Συγγενείς παθήσεις ήπατος και χοληφόρων

Το ηπατικό εκκόλπωμα, που αποτελεί την καταβολή του ήπατος και των χοληφόρων, εμφανίζεται στα τέλη της τρίτης εβδομάδας της εμβρυϊκής ανάπτυξης στο πρόσθιο έντερο.

Γράφει η
Εύη Βασιλειάδου
Παιδοχειρουργός
Αναπλ. Διευθύντρια Β? Παιδοχειρουργικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Τα κύτταρά του, προερχόμενα από ενδοδερμικό επιθήλιο, στη συνέχεια αναπτύσσονται έντονα και διεισδύουν στο εγκάρσιο διάφραγμα. Έτσι, διαμορφώνονται οι ηπατικές δοκίδες, αλλά και η επιθηλιακή επένδυση των ενδοηπατικών χοληφόρων μέχρι τη 10η εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Παράλληλα, προκύπτει το σύστημα του αριστερού και ιδίως του δεξιού ηπατικού πόρου και ο κοινός ηπατικός πόρος μέχρι την 8η εβδομάδα.

Η απομάκρυνση του κεφαλικού τμήματος του ηπατικού εκκολπώματος από το πρόσθιο έντερο δημιουργεί το χοληδόχο πόρο. Η χοληδόχος κύστη σχηματίζεται από προσεκβολή του χοληδόχου πόρου και συνδέεται μαζί του μέσω του κυστικού πόρου. Η ωρίμασή τους (μέχρι διαμορφώσεως του αυλού τους) ολοκληρώνεται την 7η εβδομάδα της ανάπτυξης, ενώ από τη 12η εβδομάδα ανευρίσκεται χολή στο χοληφόρο σύστημα, η οποία παροχετεύεται στο έντερο από τον 5ο μήνα της εμβρυϊκής ανάπτυξης.

Ωστόσο, λόγω διαταραχών σε αυτήν τη διαδικασία της οργανογένεσης, μπορεί να προκύψει η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων, η οποία είναι και η πιο συχνή διαταραχή. Καθώς και άλλες ανωμαλίες όπως οι κύστεις του χοληδόχου πόρου.

Ατρησία των χοληφόρων πόρων 

Αποτελεί διαταραχή κατά την οποία τα εξωηπατικά χοληφόρα δεν είναι βατά μακροσκοπικά. Είναι η συχνότερη από τις συγγενείς διαταραχές των χοληφόρων, με συχνότητα εμφάνισης 1/9.600-16.700 γεννήσεις. Εμφανίζεται ελαφρώς συχνότερα στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια, καθώς και στην κίτρινη φυλή, ενώ είναι λιγότερο συχνή στη μαύρη.

Η αιτιολογία της παθολογικής αυτής κατάστασης βασικά παραμένει άγνωστη. Παρ? όλα αυτά, για την ερμηνεία της κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες. Η ισχύουσα θεωρία χαρακτηρίζεται ως βρεφική αποφρακτική χολαγγειοπάθεια.

Αιτιολογικοί παράγοντες είναι:
• Ιογενής λοίμωξη.
• Διαταραχές στη συνένωση του παγκρεατικού με το χοληδόχο πόρο.
• Αγγειακά συμβάματα.
• Περιβαλλοντικοί – τοξικοί παραγόντες.
• CMV, ιοί Rota της ομάδας C, ιοί Reo, στελέχη του HPV, ρετροϊοί.
• Παλινδρόμηση του παγκρεατικού υγρού -> ίνωση και απόφραξη.
• Ισχαιμία των χοληφόρων πόρων.

Υπάρχουν τρεις κύριες κατηγορίες ατρησίας χοληφόρων:

1. Κατηγορία Ι: Παρουσιάζεται ατρησία του χοληδόχου πόρου με βατότητα του κυστικού και του κοινού ηπατικού. Η χοληδόχος κύστη περιέχει χολή.

2. Κατηγορία ΙΙ: Σ? αυτήν ανήκουν οι περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει βατό χολαγγείο περί των πυλών του ήπατος, όπως ο αριστερός ή ιδίως ο δεξιός ηπατικός πόρος ή κάποιο κυστικό μόρφωμα στις πύλες του ήπατος.

3. Κατηγορία ΙΙΙ: Δεν υπάρχει βατός εξωηπατικός πόρος.
Η συχνότερη μορφή από όλες είναι η τρίτη – 90% των περιπτώσεων (εικόνα 1).

