Συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας των αιμορροΐδων

Η αιμορροϊοδοπάθεια είναι ένα σύνηθες ιατρικό πρόβλημα, γνωστό ήδη από την αρχαιότητα.

Γράφουν οι
Παύλος Μπενάκης
Γαστρεντερολόγος ΥΓΕΙΑ
Κωνσταντίνος Πλαστουργός
Γαστρεντερολόγος ΥΓΕΙΑ

Εκδηλώνεται με απώλεια αίματος από τον πρωκτό, πρόπτωση των αιμορροΐδων, κνησμό, παρουσία βλέννας στα κόπρανα ή πόνο λόγω θρόμβωσης. Σπανιότερα μπορεί να εκδηλωθεί με ακράτεια κοπράνων λόγω πρόπτωσης μεγάλων εσωτερικών αιμορροΐδων από το δακτύλιο και διαφυγής κοπράνων από την προκαλούμενη ανεπαρκή σύγκληση του πρωκτού. Η διάγνωση γίνεται από τη χαρακτηριστική συμπτωματολογία του ασθενούς και τεκμηριώνεται με τη διενέργεια ορθοσκόπησης ή ολικής κολονοσκόπησης. Η επιλογή εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, το ιστορικό του και την ύπαρξη ή μη επιπρόσθετων συμπτωμάτων.

Ταξινόμηση
Οι αιμορροΐδες μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με τη θέση τους σε εσωτερικές, που καλύπτονται από κυλινδρικό (εντερικό) επιθήλιο και εξορμώνται πάνω από την οδοντωτή γραμμή, και σε εξωτερικές, που καλύπτονται από πλακώδες επιθήλιο και εξορμώνται κάτω από την οδοντωτή γραμμή. Ανάλογα με το μέγεθός τους οι εσωτερικές αιμορροΐδες ταξινομούνται κατά Banov σε 4 βαθμούς (Πίνακας 1). Οι εξωτερικές αιμορροΐδες δεν ταξινομούνται με βάση το μέγεθος.

Συντηρητική αντιμετώπιση συμπτωμάτων αιμορροϊδοπάθειας
Η συντηρητική θεραπεία αποτελεί το συνηθέστερο τρόπο αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Μεγάλος αριθμός ασθενών έχει ήδη χρησιμοποιήσει κάποιο από την πληθώρα των διαθέσιμων σκευασμάτων που κυκλοφορούν χωρίς ανάγκη ιατρικής συνταγής προτού ζητήσει ιατρική συμβουλή. Συνήθως οι αιμορροΐδες 1ου – 3ου βαθμού αντιμετωπίζονται συντηρητικά και η χειρουργική θεραπεία συμβάλλει στην αντιμετώπιση της αιμορροϊδοπάθειας 4ου βαθμού.

α) Αιμορραγία
Η αιμορραγία οφείλεται σε αυξημένες πιέσεις που αναπτύσσονται κατά τη διαδικασία της αφόδευσης και προκαλούν ρήξη του αγγειακού τοιχώματος. Το αίμα που αποβάλλεται, είναι ζωηρό κόκκινο επειδή, λόγω των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων του αιμορροϊδικού πλέγματος, περιέχει κατά κύριο λόγω αρτηριακό, οξυγονωμένο αίμα. Η προσθήκη φυτικών ινών στη διατροφή σε συνδυασμό με την αύξηση λήψης υγρών, μειώνουν την τάση των αιμορροΐδων να αιμορραγούν. Η δράση των παραπάνω παραγόντων βασίζεται στην αύξηση του όγκου των κοπράνων και την ευκολότερη αποβολή τους από το έντερο, μειώνοντας τις πιέσεις που απαιτούνται για την αφόδευση.
Οι φυτικές ίνες μπορούν να λαμβάνονται είτε ως νωπά φρούτα και λαχανικά είτε ως συμπληρώματα διατροφής με τη μορφή σκόνης διαλυτής σε νερό. Η περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες των διαφόρων φρούτων και λαχανικών ποικίλλει, με τα δαμάσκηνα, τα φασόλια και τα δημητριακά ολικής άλεσης να περιέχουν περισσότερες φυτικές ίνες ανά μερίδα σε σχέση με άλλα φρούτα και λαχανικά, όπως η μπανάνα, το πορτοκάλι ή η πατάτα. Εύκολα μπορεί ο αναγνώστης να βρει στο διαδίκτυο αναλυτικούς πίνακες με την περιεκτικότητα όλων των τροφών σε φυτικές ίνες. Η συνήθης δόση εισαγωγής των φυτικών ινών στη διατροφή είναι 20-30 gr/ημέρα με σταδιακή αύξηση μέχρι του επιθυμητού αποτελέσματος.
Συγκριτικές μελέτες μεταξύ των διαθέσιμων σκευασμάτων φυτικών ινών δεν έχουν αναδείξει υπεροχή κάποιου σκευάσματος έναντι των υπολοίπων.
Εναλλακτικά, ικανοποιητικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας από αιμορροΐδες έχει δώσει η διοσμίνη. Πρόκειται για ένα τροποποιημένο φλαβονοειδές το οποίο, με μη πλήρως αποσαφηνισμένο μηχανισμό, συμβάλλει στην αντιμετώπιση της οξείας αιμορροϊδικής αιμορραγίας, καθώς και στην πρόληψη των υποτροπών της. Μελέτες έχουν καταδείξει τη δραστικότητά του στην αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής αιμορραγίας και στην κύηση.

