Σύγχρονες απόψεις για την αντιμετώπιση της ραγάδας του πρωκτικού δακτυλίου

Η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου είναι μια γραμμοειδής επιμήκης λύση της συνέχειας του βλεννογόνου του κατώτερου τριτημορίου του πρωκτικού σωλήνα, από την οδοντωτή γραμμή μέχρι το χείλος του πρωκτού.

Γράφει ο
Στυλιανός Γ. Ρωσσώνης MD, PhD
Χειρουργός
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Αναπλ. Διευθυντής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Είναι μια κοινή πάθηση, που πλήττει όλες τις ηλικίες, αλλά συνήθως νέα άτομα, με ίδια συχνότητα ανάμεσα στα δύο φύλα. Η ραγάδα διακρίνεται σε οξεία, όταν τα συμπτώματα διαρκούν κάτω από 6 εβδομάδες, και σε χρόνια, όταν διαρκούν πάνω από 6 εβδομάδες. Τα κλασικά συμπτώματα είναι έντονο άλγος κατά την κένωση ή μετά από αυτή, καθώς και απώλεια ζωηρού ερυθρού αίματος. Η ραγάδα είναι το πιο συχνό αίτιο πρωκταλγίας και τα συμπτώματα μπορούν να προκαλέσουν σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής του πάσχοντος. Το άλγος μπορεί να διαρκέσει από μερικά λεπτά μέχρι ώρες μετά την κένωση. Η απώλεια αίματος είναι συνήθως μικρή. Μεγαλύτερη απώλεια αίματος μπορεί να οφείλεται σε αιμορροΐδες που συχνά συνυπάρχουν, ή σε άλλα αίτια. Στο 50% των περιπτώσεων η ραγάδα συνοδεύεται από κνησμό δακτυλίου.
Η λήψη του ιστορικού και η κλινική εξέταση αρκούν στην πλειονότητα των περιπτώσεων για τη διάγνωση.

Επισκοπικά, μετά την απαγωγή των γλουτών με ήπιες κινήσεις, αναδεικνύεται ένα επίμηκες σχίσιμο στο περιφερικό άκρο του πρωκτικού σωλήνα. Συχνά το άλγος και ο σπασμός του σφιγκτήρα αποκλείουν τη δακτυλική εξέταση και την πρωκτοσκόπηση. Στο περίπου 90% των περιπτώσεων η ραγάδα εντοπίζεται στη μέση γραμμή και πίσω (6η ώρα). Πρόσθια ραγάδα παρατηρείται στο 10% των ασθενών, κυρίως σε γυναίκες. Σε λιγότερο από 1% η ραγάδα εντοπίζεται εκτός μέσης γραμμής και μπορεί να είναι περισσότερες από μία. Αυτές οι άτυπες ραγάδες πολλές φορές συνδυάζονται με Νόσο του Crohn, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (HIV, έρπης, σύφιλη), φυματίωση, καρκίνο πρωκτού. Η οξεία ραγάδα είναι επιφανειακή, ενώ όταν μεταπέσει σε χρονιότητα, υπάρχει βαθιά ελκωτική βλάβη με επηρμένα και οιδηματώδη πλάγια τοιχώματα, που παρουσιάζουν ινώδη σκλήρυνση. Ο κρατήρας καταλαμβάνεται από κοκκιώδη ιστό, ενώ συχνά είναι ορατές οι μυϊκές ίνες του έσω σφιγκτήρα. Η χρόνια ραγάδα συνοδεύεται από την επονομαζόμενη Cπτυχή φρουρόE (sentinel tag) στο κάτω άκρο της ραγάδας και την υπερτροφική πρωκτική βαλβίδα (πρωκτική θηλή), που μπορεί να εξελιχθεί σε ινώδη πολύποδα στο πάνω άκρο της. Είναι δυνατόν να συνυπάρχει βαθμός στένωσης λόγω σπασμού ή ίνωσης του έσω σφιγκτήρα.

