Στο ΥΓΕΙΑ όλες οι βαλβιδοπάθειες αντιμετωπίζονται πλέον διαδερμικά

Το πεδίο της διαδερμικής/διακαθετηριακής θεραπείας δομικών καρδιοπαθειών συνεχίζει να μονοπωλεί τους νεωτερισμούς και τις εξελίξεις στην επεμβατική καρδιολογία. Η κινητικότητα σε αυτόν τον χώρο τα τελευταία χρόνια είναι εκρηκτική και θυμίζει την εποχή της εισαγωγής και εξέλιξης της διαδερμικής επαναγγείωσης και των stents πριν από 15-20 έτη.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Σπάργιας
Επεμβατικός Καρδιολόγος,
Διευθυντής Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων ΥΓΕΙΑ

Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει πλέον κωδικοποιηθεί τεχνικά σε πολύ ικανοποιητικό επίπεδο, γεγονός που έγινε εφικτό χάρη στις τεχνολογικές βελτιώσεις των νεότερων συσκευών και στη συσσωρευμένη εμπειρία σχεδιασμού και εκτέλεσης της επέμβασης (σχεδόν σε 500.000 ασθενείς παγκοσμίως, περί τους 2.500 ασθενείς στην Ελλάδα- οι 800 από αυτούς είναι η εμπειρία του Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ). Η μέθοδος έχει τεκμηριωθεί πλέον με τυχαιοποιημένες μελέτες, που συμπεριέλαβαν σχεδόν 5.000 ασθενείς (ενώ περί τους 5.000 και πλέον ασθενείς ερευνήθηκαν σε μελέτες ενός σκέλους), και αποδείχθηκε η ανωτερότητά της σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση σε ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς.

Οι εξελίξεις αυτές ήδη ενσωματώθηκαν στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας.

Ενδεικτικό της αποδοχής της μεθόδου είναι η πρόσφατα διατυπωθείσα άποψη του διακεκριμένου καρδιοχειρουργού, Otavio Alfieri, ότι προκρίνει τη διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς από 75 ετών και άνω, με STS score >4%, ασθενείς από 85 ετών και άνω ανεξαρτήτως score, ασθενείς με προηγούμενη επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, σε εύθραυστους ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητα -και όλα αυτά ειδικά όταν η διαμηριαία εμφύτευση είναι εφικτή.

Νέα εγχειρήματα

Και ενώ η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει αποκτήσει δυναμικό βηματισμό, το προηγούμενο έτος εφαρμόστηκαν κλινικά αρκετές νέες διαδερμικές θεραπείες για τις ανεπάρκειες των κολποκοιλιακών βαλβίδων.

Η διαδερμική θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς με το Mitraclip (Abbott) έχει πλέον εφαρμοστεί σε 50.000 ασθενείς παγκοσμίως (περί τους 200 ασθενείς στην Ελλάδα- οι 150 από το Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ, που εισήγαγε τη μέθοδο στη χώρα μας το 2011) και η συσσωρευμένη πείρα αποδίδει πλέον ικανοποιητικά αποτελέσματα και σε ανατομικές βλάβες που θεωρούνταν προηγουμένως ακατάλληλες. Μέσα στο 2016 έγιναν και οι πρώτες εμφυτεύσεις σε ασθενείς της δεύτερης συσκευής μετά το Mitraclip που επιτυγχάνει edge-to-edge-repair με τον ίδιο ακριβώς τρόπο (Pascal, Edwards).

Ακόμη δύο διαδερμικές τεχνικές επιδιόρθωσης ανεπάρκειας της μιτροειδούς έλαβαν CE Mark μέσα στο 2016: το σύστημα δακτυλιοπλαστικής δια πτύχωσης Mitralign (Mitralign) και το σύστημα διαδερμικής δακτυλιοπλαστικής δια τοποθέτησης δακτυλίου Cardioband (Valtech). Είχαν προηγηθεί οι διαδερμικές τεχνικές εμφύτευσης νεοχορδών με το σύστημα Neochord (Neochord) και δακτυλιοπλαστικής δια του στεφανιαίου κόλπου με το σύστημα Carillon (Cardiac Dimensions). Η εμπειρία και η εκτίμηση αυτών των νέων τεχνικών αναμένεται πλέον να επιταχυνθεί εκτός των συνεχιζόμενων μελετών και με την εμπορική τους χρήση σε καλά επιλεγμένους ασθενείς.

