Σύνδρομο Romano-Ward

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες παθήσεις, μεταξύ των οποίων ιδιαίτερη θέση κατέχει το συγγενές σύνδρομο των Romano-Ward (R-W).

Γράφει ο
Kωνσταντίνος Δ. Μάλλιος
Καρδιολόγος

Το σύνδρομο R-W αποτελεί μια από τις δυο κληρονομούμενες μορφές του συγγενούς συνδρόμου μακρού QT, και είναι οντότητα κλινικά και γενετικά ετερογενής που στο σύνηθες ΗΚΓφημα παρουσιάζει αύξηση της διάρκειας του διαστήματος QT και, συχνά, μεταβολές της μορφολογίας του επάρματος Τ. Οι ασθενείς έχουν φυσιολογική ακοή και παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επικίνδυνων κοιλιακών ταχυαρρυθμιών οι οποίες συνεπάγονται συγκοπτικά επεισόδια ή και αιφνίδιο θάνατο1,2.
Η συνεισφορά της μοριακής γενετικής στη διερεύνηση της αιτιοπαθογένειας του συνδρόμου, το οποίο μέχρι πριν από λίγα χρόνια θεωρούνταν ως ιδιοπαθές, υπήρξε σημαντική. Σήμερα γνωρίζουμε ότι, τουλάχιστον, 5 γονίδια εμπλέκονται στην εκδήλωση του συνδρόμου, οι μεταλλάξεις των οποίων καθορίζουν τη φύση της καρδιακής του ανωμαλίας (πίν. 1)1,3.
Έτσι έχει πλέον αποδειχθεί ότι το σύνδρομο R-W είναι μια νόσος με πρωτοπαθή διαταραχή των διαύλων των ιόντων καλίου και νατρίου, είναι δηλαδή μία διαυλοπάθεια, που επηρεάζει τη μυοκαρδιακή λειτουργία στο κυτταρικό επίπεδο και εκφράζεται με τη μορφολογική μεταβολή της κοιλιακής εκπόλωσης και επαναπόλωσης στο ΗΚΓφημα.
Από τις μορφές του συνδρόμου, επί του παρόντος, μόνον τρεις, οι LQT1, LQT2 και LQT3 έχουν μελετηθεί επαρκώς και οι ΗΚΓφικές αλλοιώσεις του επάρματος Τ και η αύξηση της διάρκειας του διαστήματος QT αποτελούν χαρακτηριστικά ευρήματα αυτών 4,5.
Στη μορφή LQT1 του συνδρόμου το έπαρμα Τ σε ποσοστό 80% παρουσιάζει φυσιολογική μορφολογία και σε αναλογία 20% εικόνα με ευρεία βάση. Η διάρκεια του διαστήματος ST είναι, συνήθως, φυσιολογική (70%). Η μορφή LQT2 χαρακτηρίζεται από τη δικόρυφη ή διφασική εμφάνιση του επάρματος Τ (87,5%), και από το χαμηλό του ύψος με βάση φυσιολογικής διάρκειας σε αναλογία άνω του 95%. Επιπλέον η διαπίστωση κόμβωσης στο κατιόν σκέλος του επάρματος αυξάνει την πιθανότητα ύπαρξης της μορφής αυτής του συνδρόμου. Η καθυστερημένη εμφάνιση του επάρματος Τ, παθολογικής, συνήθως, μορφολογίας και με μεγάλη κλίση μετάπτωσης μεταξύ ST και T (65%) χαρακτηρίζει την LQT3 μορφή του συνδρόμου. Το έπαρμα Τ συχνά εμφανίζει ηλεκτρική εναλλαγή κυρίως πριν από την έναρξη πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας δίκην ριπιδίου.
Η διάρκεια του διορθωμένου διαστήματος QT, (QTc=QT ? RR), η οποία μπορεί να παρουσιάζει νυχθημερινές διακυμάνσεις, στα συμπτωματικά άτομα του συνδρόμου υπερβαίνει, κατά κανόνα, τα 460ms, στους ασυμπτωματικούς όμως φορείς της νόσου αυτή δύναται να είναι φυσιολογική. Το 10% περίπου των ασθενών με σύνδρομο R-W έχουν διάστημα QTc μικρότερο των 440ms, ενώ στο 30% η διάρκειά του δεν ξεπερνάει τα ανώτερα φυσιολογικά όρια. Η εκτίμηση της δυναμικής κατάστασης της κοιλιακής επαναπόλωσης με τη βοήθεια της τεχνικής Holter φαίνεται ότι συμβάλλει στην αποκάλυψη των ασυμπτωματικών φορέων του συνδρόμου και ιδιαίτερα της LQT1 μορφής του 2,6.