Παθογένεση
Παρά την εκτεταμένη διερεύνηση της πάθησης, η ακριβής αιτιοπαθογένεση παραμένει ασαφής. Φαίνεται ότι κάθε τραυματισμός στο τελικό τμήμα του πρωκτικού σωλήνα μπορεί να οδηγήσει σε ραγάδα. Συνήθως ενοχοποιείται η δυσκοιλιότητα, όπου κόπρανα σκληρά τραυματίζουν τον βλεννογόνο. Όμως, μόνο ένας στους τέσσερις ασθενείς αναφέρουν δυσκοιλιότητα και στο 4% έως 7% των συμπτωμάτων προηγείται διάρροια. Πολλές μελέτες υποστηρίζουν ότι η λειτουργία του έσω σφιγκτήρα και η αιματική ροή στον πρωκτικό σωλήνα παίζουν ρόλο στη δημιουργία της ραγάδας πρωκτού.

Οι πρώτες εργασίες τη δεκαετία του 1970 ανέφεραν ότι η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα εμπλέκεται στη παθογένεση. Για να το αποδείξουν, νεότερες μανομετρικές μελέτες έδειξαν ότι ασθενείς με χρόνια ραγάδα εμφανίζουν λιγότερες περιόδους χάλασης του έσω σφιγκτήρα. Η ισχαιμία στο οπίσθιο τοίχωμα του πρωκτικού σωλήνα εμπλέκεται επίσης στη δημιουργία χρονίων ραγάδων που δεν επουλώνονται. Νεκροτομική έρευνα έδειξε αλλοιώσεις στην κάτω ορθική αρτηρία και πτωχή αιμάτωση στη μέση γραμμή, οπίσθια, στο 85% των περιπτώσεων. Η υπερτονία του σφιγκτήρα μπορεί να επιδεινώσει την αιμάτωση του πρωκτικού σωλήνα. Οι τελικές αρτηρίες που διαπερνούν κάθετα τον έσω σφιγκτήρα, με την εντονότερη σύσπαση συμπιέζονται και μπορεί να μειώνουν περαιτέρω την παροχή στη μέση γραμμή οπίσθια, που είναι ήδη χαμηλή, δημιουργώντας συνθήκες ισχαιμίας. Μελέτες της ροής με Laser Doppler επισημαίνουν τη μείωση της αιματικής ροής στην περιοχή της ραγάδας σε σύγκριση με τη μέση γραμμή της ομάδας ελέγχου. Η έσω πλαγία σφιγκτηροτομή, μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση της ραγάδας πρωκτού, έχει δειχθεί ότι μειώνει την πίεση του έσω σφιγκτήρα και αυξάνει την αιματική ροή.

Η παθοφυσιολογία της ραγάδας του πρόσθιου τοιχώματος είναι πιθανό να διαφέρει από εκείνη της χρόνιας ραγάδας στο οπίσθιο τοίχωμα. Ο Jenkins έδειξε ότι στην πρόσθια ραγάδα υπάρχει κάκωση του έξω σφιγκτήρα και διαταραχή στη λειτουργία του σε σχέση με την οπίσθια ραγάδα. Συνηθέστερα οι ασθενείς είναι νέοι και γυναίκες. Σε αυτούς τους ασθενείς η μέγιστη πίεση ώθησης είναι χαμηλότερη από την ομάδα με οπίσθια ραγάδα. Επίσης, η πίεση ηρεμίας στον πρωκτό είναι χαμηλότερη από την ομάδα ελέγχου, ενώ είναι αυξημένη στην ομάδα με οπίσθια ραγάδα. Τα ευρήματα αυτά θα μπορούσαν να παίξουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης αυτής της ιδιαίτερης ομάδας ασθενών.

Θεραπεία
Η πλειονότητα των ασθενών με ραγάδα πρωκτού μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Η απλή πρόσληψη πολλών υγρών και η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, καθώς και η από του στόματος χρήση υπακτικών και τα εδρόλουτρα με χλιαρό νερό, που μειώνουν τον πόνο, ελαττώνουν το σπασμό του έσω σφιγκτήρα και βελτιώνουν την κυκλοφορία του αίματος στον πρωκτό, είναι μέτρα που αρκούν για να επιτευχθεί επούλωση στους μισούς ασθενείς. Σύμφωνα με την American Society of Colon and Rectal Surgeons, όλες οι ραγάδες πρέπει να αντιμετωπίζονται αρχικά με αυτόν τον τρόπο.
Όταν τα συντηρητικά μέτρα αποτύχουν, το επόμενο βήμα είναι η χειρουργική αντιμετώπιση. Την τελευταία δεκαετία υπάρχει ιδιαίτερη έρευνα και ενδιαφέρον στη χρήση φαρμακολογικών ουσιών, που αποσκοπούν στην ελάττωση των πιέσεων του πρωκτού και την αποφυγή του χειρουργείου, αυτό που ονομάζεται Cχημική σφιγκτηροτομήE.