β) Κνησμός
Ο κνησμός μπορεί να αποτελέσει ένα βασανιστικό σύμπτωμα, που επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Οφείλεται σε τοπικό ερεθισμό της περιπρωκτικής περιοχής από την παραγωγή βλέννας από το κυλινδρικό επιθήλιο που καλύπτει τις εσωτερικές αιμορροΐδες. Η αντιμετώπισή του γίνεται με την τοπική χρήση αναλγητικών αλοιφών ή με τη χορήγηση υπόθετων υδροκορτιζόνης. Η διάρκεια χορήγησης δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 7 μέρες δεδομένου ότι οι αναλγητικές αλοιφές προκαλούν δερματίτιδα εξ επαφής και τα υπόθετα υδροκορτιζόνης ατροφία του βλεννογόνου. Εναλλακτικά η τοπική εφαρμογή θερμών λουτρών (2-3 ανά ημέρα) προκαλεί χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού και βελτίωση του κνησμού.

γ) Θρόμβωση
Η θρόμβωση παρατηρείται συχνότερα σε αιμορροϊδοπάθεια 3ου και 4ου βαθμού, καθώς και σε εξωτερικές αιμορροΐδες. Στη τελευταία περίπτωση μπορεί να προκληθεί εντονότατος πόνος που απαιτεί άμεση χειρουργική διάνοιξη του υπερκείμενου της αιμορροΐδας δέρματος και εκτομή του θρόμβου υπό τοπική αναισθησία, με αποτέλεσμα την άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων. Αν έχουν παρέλθει 3-4 ημέρες από την έναρξη του επεισοδίου, οπότε και αρχίζει η λύση του θρόμβου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τοπικά ή συστηματικά αναλγητικά σε συνδυασμό με θερμά λουτρά και μαλακτικά των κοπράνων. Οι εσωτερικές θρομβωμένες αιμορροΐδες αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά. Συχνά ωστόσο υποτροπιάζουν και απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση όταν παρέλθει η οξεία φάση.

Ενδοσκοπικές μέθοδοι αντιμετώπισης της αιμορροϊδοπάθειας
Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι εφαρμόζονται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη διαιτητική και φαρμακευτική αγωγή. Συνήθως ωφελούνται ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια 1ου και 2ου βαθμού, καθώς και επιλεγμένοι ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια 3ου βαθμού. Η τελευταία κατηγορία, καθώς και ασθενείς με αιμορροΐδες 4ου βαθμού, στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Η ενδοσκοπική θεραπεία αφορά ασθενείς με εσωτερικές αιμορροΐδες. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες δεν απαιτούν θεραπεία, με εξαίρεση την περίπτωση θρόμβωσης, όπου απαιτείται χειρουργική εκτομή του θρόμβου.
Η αρχή λειτουργίας των ενδοσκοπικών μεθόδων συνίσταται στην αφαίρεση ή την πρόκληση απόπτωσης του πλεονάζοντος αιμορροϊδικού ιστού, καθώς και στην καθήλωση του αιμορροϊδικού πλέγματος στο εντερικό τοίχωμα. Εφαρμόζονται σε εξωτερικούς ασθενείς και χαρακτηρίζονται από την απουσία σοβαρών επιπλοκών.

α) Απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους
Πρόκειται για την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδο. Είναι απλή στην εφαρμογή της, δεν απαιτεί τη χορήγηση αναισθησίας, παρέχει καλά αποτελέσματα και δε χρειάζεται ιδιαίτερο εξοπλισμό. Μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια 1ου – 3ου βαθμού. Κατά την απολίνωση τοποθετούνται ελαστικοί δακτύλιοι επί του αιμορροϊδικού ιστού προκαλώντας θρόμβωση της αιμορροΐδας, ίνωση και καθήλωση του αιμορροϊδικού πλέγματος στο εντερικό τοίχωμα. Ο δακτύλιος αποπίπτει αυτόματα μετά από 5-7 ημέρες, αφήνοντας μια μικρή ουλή στο σημείο εφαρμογής του. Οι δακτύλιοι πρέπει να τοποθετούνται εγγύτερα της οδοντωτής γραμμής για να αποφευχθεί η παγίδευση των σωματικών νεύρων που νευρώνουν τον δακτύλιο του πρωκτού, και η πρόκληση έντονου άλγους. Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς την απόσταση που πρέπει να τηρείται από την οδοντωτή γραμμή. Στη διεθνή βιβλιογραφία η απόσταση αυτή κυμαίνεται από 0,5 εκ. έως 2 εκ. από την οδοντωτή γραμμή. Έχουν περιγραφεί πολυάριθμες τεχνικές για τη σύλληψη του αιμμορροϊδικού ιστού και την τοποθέτηση των δακτυλίων, όπως η σύλληψη με λαβίδα ή η χρήση αναρρόφησης. Η επιλογή της μεθόδου βασίζεται στη διαθεσιμότητά της και στην προτίμηση του ενδοσκόπου. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αυτόνομες συσκευές τοποθέτησης δακτυλίων, οι οποίες δεν απαιτούν τη χρήση ενδοσκοπίου, μειώνοντας έτσι το χρόνο της επέμβασης και το κόστος της. Το ποσοστό επιτυχίας της απολίνωσης σε πολλές μελέτες υπερβαίνει το 90%, ενώ το αποτέλεσμα διατηρείται μακροπρόθεσμα στο 80% των ασθενών. Η συχνότερη επιπλοκή είναι της απολίνωσης είναι ο πόνος που εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 8%. Οφείλεται σε τοποθέτηση του ελαστικού δακτυλίου κάτω από την οδοντωτή γραμμή, οπότε και παγιδεύεται εντός του δακτυλίου κλάδος της σωματικής νεύρωσης του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, προκαλώντας σπασμό του δακτυλίου του πρωκτού.
Σπανιότερα το άλγος οφείλεται σε αναρρόφηση και παγίδευση τμήματος του μυϊκού τοιχώματος του ορθού εντός του ελαστικού δακτυλίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ελαστικοί δακτύλιοι πρέπει να αφαιρούνται άμεσα. Αν ο ελαστικός δακτύλιος πέσει αυτόματα τις πρώτες 2-4 ημέρες μετά την τοποθέτησή του και προτού επέλθει η ίνωση του υποκείμενου εντερικού τοιχώματος, υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας από το έλκος που καταλείπεται.
Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων συντηρητική. Για να αποφευχθεί η πιθανότητα σοβαρότερης αιμορραγίας προ της τοποθέτησης των δακτυλίων, θα πρέπει να έχει διορθωθεί η πηκτικότητα του ασθενούς. Σπανιότερα μπορεί να προκληθεί θρόμβωση του εναπομείναντος αιμορροϊδικού ιστού περιφερικότερα της τοποθέτησης του δακτυλίου, τοπική φλεγμονή ή σήψη. Οι δύο τελευταίες επιπλοκές εμφανίζονται εξαιρετικά σπάνια.