Η πλειονότητα των βρεφών γεννιούνται μετά από μια φυσιολογική κύηση με φυσιολογικό βάρος και αναπτύσσονται φυσιολογικά. Συνηθέστερα η κατάσταση εκδηλώνεται με ίκτερο, ο οποίος εμφανίζεται κατά την 1η-2η εβδομάδα της ζωής του νεογνού, συχνά σαν εξέλιξη του φυσιολογικού ίκτερου, είναι αποφρακτικού τύπου και παρατεινόμενος. Ο ίκτερος αυτός από την 4η-6η εβδομάδα οδηγεί σε αποχρωματισμό των κοπράνων, σε σκουρόχροα ούρα και ήπια ηπατομεγαλία, ενώ το βρέφος τελικά αποκτά μια βαθυπράσινη ή χαλκοπράσινη χροιά. Το ήπαρ παραμένει μαλακό κατά την ψηλάφηση κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων μηνών, διογκώνεται ήπια και είναι λείο, όμως στη συνέχεια, με την εξέλιξη σε κίρρωση, γίνεται σκληρό, ρικνό και ανώμαλο. Ο σπλήνας ενδέχεται να παρουσιάζει ήπια διόγκωση. Η καθυστέρηση στην ανάπτυξη και η πυλαία υπέρταση εμφανίζονται συνήθως από τον 3ο μήνα, οπότε παρουσιάζεται και κνησμός, ασκίτης, οιδήματα και διαταραχές πήξης με τρανσαμινασαιμία και αύξηση χολοστατικών ενζύμων.

Η θεραπεία της ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων είναι μόνο χειρουργική. Στην περίπτωση της ατρησίας τύπου Ι η εγχείρηση εκλογής είναι η ηπατικονηστιδική αναστόμωση. Έγκειται στην τελικοπλάγια αναστόμωση του κολοβώματος του κοινού ηπατικού πόρου με το αντιμεσεντερικό χείλος μιας Roux-en-Y έλικος. Η πρόγνωση είναι αμφίβολη. Αν και ορισμένες φορές είναι ιάσιμη, σε αρκετά παιδιά παραμένει υπολειμματική ηπατική λειτουργία. Στην περίπτωση των ατρησιών τύπου ΙΙ και ΙΙΙ, εγχείρηση εκλογής είναι η ηπατική πυλοεντεροστομία, γνωστή και ως εγχείρηση Kasai, εκτός της περίπτωσης υποπλασίας των χοληφόρων.
Διάφορες παραλλαγές της ηπατικής πυλοεντεροστομίας εφαρμόστηκαν, όπως η τεχνική κατά Suruga, η τεχνική κατά Sawaguchi και άλλες, με τις οποίες βελτιώθηκαν τα αποτελέσματα της εγχείρησης και μειώθηκαν τα ποσοστά μετεγχειρητικής χολαγγειίτιδας.

Κύστεις χοληδόχου πόρου

Οι κύστεις του χοληδόχου πόρου είναι συγγενείς ανωμαλίες εκδηλούμενες σαν μονήρεις ή πολλαπλές διατάσεις του ενδο- και εξω-ηπατικού χοληφόρου δέντρου. Συναντιούνται συχνότερα στους ασιατικούς πληθυσμούς και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Δεν υπάρχει ενιαία θεωρία που να αιτιολογεί τις κύστεις των χοληφόρων. Η παθογένεια πιθανόν είναι πολλαπλής αιτιολογίας. Η πιο αποδεκτή θεωρία είναι η παρουσία ανώμαλης χοληδοχο-παγκρεατικής συμβολής, εντοπιζόμενης κεντρικότερα του ρυθμιστικού σφιγκτηριακού μηχανισμού μέσα στο 1δωδεκαδακτυλικό τοίχωμα. Αυτό προκαλεί χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα ή και καρκινογένεση στο χοληφόρο δέντρο.

Αυτές οι συγγενείς ανωμαλίες ταξινομούνται σύμφωνα με το σύστημα Todani σε 5 κατηγορίες με υποδιαίρεση των τύπων Ι και IV (IA, IB, IC και IVA, IVB), όπως φαίνεται στην εικόνα 2.

Η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία κατά το χρόνο της κλινικής εκδηλώσεως. Στην νεογνική ηλικία παρουσιάζεται με ίκτερο και αποχρωματισμό των κοπράνων και η εικόνα αυτή μπορεί να παρακινήσει στη διερεύνηση για πιθανή ατρησία των χοληφόρων. Επιπροσθέτως, μπορεί να παρουσιαστεί ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο και ηπατομεγαλία.