Συντηρητική θεραπεία
Νιτρώδη: Το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) είναι νευροδιαβιβαστής που προκαλεί χάλαση του έσω σφιγκτήρα. Η χρήση του προξενεί πτώση της πίεσης ηρεμίας, βελτίωση στην αιμάτωση και πιθανά αγγειοδιαστολή των αγγείων που τροφοδοτούν τον πρωκτικό σωλήνα. Η χρήση νιτρογλυκερίνης τοπικά (GTΝ) είναι η συντηρητική θεραπεία που εφαρμόζεται πιο συχνά. Η δοσολογία δε φαίνεται να επηρεάζει την επούλωση, αντίθετα μεγάλες δόσεις αυξάνουν την πιθανότητα παρενεργειών.
Η πίεση στον πρωκτό επανέρχεται στα προηγούμενα επίπεδα μετά την εφαρμογή GTN και γι? αυτό το ποσοστό υποτροπής ανέρχεται σε πάνω από 50% των ραγάδων που επουλώθηκαν. Οι μισοί ασθενείς με ραγάδα που χρησιμοποιούν GTN, εμφανίζουν κεφαλαλγία που, σε ποσοστό 20%, μπορεί να είναι τόσο έντονη που να οδηγηθούν στη διακοπή της θεραπείας.

Τα δερματικά patch νιτρογλυκερίνης προσφέρουν παρόμοια αποτελέσματα, όμως κλινικά δε χρησιμοποιούνται. Μια πολυκεντρική διπλή – τυφλή μελέτη υποστηρίζει ότι η τοπική χρήση νιτρογλυκερίνης σε σχέση με placebo δεν προσφέρει επούλωση, αλλά ανακούφιση από το άλγος. Το ποσοστό επούλωσης ανέρχεται σε 67%.
Ανταγωνιστές ασβεστίου: Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ασβεστίου χαλαρώνουν τον έσω σφιγκτήρα εμποδίζοντας την είσοδο ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των λείων μυϊκών ινών. Έχει αποδειχθεί ότι η τοπική χρήση νιφεδιπίνης (0,2 – 0,5% gel) και diltiazem (2% κρέμα) επουλώνουν τη ραγάδα ελαττώνοντας τη μέση πίεση ηρεμίας του πρωκτού σε ποσοστό 65-95%.

Η τοπική εφαρμογή των ανταγωνιστών ασβεστίου δίνει καλύτερα αποτελέσματα από τη χρήση αναισθητικών αλοιφών και υδροκορτιζόνης. Σε σύγκριση με την GTΝ, η τοπική εφαρμογή ανταγωνιστών ασβεστίου είναι εξίσου αποτελεσματική, με λιγότερες όμως ανεπιθύμητες ενέργειες. Η βασική παρενέργεια είναι η ήπια κεφαλαλγία σε ποσοστό 25% των ασθενών. Σε έρευνα με μακροχρόνια παρακολούθηση καταγράφηκε ποσοστό επούλωσης 93% και 100% για την ομάδα που έλαβε νιφεδιπίνη και εκείνη που υποβλήθηκε σε έσω πλαγία σφιγκτηροτομή αντίστοιχα. Η χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου από το στόμα δίνει χαμηλό ποσοστό επιτυχίας (<20%) και υψηλό ποσοστό παρενεργειών. Το υψηλό ποσοστό επούλωσης σε συνδυασμό με το χαμηλό κίνδυνο για τον ασθενή, καθιστούν την τοπική εφαρμογή ανταγωνιστών ασβεστίου παραδεκτή επιλογή συντηρητικής αντιμετώπισης.

