Θεαματικά αποτελέσματα στη ριζική προστατεκτομή

Γράφει ο
Εμμανουήλ Παναγιώτου
Χειρουργός-Ουρολόγος, Διευθυντής Β’ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Σήμερα, ποσοστό μεγαλύτερο από το 80% των ασθενών που χειρουργούνται για καρκίνο του προστάτη στις ΗΠΑ υποβάλλονται σε ρομποτική προστατεκτομή. Στην Ελλάδα το νούμερο αυτό διαμορφώθηκε σε άνω του 70% για το 2017. Η ρομποτική χειρουργική έφερε επανάσταση στη λαπαροσκοπική αφαίρεση του προστάτη, δίνοντάς της χαρακτήρα μικροχειρουργικής.

Λεπτότατες νευρικές ίνες και αιμοφόρα αγγεία είναι σε επαφή με τον προστάτη. Για να διατηρηθούν αυτά τα νεύρα, πρέπει με ακρίβεια και τη σωστή τεχνική να ξεχωριστούν από τον προστάτη πριν από τη ριζική αφαίρεσή του. Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς τρία ρομποτικά εργαλεία, που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη και τρισδιάστατη εικόνα (3D) και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα DaVinci, συμβάλλουν στην αφαίρεση του προστάτη διατηρώντας τα σημαντικά στυτικά νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία (αγγειονευρώδη δεμάτια). Μεγάλες συγκριτικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η DaVinci ριζική προστατεκτομή εμφανίζει τα ίδια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια σε σύγκριση με άλλες μορφές χειρουργικής θεραπείας.

Οι ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ανησυχούν επίσης για την εγκράτεια των ούρων και τη σεξουαλική λειτουργία μετά τη θεραπεία. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η ρομποτική παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα και γρηγορότερη αποκατάσταση της εγκράτειας των ούρων συγκριτικά με την ανοιχτή ή λαπαροσκοπική προστατεκτομή. Επίσης, οι μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που ήταν προηγουμένως σεξουαλικά ικανοί παρουσιάζουν σχεδόν πλήρη ανάρρωση της σεξουαλικής τους λειτουργίας (οριζόμενη σαν στύση ικανή για κολπική διείσδυση) μέσα σε ένα έτος από την επέμβαση. Η περίοδος αυτή μπορεί να επιταχυνθεί μέσω ενός προγράμματος ασκήσεων του πυελικού εδάφους και κάποιων φαρμάκων (τύπου Viagra, Cialis).

Πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η επέμβαση με το DaVinci δεν εκτελείται από το ρομπότ, ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος, με τη βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.

Πώς διενεργείται

Η DaVinci ριζική προστατεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί 1,5-3 ώρες, αναλόγως του ασθενούς. Αρχικά πραγματοποιούνται 5-6 μικρές οπές, μικρότερες του 1 εκατοστού, στην κάτω κοιλιά, από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα trocar), οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των ρομποτικών και λαπαροσκοπικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς, η οποία γεμίζει με το αδρανές αέριο του διοξειδίου του άνθρακα, δημιουργώντας έτσι μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Ο χειρουργός χειρίζεται την κάμερα και 2-3 πολυαρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο της παρασκευής των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής, με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού (endo-wrist τεχνολογία).

Από το καλοκαίρι του 2017, το ΥΓΕΙΑ διαθέτει το τελευταίο μοντέλο DaVinci, το Xi. H ενδοσκοπική κάμερα που διαθέτει, προσαρμόζεται σε οποιοδήποτε ρομποτικό βραχίονα, είναι πιο λεπτή και εύχρηστη και χαρακτηρίζεται από υψηλής ευκρίνειας οπτική, τρισδιάστατη και κρυστάλλινης καθαρής θέασης (crystal clear vision) της εσωτερικής ανατομίας του ασθενούς. Η μεγέθυνση είναι 10-15 φορές μεγαλύτερη και η εστίαση ρυθμίζεται από μόνη της, αυτόματα. Ένας ή δύο πεπειραμένοι χειρουργοί λειτουργούν σαν βοηθοί και στέκονται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι, βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό. Το ρομποτικό σύστημα DaVinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν από την έναρξη της επέμβασης. Με το καινούριο σύστημα Xi, η στόχευση στο σημείο της χειρουργικής επέμβασης είναι επαναστατική, δίνοντας πρόσβαση και στα πλέον δυσπρόσιτα μέρη της κοιλιάς με τον πλέον εύκολο και εργονομικό τρόπο. Ο χειρουργός κάθεται μόλις λίγα μέτρα δίπλα από τον άρρωστο στη χειρουργική κονσόλα και ελέγχει τα ρομποτικά εργαλεία σε πραγματικό χρόνο με ακρίβεια χιλιοστού.

