αλλεργικές αντιδράσεις. Αναφέρεται η εμφάνιση σπασμών (κίνδυνος 1:1000) κατά τη διάρκεια θεραπείας. Επίσης έχουν αναφερθεί περιπτώσεις τάσεων αυτοκτονίας/αυτοκτονίες (κίνδυνος 1:10.000). Παρόλο που έχουν αναφερθεί περιπτώσεις θανάτου σε άτομα που έπαιρναν βρουπροπιόνη, δεν έχει μέχρι τώρα αποδειχθεί ότι ο θάνατος οφείλονταν στη λήψη της.
Πριν χορηγήσει κανείς το σκεύασμα, θα πρέπει να γνωρίζει τις αντενδείξεις  που είναι: ιστορικό σπασμών ή ενεργός επιληψία, ιστορικό μανιοκατάθλιψης, ιστορικό  ή ενεργός νευρογενής ανορεξία ή βουλιμία, όγκος εγκεφάλου, σοβαρή ηπατική κίρρωση, συγχορήγηση με αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟ), απότομη διακοπή βενζοδιαζεπινών ή οινοπνευματωδών ποτών, ηλικία < 18 ετών, κύηση ή γαλουχία.

Μερικοί αγωνιστές υποδοχέων νικοτίνης

Το φάρμακο που τελευταίως  έχει πάρει έγκριση για τη διακοπή του καπνίσματος  στη χώρα μας είναι η βαρενικλίνη.
Πρόκειται για μερικό αγωνιστή της νικοτίνης στους νικοτινικούς υποδοχείς α2β4, όπου συνδεόμενη απελευθερώνει μερικώς ντοπαμίνη και έτσι  παρέχει σχετική ανακούφιση από τα συμπτώματα στέρησης. Έχοντας παράλληλα και δράση ανταγωνιστή, συνδεόμενο με τον υποδοχέα εμποδίζει τη σύνδεση της νικοτίνης. Έτσι μειώνεται η αίσθηση ευχαρίστησης από το κάπνισμα σε περίπτωση υποτροπής κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Δοσολογία: 0,5 mg μια φορά την ημέρα για 3 μέρες, μετά 0,5 mg δύο φορές την ημέρα για 4 μέρες. Διακοπή του καπνίσματος τη δεύτερη εβδομάδα οπότε η δόση γίνεται 1mg δύο φορές την εβδομάδα για 12 εβδομάδες.
Συνηθέστερες παρενέργειες: Ναυτία, αϋπνία, ανώμαλα όνειρα, κεφαλαλγία.

Συγκριτικές μελέτες με τη βουπροπιόνη, έδειξαν ότι με τη βαρενικλίνη τα ποσοστά διακοπής του καπνίσματος ήταν αυξημένα, τόσο στο τέλος της θεραπείας όσο και στον ένα χρόνο. Δεδομένης της μεγαλύτερης ασφάλειας του φαρμάκου μέχρι σήμερα, πιθανόν να παίξει ουσιαστικό ρόλο στη διακοπή καπνίσματος.

Φάρμακα που αποκλείουν τους υποδοχείς κανναβοειδών

Το φάρμακο Rimonabant, εκλεκτικά αποκλείει τους κεντρικούς κανναβοειδείς υποδοχείς  που σχετίζονται με τη λειτουργία της ανταμοιβής και τη ρύθμιση της λήψης τροφής. Δοκιμάζεται στη διακοπή καπνίσματος για το γεγονός ότι προστατεύει από την αύξηση βάρους που παρατηρείται μετά τη διακοπή, ωστόσο δεν έχει πάρει ακόμη έγκριση.

Επίλογος

Η επιλογή και χρήση του κατάλληλου φαρμάκου για κάθε καπνιστή εξαρτάται από την προηγούμενη εμπειρία του καπνιστή με κάποιο φάρμακο, θετική ή αρνητική, την προτίμηση του καπνιστή, την ύπαρξη αντενδείξεων, την εμφάνιση παρενεργειών και την εξοικίωση του γιατρού με το φάρμακο.

Η θεραπεία της καπνιστικής συνήθειας απαιτεί καλή γνώση του αντικειμένου από τους γιατρούς που τη χορηγούν, είτε ατομικά είτε σε οργανωμένα ιατρεία διακοπής καπνίσματος. Δεδομένου ότι στη φαρέτρα των θεραπευτικών επιλογών προστίθενται ολοένα και περισσότερες επιλογές, απαιτείται συνεχής παρακολούθηση των τελευταίων εξελίξεων. Ακόμη, το γεγονός ότι η καπνιστική συνήθεια έχει τα χαρακτηριστικά χρόνιας νόσου, θα πρέπει να εξασφαλίζεται καλή παρακολούθηση, για να αποτρέπεται οποιαδήποτε μελλοντική υποτροπή.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία
1. West R, et al. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: 987-999.
2. Fiore MC, et al. Treating Tobacco Use and Dependance. A Clinical Practice Quideline. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services; 2000. AHRQ publication No. 00-0032.
3. Coleman T. Smoking cessation: integrating recent advances into clinical practice. Thorax 2001; 56: 579-582.
4. Rigotti NA. Treatment of Tobacco Use and Dependence. N Engl J Med 2002;346: 506-512.
4. Lancaster T, et al. An update on therapeutics for tobacco dependence. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2008; 9:15-22
5. Rennard SI, Daughton DM. Management of smoking cessation. www. Uptodate.com, 2008

Ιούλιος 2008