Αλαντική τοξίνη: Η αλαντική τοξίνη δρα σαν ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής προλαμβάνοντας την απελευθέρωση ακετυλχολίνης από τις νευρικές απολήξεις. Η μυϊκή παράλυση αφορά στον έσω και έξω σφιγκτήρα και είναι παροδική, διαρκώντας 3-4 μήνες. Στη θεραπεία της ραγάδας, η αλαντική τοξίνη χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1993 και έκτοτε το ενδιαφέρον βαίνει αυξανόμενο. Δεν υπάρχει ακόμα συμφωνία πάνω στη δοσολογία, τη θέση και τον αριθμό των ενέσεων. Φαίνεται ότι η υψηλότερη δόση έχει καλύτερο αποτέλεσμα και είναι εξίσου ασφαλής.
Σε σύγκριση με το placebo η ένεση Botox¨ στον έσω σφιγκτήρα προσφέρει σημαντικά καλύτερη επούλωση (73%) και ανακούφιση από τα συμπτώματα (87%). Υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν το Botox¨ με την GTN. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το ποσοστό επούλωσης είναι παρόμοιο, αλλά με αυξημένες παρενέργειες για την GTN. Σε άλλη προοπτική μελέτη, το ποσοστό επιτυχίας για την GTN, αλοιφή diltiazem και ένεση Botox¨ είναι παρόμοιο και συγκεκριμένα 54%, 53% και 51% αντίστοιχα. Το ποσοστό υποτροπής μετά από ένεση Botox¨ ανέρχεται σε 55% και επανέγχυση με υψηλότερη δόση μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Η κύρια παρενέργεια είναι η μέτρια ακράτεια σε αέρια και κόπρανα, που διαρκεί περίπου τρεις εβδομάδες. Παρά τον κίνδυνο ακράτειας, που είναι μεγαλύτερος στην έσω πλάγια σφιγκτηροτομή, έχουν αναφερθεί δύο περιπτώσεις μακροχρόνιας ακράτειας. Ο Arroyo σε μια προοπτική μελέτη περιγράφει σε ένα έτος ποσοστό επούλωσης με Botox¨ 45% έναντι 93% με έσω πλάγια σφιγκτηροτομή. Η υποτροπή ανερχόταν σε 55% και 8% αντίστοιχα. Ένα ερώτημα που εγείρεται είναι εάν έχει θέση η θεραπεία με ένεση Botox¨ μετά την αποτυχία συντηρητικών φαρμακολογικών χειρισμών. Δύο μελέτες απάντησαν στο ερώτημα δείχνοντας ότι η ένεση Botox¨ έπειτα από αποτυχημένη θεραπεία έδωσε πτωχά αποτελέσματα (επούλωση 27%). Θεωρείται λοιπόν περιττή η έγχυση αλαντικής τοξίνης εκεί όπου άλλη χημική σφιγκτηροτομή έχει αποτύχει.

Συνδυασμός θεραπειών: Υπάρχουν συγγραφείς που δίνουν αισιόδοξα μηνύματα από τον συνδυασμό των προηγούμενων θεραπειών που αναφέρθηκαν. Παρ? όλα αυτά οι μελέτες είναι μικρές και χρειάζονται περισσότερες πληροφορίες για να αξιολογηθούν ορθά οι συνδυαστικές θεραπείες.
Αμφιλεγόμενες θεραπείες: Ο έσω σφιγκτήρας ερεθίζεται διαμέσω α1 αδρενεργικής νεύρωσης και αναστέλλεται από χολινεργική νεύρωση, από ιερές παρασυμπαθητικές ίνες. Τοπική χρήση bethanechol, ενός μουσκαρινικού αγωνιστή, έδειξε πτώση της πίεσης ηρεμίας σε εθελοντές. Σε μια μελέτη 15 ασθενών το ποσοστό επούλωσης στις έξι εβδομάδες ανήλθε σε 60% χωρίς παρενέργειες. Παρά τα υποσχόμενα αποτελέσματα, χρειάζονται μεγαλύτερες προοπτικές σειρές για να εξάγει κανείς συμπεράσματα πάνω στη χρησιμότητα της μεθόδου. Η ινδοραμίνη, ένας ανταγωνιστής των α1 αδρενεργικών υποδοχέων, και η μινοξιδίλη, που προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών, αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές στην επούλωση της ραγάδας πρωκτού.