Ο προστάτης απελευθερώνεται από την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα, διατηρώντας τα λεπτά στυτικά νεύρα. Η χρήση θερμικής ενέργειας για λόγους αιμόστασης περιορίζεται στο ελάχιστο προς αποφυγή βλάβης αυτών των νεύρων. Όταν χρειάζεται, αφαιρούνται οι πυελικοί λεμφαδένες προς καλύτερη εκτίμηση της εξάπλωσης της νόσου. Στο τέλος συρράπτεται η ουρήθρα με την ουροδόχο κύστη με συνεχόμενο τρόπο (αναστόμωση) και τοποθετείται καθετήρας για 7-10 ημέρες. Ο προστάτης με τις σπερματοδόχους κύστεις και τους λεμφαδένες τοποθετούνται σε πλαστικό σάκο, ο οποίος αφαιρείται στο τέλος, μεγαλώνοντας μία από τις οπές των τροκάρ. Μια λεπτή παροχέτευση τοποθετείται κοντά στην περιοχή της επέμβασης. Η συρραφή των μικρών τομών γίνεται με τεχνικές πλαστικής χειρουργικής και, ένα μήνα μετά, φαίνονται ελάχιστα.

Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές

Επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και στη ρομποτική προστατεκτομή. Η πιθανότητα εξαρτάται από την πείρα του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενή.

• Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος είναι συνήθως κάτω από 100 ml. Η ανάγκη μεταγγίσεως είναι μικρότερη από 2% των περιπτώσεων. Στην ανοιχτή προστατεκτομή οι μεταγγίσεις μπορεί να φτάνουν και το 30%.
• Λοιμώξεις: Με τη χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών, είναι εξαιρετικά σπάνιες.
• Μετεγχειρητική κήλη: Μέσω των μικρών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σε αυτές τις θέσεις. Στις μεγαλύτερες οπές (>1 εκ.) τοποθετούνται και εσωτερικά ράμματα στην απονεύρωση.
• Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, όταν εμφανιστούν επιπλοκές ή δυσκολία στη συνέχιση της ρομποτικής επέμβασης. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 1%.
• Ακράτεια ούρων: Το σπουδαιότερο πλεονέκτημα της ρομποτικής προστατεκτομής είναι τα αυξημένα ποσοστά εγκράτειας των ούρων. Στην κλινική μας οι περισσότεροι ασθενείς είναι εγκρατείς (χρησιμοποιώντας 0 με 1 πάνα ακράτειας) αμέσως μετά την αφαίρεση του καθετήρα σε 7-10 ημέρες . Οι υπόλοιποι υποφέρουν από προσωρινή και μικρού βαθμού ακράτεια, η οποία βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Σε 3 μήνες οι περισσότεροι (>90%) είναι εγκρατείς. Επίσης, δίνονται οδηγίες για τη διενέργεια ειδικών ασκήσεων για την τόνωση των μυών του πυελικού εδάφους.
• Στυτική δυσλειτουργία: Στην ανοιχτή επέμβαση η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να είναι συχνότερη και πιο βασανιστική κατάσταση συγκρινόμενη με την ακράτεια ούρων. Αντίθετα, με τη ρομποτική τεχνολογία έχουμε για πρώτη φορά τη δυνατότητα να αναγνωρίζουμε και να διατηρούμε με ασφάλεια στο μέγιστο βαθμό τα στυτικά νεύρα καλύτερα και πιο αποτελεσματικά τις περισσότερες φορές, συγκρινόμενα με την ανοιχτή προστατεκτομή.

Η επάνοδος της στύσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία, ο βαθμός προηγούμενης σεξουαλικής λειτουργίας, η τεχνική ακρίβεια νευροπροστατευτικής χειρουργικής τεχνικής και ο χρόνος που πέρασε από την επέμβαση. Τα μικροσκοπικά και ευαίσθητα νεύρα απαιτούν συνήθως 12-18 μήνες για να αναρρώσουν πλήρως. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής υποβάλλεται σε διάφορες θεραπείες, όπως π.χ. λαμβάνοντας  κατάλληλα φάρμακα ή χρησιμοποιώντας αντλίες κενού ή ενδοπεϊκές ενέσεις για πρόκληση στύσεων.

Αυτές οι θεραπείες, σε περίπτωση πλήρους διατήρησης των νεύρων, είναι προσωρινές και διατηρούν την αιμάτωση στο πέος αναμένοντας την ανάρρωση της λειτουργίας των στυτικών νεύρων.

Οκτώβριος 2018