β) Μέθοδοι καυτηριασμού αιμορροΐδων
Έχουν αναπτυχθεί και έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι για τον καυτηριασμό των αιμορροΐδων. Βασίζονται στη θρόμβωση και τη νέκρωση του πλεονάζοντος αιμοροϊδικού ιστού και την πρόκληση τοπικής ίνωσης, η οποία καθηλώνει τον εναπομείναντα αιμορροϊδικό ιστό, αποτρέποντας την πρόπτωσή του. Η διπολική διαθερμία και η ηλεκτροδιαθερμία δρουν μέσω παραγωγής θερμότητας που καταστρέφει τον αιμορροϊδικό ιστό. Παρέχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα, αλλά συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών όπως ο πόνος, η αιμορραγία και ο σπασμός του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Επιπλέον απαιτούνται αρκετές συνεδρίες για την ολοκλήρωση της θεραπείας. Ο καυτηριασμός με τη χρήση υπέρυθρης ακτινοβολίας μέσω καθετήρα προκαλεί υποβλεννογόνια αντίδραση, καταστροφή του αιμορροϊδικού ιστού και ίνωση. Η μέθοδος στερείται σοβαρών επιπλοκών, αλλά απαιτεί την ύπαρξη εξειδικευμένου εξοπλισμού, δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε αιμορροϊδοπάθεια 3ου βαθμού και χρειάζονται πολλαπλές συνεδρίες. Τα ποσοστά υποτροπής των παραπάνω μεθόδων είναι υψηλότερα σε σχέση με την απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους.

γ) Σκληροθεραπεία
Εφαρμόζεται σε εσωτερικές αιμορροΐδες 1ου και 2ου βαθμού. Η έγχυση σκληρυντικών ουσιών (sodium morrhuate, υπέρτονος ορός κ.ά.) εντός της προβάλλουσας αιμορροΐδας προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, σκλήρυνση και καταστροφή του αιμορροϊδικού ιστού και καθήλωσή του. Το ποσοστό επιτυχίας είναι περίπου 90%, αλλά συνοδεύεται από επιπλοκές όπως πόνος, επίσχεση ούρων και δημιουργία αποστήματος. Σπανιότερα έχουν αναφερθεί αιματοσπερμία, επιδυδιμίτιδα και δημιουργία ορθοκυστικού συριγγίου.
Η κρυοπηξία και η διαστολή του δακτυλίου είναι δύο μέθοδοι που πλέον δεν εφαρμόζονται. Στην πρώτη η χρήση υγρού αζώτου επί των αιμορροΐδων προκαλούσε νέκρωση του ιστού, αλλά συνοδευόταν από υψηλά ποσοστά επιπλοκών. Η διαστολή του δακτυλίου (επέμβαση Lord) συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά ακράτειας και έχει εγκαταλειφτεί.
Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου βασίζεται στην προτίμηση του ενδοσκόπου και στα διαθέσιμα μέσα. Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους έχει καλύτερα αποτελέσματα για την πρόληψη των υποτροπών της νόσου, αλλά συνοδεύεται από υψηλοτέρα ποσοστά επιπλοκών.
Η συντηρητική αντιμετώπιση της συμπτωματικής αιμορροϊδοπάθειας είναι επιτυχής στο 80%-90% των ασθενών. Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού και σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή.

Bιβλιογραφία
1. Ganz RA. The evaluation and treatment of Hemorrhoids: A guide for the gastroenterologist. Clinical Gastroenterology and hepatology, 2013; 593-603.
2. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology, 2004; 126: 1.461-1.462.
3. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterology, 2006; 101: 181-188.
4. Iyer VS, Shirier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum, 2004; 47: 1.364-1.370.
5. Iwagaki H, Higuchi Y, Fuchimoto S, Orita K. The laser treatment of hemorrhoids: a result study on 1816 patients. Jpn J Surg, 1989; 19: 658-661.
6. O?Connor JJ. Infrared coagulation of hemorrhoids. Practical Gastroenterology, 1986; 10: 8-14.
7. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of hemorrhoids. Br J Surg 2006; 93: 909.
8. Banov L, Knoepp LF, Erdman LH, et al. Management of hemorrhoidal disease. JSC Med Assoc, 1985; 81: 398-401.
9. Macrae HM, Mcleod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg, 1997; 40: 14-17.
10. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterology 1992; 87: 1.600-1.606.

Αύγουστος 2015