Χειρουργική θεραπεία
Έσω πλαγία σφιγκτηροτομή: Η έσω πλαγία σφιγκτηροτομή (ΕΠΣ) θεωρείται η θεραπεία εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ραγάδας πρωκτού και, σύμφωνα με την American Society of Colon and Rectal Surgeons, μπορεί να εφαρμοστεί και απευθείας, χωρίς να προηγηθεί απόπειρα φαρμακευτικής αντιμετώπισης. Οι πρώτες αναφορές για τη σφιγκτηροτομή ως μεθόδου αντιμετώπισης διαφόρων παθήσεων του πρωκτού έγιναν το 1700, ενώ η ΕΠΣ σαν μέθοδος αντιμετώπισης της ραγάδας πρωκτού περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Eisenhammer το 1950. Το ποσοστό επούλωσης ανέρχεται σε 90%-97%.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή της ΕΠΣ είναι η ακράτεια, η οποία ανέρχεται σε 2%-11%. Το ποσοστό της ακράτειας σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από το ύψος της σφιγκτηροτομής. Έτσι, ενώ αρχικά η σφιγκτηροτομή έφθανε στην οδοντωτή γραμμή με ποσοστό επούλωσης σχεδόν 98%-99% και ακράτεια σε ποσοστό έως 11%, εμφανίστηκαν μελέτες που πρότειναν μια πιο συντηρητική προσέγγιση. Ο Littlejohn περιέγραψε τη σφιγκτηροτομή, όπου η διατομή του έσω σφιγκτήρα είναι τόση όσο είναι το ύψος της ραγάδας. Το ποσοστό επούλωσης πέφτει στο 87% και η ακράτεια ανέρχεται στο 2%. Όσο μεγαλύτερη, λοιπόν, είναι η διατομή του σφιγκτήρα τόσο μεγαλύτερη είναι η ακράτεια, ενώ όσο μικρότερη είναι η διατομή του σφιγκτήρα τόσο υψηλότερο το ποσοστό υποτροπής. Φαίνεται ότι οι υποστηρικτές της παραδοσιακής μεγαλύτερης σφιγκτηροτομής, με μηδενική σχεδόν αποτυχία και παραδεκτό ποσοστό ήπιας ακράτειας, υπερισχύουν.
Άλλες μικρότερες επιπλοκές της ΕΠΣ είναι η εκχύμωση, το αιμάτωμα, η διαπύηση του τραύματος. Παλαιότερα υπήρχε η πεποίθηση ότι η σύγκλειση του τραύματος οδηγεί σε μεγαλύτερο ποσοστό διαπύησης. Αυτό έχει καταρριφθεί από πολλές μελέτες, που δείχνουν ότι ο χρόνος επούλωσης με την κλειστή μέθοδο είναι πολύ συντομότερος, ενώ τα ποσοστά επιπλοκών ίδια.

Προωθητικοί κρημνοί: Η αντιμετώπιση της ραγάδας πρωκτού πρωταρχικά βασίζεται στην κατάργηση της υπερτονίας. Οι ασθενείς με πρόσθια ραγάδα παρουσιάζουν σημαντικά χαμηλότερες πιέσεις, υποδηλώνοντας πιθανά μια διαφορετική παθοφυσιολογία στη δημιουργία της.
Με τη μέθοδο αυτή ένας καλά αιματούμενος κρημνός προωθείται στο στενωμένο πρωκτικό σωλήνα αφού έχει εκταμεί η ραγάδα με το γύρω ινώδη ιστό. Διάφορες μελέτες δείχνουν ποσοστά επιτυχίας 87%-100% σε ασθενείς με ραγάδα και χαμηλές ενδοπρωκτικές πιέσεις.
Η πρόσθια ραγάδα με χαμηλές πιέσεις πρέπει να προσεγγίζεται πιο προσεκτικά και να διενεργείται ενδοπρωκτική μανομετρία πριν αποφασιστεί η αρμόζουσα τεχνική. Παρά τα υποσχόμενα αποτελέσματα, χρειάζεται επιβεβαίωση με περισσότερες μελέτες με μακροχρόνιο follow up των ασθενών.