Πέραν όμως της εξάπλωσης της διαδερμικής επιδιόρθωσης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, μέσα στο 2016 εντάθηκαν εντυπωσιακά οι ερευνητικές προσπάθειες αποδοχής των διαδερμικών βαλβίδων αντικατάστασης μιτροειδούς (το ΥΓΕΙΑ επιλέχθηκε και είναι από τα ελάχιστα κέντρα παγκοσμίως που συμμετέχει σε μελέτη διαδερμικής βαλβίδας μιτροειδούς και ήδη πραγματοποιήθηκαν επιτυχώς οι πρώτες εμφυτεύσεις στην Ελλάδα και από τις πρώτες στον κόσμο).

Μέσα στο 2016 οι προσπάθειες διαδερμικής επιδιόρθωσης της τριγλώχινας βαλβίδας εντάθηκαν και η μεγαλύτερη εμπειρία είναι πλέον με την off-label χρήση του Mitraclip που έχει εφαρμοστεί σε 200 ασθενείς παγκοσμίως. Το σύστημα Mitralign έλαβε έγκριση απο την FDA των ΗΠΑ για χρήση στην ανεπάρκεια τριγλώχινας, ενώ ξεκίνησαν η CE mark μελέτη του συστήματος Forma της Edwards (μελέτη στην οποία επιλέχτηκε να συμμετέχει το ΥΓΕΙΑ μαζί με ελάχιστα άλλα κέντρα παγκοσμίως και οι πρώτες επεμβάσεις στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων έχουν ολοκληρωθεί επιτυχώς).

Είναι προφανές ότι το 2017 προδιαγράφεται εξίσου συναρπαστικό για τον χώρο της διαδερμικής θεραπείας ίσως για πρώτη φορά όλων των βαλβιδοπαθειών με πιο διαδεδομένο τρόπο. Η κινητήριος δύναμη όλων αυτών των εξελίξεων είναι η ανάγκη θεραπείας πολλών ασθενών, οι οποίοι σήμερα αποκλείονται ή θεωρούνται ακατάλληλοι για τις συμβατικές χειρουργικές θεραπείες και φυσικά η δεδομένη προτίμηση ασθενών και ιατρών σε λιγότερο επεμβατικές και επικίνδυνες, αλλά εξίσου αποτελεσματικές, θεραπευτικές τεχνικές.

Τα επιτεύγματα του ΥΓΕΙΑ

Στο ΥΓΕΙΑ, από της ιδρύσεως του Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων, έχει γίνει ο μεγαλύτερος αριθμός επεμβάσεων διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας (περισσότερο από το 1/3 όλων των επεμβάσεων στην Ελλάδα, Νο1 σε ετήσιο αριθμό επεμβάσεων από το 2011 έως σήμερα), αλλά και η επιτυχής έναρξη επεμβάσεων Mitraclip στην Ελλάδα το 2011.

Αναλυτικά, στο ΥΓΕΙΑ εφαρμόστηκαν:

• 2011: Mitraclip.
• 2012: Διααορτική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας.
• 2013: Διακορυφαία σύγκλειση παραβαλβιδικής διαφυγής μιτροειδούς.
• 2013: Διακορυφαία εμφύτευση μιτροειδούς βαλβίδας σε προϋπάρχουσα βιοπροσθετική βαλβίδα.
• 2015: Διακορυφαία εμφύτευση μιτροειδούς βαλβίδας σε προϋπάρχοντα δακτύλιο μιτροειδούς.
• 2016: Διακαθετηριακή διόρθωση τριγλώχινας βαλβίδας.
• 2016: Διακορυφαία εμφύτευσης τεχνητής μιτροειδούς βαλβίδας πάνω στην πάσχουσα φυσική.
• 2016: PASCAL (σύστημα παρόμοιο με το Mitraclip).

Οκτώβριος 2017