Τα συγκοπτικά επεισόδια ή και ο αιφνίδιος θάνατος στα άτομα με σύνδρομο R-W, οφείλονται σε πολύμορφες κοιλιακές ταχυκαρδίες τύπου Torsade de pointes, οι οποίες συχνά εξελίσσονται σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Πριν από την εμφάνιση της ταχυκαρδίας μπορεί να προηγείται επιτάχυνση της καρδιακής συχνότητας με σύγχρονη εμφάνιση ή όχι έκτακτων κοιλιακών συστολών (αδρενεργική μορφή) ή αλληλουχία επιτάχυνσης και επιβράδυνσης του βασικού καρδιακού ρυθμού (βραδυ-εξαρτώμενη μορφή).
Η εμφάνιση αρρυθμικών επεισοδίων έχει σχέση με τη μορφή του συνδρόμου και την ΗΚΓφική του έκφραση. Έτσι το 97% των ατόμων της μορφής LQT1 παρουσιάζει αρρυθμικά επεισόδια στη διάρκεια προσπάθειας ή συγκίνησης σε αντίθεση με τους ασθενείς της μορφής LQT3 που σε αναλογία 71% εμφανίζουν αρρυθμίες κατά την ανάπαυση ή όταν κοιμούνται. Σε άτομα του τύπου LQT2 στην έκλυση των αρρυθμιών ως αιτιολογικός παράγοντας προηγείται από άποψη συχνότητας η ανάπαυση (49%), έπεται η συγκίνηση (37%) και ακολουθεί τελευταία η άσκηση (37%)2,6,7.
Όταν η διάρκεια του διορθωμένου διαστήματος QT είναι μεγαλύτερη των 500ms, o κίνδυνος εμφάνισης καρδιακού συμβάντος είναι της τάξης του 21, 27 και 54% αντίστοιχα στις μορφές LQT3, LQT2 και LQT1. Όταν το QTc δεν υπερβαίνει τα 440ms ο κίνδυνος κυμαίνεται συλλήβδην μεταξύ 5 και 6%. Η απώλεια της συνείδησης ή και ο αιφνίδιος θάνατος παρουσιάζονται συχνότερα στη μορφή LQT1 (63%) συγκριτικά με τις μορφές LQT2 (46%) και LQT3 (18% ). Η πιθανότητα ένα καρδιακό επεισόδιο να έχει μοιραία κατάληξη είναι μεγαλύτερη στα άτομα της μορφής LQT3 (20%) σε σχέση με του ασθενείς των δυο άλλων μορφών του συνδρόμου στις οποίες αυτή είναι 4% 7. Η διάγνωση του συνδρόμου R-W στηρίζεται στα ΗΚΓφικά και κλινικά ευρήματα (πίν. 2), ενώ ο προσδιορισμός της γονοτυπικής του μορφής μπορεί να εντοπίσει τα άτομα που έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν επικίνδυνες επιπλοκές 2. Η θνητότητα στους ασθενείς του συνδρόμου R-W που δεν λαμβάνουν θεραπεία φθάνει το 20% στο πρώτο έτος μετά την εμφάνιση του πρώτου συγκοπτικού επεισοδίου και εγγίζει το 50% στη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας. Το ποσοστό κατέρχεται στο 3-4% στην πρώτη πενταετία μετά τη χορήγηση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής 6. Οι β΄ αναστολείς είναι το φάρμακο εκλογής για τους συμπτωματικούς ασθενείς των μορφών LQT1και LQT2 του συνδρόμου, ενώ συγχρόνως συνιστάται η αποφυγή φαρμάκων που επηρεάζουν το διάστημα QT ή προκαλούν ελάττωση της πυκνότητας του καλίου. Η λήψη σπιρονολακτόνης απέβη ευεργετική σε ορισμένους από τους ασθενείς 2,6.