Διαστολή πρωκτού: Η διαστολή του πρωκτού για την αντιμετώπιση της ραγάδας πρωτοπεριγράφηκε το 1960 και ήταν δημοφιλής στη δεκαετία του 1960. Η μέθοδος εμφανίζει πολύ υψηλό ποσοστό υποτροπής, που ανέρχεται σε 56,5%, και επίσης υψηλό ποσοστό ακράτειας κοπράνων, έως 16%, και αερίων, έως 39%. Η διαστολή προκαλεί ανεξέλεγκτη κάκωση στους σφιγκτήρες και δεν συνιστάται να εφαρμόζεται πλέον.

Συμπεράσματα

Η ραγάδα του πρωκτού είναι σύνηθες πρόβλημα. Η παθοφυσιολογία βασίζεται στις υψηλές πιέσεις των σφιγκτήρων και η θεραπεία αποσκοπεί στην ελάττωση αυτών των πιέσεων. Η ραγάδα του πρωκτού μπορεί αρχικά να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με γενικά διατροφικά μέτρα, φάρμακα όπως νιτρώδη, αναστολείς ασβεστίου, ενέσεις αλαντικής τοξίνης κ.ά., που έχουν περιορισμένες παρενέργειες και ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η έσω πλάγια σφιγκτηροτομή παραμένει ο χρυσός κανόνας για τη μόνιμη θεραπεία και, παρά το μικρό κίνδυνο ακράτειας, πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς που υποφέρουν από έντονο άλγος, υποτροπιάζουν ή δεν απαντούν σε πιο συντηρητικές μεθόδους. Η κλειστή μέθοδος υπερτερεί γιατί εμφανίζει σύντομη επούλωση και ίδια ποσοστά επιπλοκών. Η διαστολή του δακτυλίου πρέπει να εγκαταλειφθεί σαν μέθοδος αντιμετώπισης της ραγάδας του πρωκτού.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με πρόσθια ραγάδα που συνοδεύεται από χαμηλές πιέσεις. Αυτοί οι ασθενείς προεγχειρητικά πρέπει να υποβάλλονται σε μανομετρία πρωκτού. Οι εμφανίζοντες υποτονία, όταν αποτυγχάνει η συντηρητική αγωγή, πρέπει ενδεχομένως να υποβάλλονται σε αποκατάσταση με προωθητικό κρημνό. Προσοχή στην αντιμετώπισή τους επίσης χρειάζονται οι ασθενείς με Νόσο του Crohn ή HIV και ραγάδα του πρωκτού. Τελευταίες μελέτες δείχνουν ότι η έσω πλαγία σφιγκτηροτομή αποτελεί λύση και γι? αυτήν την ομάδα ασθενών όταν η συντηρητική αγωγή αποτύχει.

Bιβλιογραφία
1. Gibbons CP, Read NN. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg. 1986; 73: 443-445.
2. Schouten WR, Bril JW, Auwerda JJ, et al. Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg. 1996; 83: 63-65.
3. Perry WB, Dykes SL, Buie WD, et al. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons Practice parameters for the management of anal fissures (3rd revision). Dis. Colon Rectum 2010; 53: 1.110-1.115.
4. Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerin ointment for anal fissures: effective treatment or just a headache? Dis. Colon Rectum 1999; 42: 383-385.
5. Chrysos E, Xynos E, Tzovaras G, et al. Effect of nifedipine on rectoanal motility. Dis. Colon Rectum 1996; 39: 212-216.
6. Madalinski M. Kalinowski L. Novel options for the pharmacological treatment of chronic anal fissure – role of botulin toxin Curr. Clin. Pharmacol. 2009; 4: 47-52.
7. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, et al. Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy. Br J. Surg. 2005; 92: 881-885.
8. Elsebae MM. A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J. Surg. 2007; 31: 2.052-2.057.
9. Patti R, Fama F, Tornambe A, et al. Early results of fissurectomy and advancement flap for resistant chronic anal fissure without hypertonia of the internal anal sphincter. Am. Surg. 2010; 76: 206-210.
10. MacDonald A, Smith A, Mc Neill AD, et al. Manual dilatation of the anus. Br. J. Surg. 1992; 79: 1.381-1.382.

Αύγουστος 2015