Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.

H καρδιαγγειακή νόσος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως και ευθύνεται για το 48% των θανάτων στον ελληνικό πληθυσμό. Η αιτιοπαθογένειά της είναι πολυπαραγοντική. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της το άρρεν φύλο (με το γυναικείο να εξισώνεται μετά την ηλικία των 50 ετών), η ηλικία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, η υπέρταση, το στρες, καθώς και μία σειρά γενετικών παραγόντων.

Γράφει ο
Δημήτριος Χ. Ηλιόπουλος
Καρδιοχειρουργός
Διευθυντής Δ΄ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Κλινικά εκδηλώνεται ως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αγγειακή νόσος, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά. Η στεφανιαία νόσος είναι η σημαντικότερη εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας.

Πρόκειται για τη συσσώρευση λιπιδίων και ασβεστίου στο εσωτερικό τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών που αιματώνουν την καρδιά, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό πλάκας (αθηρωματική πλάκα), η οποία προοδευτικά στενεύει τον αυλό των στεφανιαίων αγγείων και οδηγεί στην πλήρη απόφραξή τους.

Λόγω της μειωμένης παροχής αίματος και οξυγόνου στο μυοκάρδιο (ισχαιμία), η λειτουργία της καρδιάς ως αντλίας αρχίζει να εκπίπτει.

Παράλληλα, υπάρχει κίνδυνος για ρήξη αυτής της πλάκας και απόφραξης κάποιου στεφανιαίου αγγείου από το τμήμα που αποσπάστηκε, οδηγώντας έτσι στην εμφάνιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, το οποίο μπορεί να αποβεί μοιραίο για τον ασθενή ή να προκαλέσει προοδευτική μείωση της συσταλτικότητας της καρδιάς.

Μέθοδοι θεραπείας της στεφανιαίας νόσου

Η αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου συνίσταται σε φαρμακευτική, επεμβατική-αγγειοπλαστική (μπαλονάκι, stent) και σε χειρουργική (bypass).

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass), στην οποία παρακάμπτεται το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας, είναι αποτελεσματική θεραπεία και παραμένει ο χρυσός κανόνας για τη νόσο τριών αγγείων ή τη νόσο του στελέχους (που είναι το αρχικό τμήμα της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας).

Για την πραγματοποίηση του bypass μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε φλεβικά μοσχεύματα (η μείζων σαφηνής φλέβα των κάτω άκρων) είτε αρτηριακά μοσχεύματα, όπως είναι οι έσω μαστικές αρτηρίες (που βρίσκονται πίσω από το στέρνο) και οι κερκιδικές αρτηρίες (που βρίσκονται στο χέρι).

Πολυάριθμες κλινικές μελέτες, καθώς και οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες, αναφέρουν την υπεροχή των αρτηριακών μοσχευμάτων (ειδικότερα τις αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας) έναντι των φλεβικών, λόγω διατήρησης της βατότητάς τους σε βάθος χρόνου, με αποτέλεσμα τη μικρότερη πιθανότητα για επανεπέμβαση και εμφάνιση επιπλοκών, καθώς και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών.

Τελευταίες μελέτες δείχνουν επίσης πως, και στην περίπτωση που χρειάζεται δεύτερο μόσχευμα, η δεξιά μαστική αρτηρία είναι άριστη λύση. Οι μαστικές αρτηρίες μπορούν να παρασκευαστούν και να αναστομωθούν απευθείας με τα στεφανιαία αγγεία. Είναι μια πιο δύσκολη τεχνικά χειρουργική επέμβαση. Αν χρειαστεί τρίτο μόσχευμα, γίνεται πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση με τη χρήση της κερκιδικής αρτηρίας.

Η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων υπερτερεί της χρήσης των φλεβικών στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη και σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά επιβίωσης και βατότητας του αγγείου, καθώς και με μειωμένα ποσοστά επιπλοκών και ανάγκης επανεπεμβάσεων. Η πείρα, η εκπαίδευση και οι χειρουργικές δεξιότητες της καρδιοχειρουργικής ομάδας καθιστούν την πλήρη αρτηριακή επαναιμάτωση επέμβαση επιλογής για ασθενείς με στεφανιαία νόσο, που πληρούν τις προϋποθέσεις για την εκτέλεσή της.

Ιανουάριος 2019