Στην παιδική ηλικία παρουσιάζεται εικόνα διαλείποντος αποφρακτικού ικτέρου ή υποτροπιάζοντα επεισόδια παγκρεατίτιδος. Επίσης, άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν ψηλαφητή μάζα του δεξιού υποχονδρίου και ίκτερο.
Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, περίπου 20% των ασθενών δεν έχουν συμπτώματα μέχρι την ενήλικη ζωή και συχνά παρουσιάζονται με άτυπα ενοχλήματα που έχουν σχέση με τη νόσο των χοληφόρων. Στον πίνακα 1 αναφέρονται οι συνηθέστερες εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις.

Η θεραπεία εκλογής είναι η πλήρης εκτομή των κύστεων, με τη δημιουργία χολοπεπτικής αναστομώσεως, για να αποκατασταθεί η συνέχεια του γαστρεντερικού σωλήνα. Ασθενείς που παρουσιάζονται σε τελικά στάδια μετά την ανάπτυξη προχωρημένης κιρρώσεως και πυλαίας υπερτάσεως, μπορεί να μην είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία.

Η χειρουργική θεραπεία ανάλογα με τον τύπο της κύστεως έχει ως ακολούθως:
• Τύπος Ι: Πλήρης εκτομή του προσβεβλημένου τμήματος της κύστεως του εξω-ηπατικού χοληφόρου δένδρου και αποκατάσταση της χολεντερικής συνέχειας με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου (Roux-Y-ηπατικο-νηστιδοστομία) (εικόνα 3).
• Tύπος ΙΙ: Το διατεταμένο μονήρες εκκόλπωμα εκτέμνεται τελείως και το τοίχωμα του κοινού χοληδόχου πόρου συρράπτεται με τοποθέτηση σωλήνος CΤE.
• Τύπος ΙΙΙ (χοληδοχοκήλη): Η εκλογή της θεραπείας εξαρτάται από το μέγεθος της κύστεως. Χοληδοχοκήλες μήκους ?3 cm αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Βλάβες >3 cm τυπικά προκαλούν ένα βαθμό δωδεκαδακτυλικής αποφράξεως. Οι βλάβες αυτές εκτέμνονται με δια-δωδεκαδακτυλική προσέγγιση. Εάν ο παγκρεατικός πόρος εισέρχεται στο τοίχωμα της χοληδοχοκήλης, επανεμφυτεύεται στο δωδεκαδάκτυλο μετά την εκτομή της κύστεως.
• Τύπος IV: Ο διατεταμένος εξωηπατικός πόρος εκτέμνεται τελείως και η αποκατάσταση της συνέχειας γίνεται με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου (Roux-Y-ηπατικο-νηστιδοστομία).
• Τύπος V (νόσος Caroli): Νόσος περιοριζόμενη σε ένα λοβό υποβάλλεται σε λοβεκτομή.
Την τελευταία δεκαετία έχουν προκύψει καλά αποτελέσματα από τη χρήση τόσο στα παιδιά όσον και στους ενήλικες της λαπαροσκοπικής αντιμετωπίσεως των συγγενών αυτών κύστεων, αλλά σε περιορισμένο αριθμό ασθενών. Στις επεμβάσεις αυτές θέση επιμερίζεται και η ρομποτική αφαίρεση κύστεων τύπου Ι με καλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, αλλά ο αριθμός των ασθενών είναι μικρός και απαιτείται περαιτέρω εμπειρία.
Γενικά, οι ασθενείς χρειάζονται μετεγχειρητική παρακολούθηση εφ? όρου ζωής λόγω του αυξημένου κινδύνου αναπτύξεως χολαγγειοκαρκινώματος, ακόμη και μετά από πλήρη εκτομή της κύστεως.

Bιβλιογραφία

1. Moore KL, Persaud TVN. Η ανθρώπινη διάπλαση – Εμβρυολογία κλινικού προσανατολισμού. 1η ελληνική έκδοση, 2009; 250-252.
2. Sandler T, Langman?s. Ιατρική Εμβρυολογία. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 2005; 272-274.
3. Liver and biliary tract surgery. Karaliotas Broelsch Habid (eds) SpringerWien New York 2016; 135-147.
4. Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH. Choledochal cysts: part 1 of 3: classification and pathogenesis. Can J Surg. 2009; 52: 434-440.
5. Mukhopadhyay B, Shukla RM, Mukhopadhyay M, et al. Choledochal cyst: A review of 79 cases and the role of hepaticodochoduodenostomy. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2011; 16: 54-57.

Μάϊος 2016