Στένωση αορτής και εξωκαρδιακές εγχειρήσεις 2

Η ελάττωση της συχνότητας του οξέος ρευματικού πυρετού στις Δυτικές χώρες και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των κατοίκων τους, είχαν ως αποτέλεσμα την αύξηση του επιπολασμού των εκφυλιστικών βαλβιδοπαθειών.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος  Δ. Μάλλιος 
Καρδιολόγος 

Μεταξύ αυτών την πρώτη θέση (43%) κατέχει η ασβεστοποιός στένωση της αορτικής βαλβίδας, η συχνότητα της οποίας βαίνει παράλληλα προς την ηλικία. Έτσι υπολογίζεται ότι 5% των ατόμων που υπερέβησαν το 75ο έτος εμφανίζουν στενωτικές αλλοιώσεις ποικίλλοντος βαθμού, ενώ το 3% έχουν σοβαρή βλάβη, εκ των οποίων οι μισοί είναι ασυμπτωματικοί.1, 2

Η συνύπαρξη και άλλων παθολογικών καταστάσεων στα εν λόγω άτομα αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας, ενώ πολλές από αυτές συχνά απαιτούν χειρουργική επέμβαση προς αποκατάστασή τους. Η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, η νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, είναι οι κυριότεροι εξωβαλβιδικοί παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν αρνητικά την έκβαση της εξωκαρδιακής εγχείρησης και η ύπαρξη τους πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη πριν από κάθε επέμβαση.3

Η εμφάνιση επιπλοκών κατά την περιεγχειρητική περίοδο σχετίζεται, πέρα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς, με το βαθμό της αορτικής βλάβης, την ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων, τη βαρύτητα και το επείγον ή όχι της εξωκαρδιακής επέμβασης.

Η εκτίμηση του βαθμού της στένωσης θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ και επιτυγχάνεται με την κλινική εξέταση και τον συνήθη παρακλινικό έλεγχο. Έτσι η ελάττωση της έντασης του δεύτερου καρδιακού τόνου ή η εξαφάνισή του, συνηγορούν υπέρ της μέτριας ή σοβαρής στένωσης, αντίστοιχα. Επίσης, η αναφορά από τον ασθενή στηθαγχικής συνδρομής, λιποθυμικού ή συγκοπτικού επεισοδίου ή εκδηλώσεων καρδιακής ανεπάρκειας, υποδηλώνουν προχωρημένη βλάβη της βαλβίδας.

Tα ευρήματα του ΗΚΓ/φήματος παρέχουν πληροφορίες για την ύπαρξη ή μη υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας, του δε υπερηχογραφήματος βοηθούν στον καθορισμό της βαρύτητας της στένωσης. Αυτή στηρίζεται στον προσδιορισμό της ελεύθερης επιφάνειας της βαλβίδας ή στη διαφορά των πιέσεων μεταξύ αριστεράς κοιλίας και αορτής. Έτσι στενωμένη θεωρείται η βαλβίδα όταν η επιφάνειά της είναι ίση ή μικρότερη του 1 cm2 ή του 0,6 cm2/m2 της επιφάνειας του σώματος ή όταν η προαναφερθείσα διαφορά πιέσεων είναι μεγαλύτερη των 50 mmHg.

Δια της υπερηχογραφικής μελέτης είναι εφικτή η εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης των άλλων καρδιακών βαλβίδων και της αριστεράς κοιλίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις επιβάλλεται ο καρδιακός καθετηριασμός συμπεριλαμβανομένης και της στεφανιογραφίας πριν από την επέμβαση.

Ο βαθμός της στένωσης αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα και επηρεάζει άμεσα τη θνητότητα και την εμφάνιση των άλλων επιπλοκών τόσο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, όσο και στη μετεγχειρητική περίοδο. Έτσι το σύνολο των περιεγχειρητικών επιπλοκών από 11% που είναι στις περιπτώσεις με βλάβη της βαλβίδας μέσης βαρύτητας, σχεδόν τριπλασιάζεται (31%) όταν η στένωση είναι σοβαρού βαθμού.4

H εξωκαρδιακή επέμβαση αυτή καθ’ εαυτήν ενέχει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών. Οι επεμβάσεις ανάλογα με τον υπάρχοντα περιεγχειρητικό κίνδυνο ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες, (πιν. 1).5

Η τακτική που πρέπει να ακολουθηθεί εν όψει εξωκαρδιακής εγχείρησης σε ασθενή με αορτική στένωση είναι η εξής. 2

1. Μέτρια στένωση βαλβίδας (μεγαλύτερη του 0,6 cm2/m2). Όταν δεν συνυπάχει σοβαρή ενεργός πάθηση, όπως π.χ. στεφανιαία νόσος και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός δεν υπάρχει αντένδειξη διενέργειας οιασδήποτε εξωκαρδιακής επέμβασης.

2. Σοβαρή στένωση βαλβίδας ( ίση ή μικρότερη του 0,6 cm2/m2). To επείγον ή όχι της επέμβασης και η συμπτωματολογία καθορίζουν την περαιτέρω πορεία.

α) Μη επείγουσα επέμβαση: Στους συμπτωματικούς ασθενείς, εφ΄όσον είναι εφικτό και δεν υπάρχει βασική αντένδειξη, θα προηγηθεί η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Το ίδιο ισχύει και για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς υπό την προϋπόθεση ότι η εξωκαρδιακή επέμβαση έχει βαριά πρόγνωση. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η αποκατάσταση της αορτικής βλάβης γίνεται σε μεταγενέστερο χρόνο.

β) Επείγουσα επέμβαση: Εάν η πάθηση δεν είναι σοβαρή μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί στην εγχείρηση, χωρίς καμία επέμβαση στη βαλβίδα. Αντίθετα, όταν η εξωκαρδιακή εγχείρηση παρουσιάζει μεγάλο ή μέσο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, γίνεται προεγχειρητικά διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, η οποία δύναται να βελτιώσει την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Εάν η προαναφερθείσα επεμβατική ενέργεια δεν είναι εφικτή ή αποτύχει, τότε ο άρρωστος υποβάλλεται στην εγχείρηση υπό στενή, εννοείται, καρδιολογική και αναισθησιολογική επιτήρηση.

Βιβλιογραφία

1.Soler-Soler J et al. Worldwide perspective of valve disease.Heart, 2000; 83:721-5.
2. Iung B et al: A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: Eur Heart J 2003; 24:1231-43.
3 Lee TH et al: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-9.
4. Kertai MD et al: Aortic stenosis; an underestimated risk factor for perioperative complications in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Med 2004; 116: 8-13.
5. Eagle KA et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary. JACC 2002; 39:542-53.

Πίν.1. Κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών σε εξωκαρδιακές εγχειρήσεις

Α: Εγχειρήσεις μεγάλου κινδύνου: >5%.
– Βαριές ή επείγουσες κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα.
– Περιφερικών αγγείων.
– Πολύωρες ή μεγάλη απώλεια αίματος.

Β: Εγχειρήσεις μέσου κινδύνου:1-5%. 
– Κεφαλής, τραχήλου, θώρακος, κοιλίας, προστάτου.
– Ορθοπεδικές.
– Καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή.

Γ: Εγχειρήσεις μικρού κινδύνου:<1%.
– Ενδοσκοπικές.
– Οφθαλμολογικές.
– Μαστού.

Από Eagle KA και συν. Τροποποιημένος

Ιούνιος 2007