Η μεξιλετίνη έχει χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών της μορφής LQT3, ενώ η χειρουργική εκτομή του αριστερού αστεροειδούς γαγγλίου εφαρμόσθηκε με επιτυχία σε αρκετούς συμπτωματικούς φορείς του συνδρόμου 6.
Η εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη (DDDR) ενδείκνυται στις περιπτώσεις που αστόχησε η φαρμακευτική αγωγή και οι ασθενείς εμφανίζουν πολύμορφες κοιλιακές ταχυκαρδίες δίκην ριπιδίου οι οποίες συνδέονται με την ύπαρξη βραδυ-εξαρτώμενων ανωμαλιών του ρυθμού 8. Η εμφύτευση αυτόματου ηλεκτρικού απινιδωτή είναι η κύρια θεραπεία για τους ασθενείς που επέζησαν από καρδιακή ανακοπή 8,9. Η χορήγηση ή όχι φαρμάκων στους ασυμπτωματικούς φορείς του συνδρόμου R-W αποτελεί αντικείμενο διισταμένων απόψεων. Η μικρή ηλικία του ατόμου (κάτω των 15 χρόνων), η μεγάλη αύξηση της διάρκειας του διαστήματος QTc στο ΗΚΓφημα, το ιστορικό του αιφνίδιου θανάτου στην οικογένεια και τέλος ο θετικός γονοτυπικός έλεγχος για την ύπαρξη μεταλλάξεων που είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών, αποτελούν ενδείξεις για την προληπτική χορήγηση β΄ αναστολέων, υπό την προϋπόθεση ότι αυτή δεν αντενδείκνυται 2,6.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Donjoy I et al. Syndrome du QT long congenital. Apport de la genetique dans l’ evaluation pronostique. Arch. Mal. Coeur, 1999, 92:557-64.
2.Leenhadt A et al. Donees actuelles sur le syndrome de QT long congenital. Arch. Mal. Coeur, 2000 ( Special III), 93:17-22.
3. Chiang CE and Roden DM. The long QT syndromes: genetic basis and clinical implications. JACC, 2000, 36:1-12.
4. Zhang L et al. Spectrum of ST-T wave patterns and repolarization parameters in congenital long QT syndrome. ECG findings identify genotypes. Circulation, 2000, 102:2849-55.
5. Lupoglazoff et al. Anomalies de l’ onde T au Holter dans le syndrome du QT long congenital: marqeur phenotypique d’ une mutation dans LQT2 (HERB). Arch. Mal. Coeur, 2001, 94:470-78.
6. Schwartz PJ et al. The long QT syndrome. In: Zipes DF, Jalife J (eds). Cardiac Electrophysiology; From cell to bedside 3rd . Philadelphia W, B Saunders Co. 2000, p: 597.
7. Zareba W et al. Influence of the genotype on the clinical course of the long-QT syndrome. International Long – QT Syndrome Registry Research Group. N. Engl. J. Med., 1998, 39: 960-65.
8. ACC/AHA. Task Force on Practice guidelines. ACC/AHA Guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices. JACC, 1998, 31: 1175-1209.
9. Leclercq JF et Levy S. Indications de defibrillateur automatique implantable ventriculaire. Arch. Mal. Coeur, 2000, 93:1227-32.

Ιούνιος 2007