Στένωση αορτής και εξωκαρδιακές εγχειρήσεις

Διαταραχές από υπέρταση είναι οι πιο συχνές επιπλοκές της κύησης και η κυριότερη αιτία μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας1.

Γράφει ο
Γεώργιος Ν. Τσάκωνας
Καρδιολόγος

Η υπέρταση επιπλέκει το 8-10% των κυήσεων και είναι συχνή αιτία αποκόλλησης του πλακούντα, πνευμονικού οιδήματος, διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, εγκεφαλικής αιμορραγίας, ηπατικής, αναπνευστικής και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας2. Οι εμβρυικές επιπλοκές περιλαμβάνουν προωρότητα, μειωμένη ενδομήτρια ανάπτυξη, γέννηση νεκρού κυήματος και αυξημένη νεογνική θνησιμότητα.

Γυναίκες με υπέρταση, προϋπάρχουσα της κύησης, έχουν μεγαλύτερη επίπτωση προεκλαμψίας και μεγαλύτερη πιθανότητα για πρόωρο τοκετό, για γέννηση μικρότερου βάρους για την ηλικία κύησης νεογνών, τα οποία με τη σειρά τους είναι επιρρεπή στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης όταν ενηλικιωθούν3.

Οι διαταραχές της αρτηριακής πίεσης στην κύηση μπορούν να διακριθούν σε τρεις κατηγορίες : Χρόνια Υπέρταση, Υπέρταση της κύησης, Προεκλαμψία / εκλαμψία (πίν. 1)

Χρόνια υπέρταση

Ως χρόνια ορίζεται η υπέρταση που προηγείται της κύησης, αυτή που εμφανίζεται πριν απο την 20η εβδομάδα της κύησης και εκείνη η οποία επιμένει πέραν της 6ης εβδομάδας (κατ’ άλλους της 12ης) μετά τον τοκετό2. Η διάγνωση συνήθως στηρίζεται σε αύξηση της πίεσης, σε επίπεδα μεγαλύτερα των 140/90 mmHg. Συμβαίνει στο 1-5% των κυήσεων και σχετίζεται με αυξημένες επιπλοκές (15%), όπως καθυστερημένη εμβρυική ανάπτυξη, προωρότητα, αποκόλληση πλακούντα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και υπερτασική κρίση. Οι περισσότερες από τις επιπλοκές συμβαίνουν σε γυναίκες άνω των 30 ετών, με μεγαλύτερη διάρκεια της υπέρτασης ή σ’ αυτές που επιπλέκονται με προεκλαμψία. Φαρμακευτική αγωγή συνιστάται στις ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου. Εάν η κύηση αρχίζει ενώ η γυναίκα λαμβάνει ήδη αντιυπερτασική αγωγή, αυτή, περιλαμβανομένων των διουρητικών, συνήθως συνεχίζεται, με απώτερο σκοπό την προστασία της μητέρας και του εμβρύου από αιφνίδιες αιμοδυναμικές μεταβολές, που συμβαίνουν όταν η θεραπεία αρχίζει για πρώτη φορά. Εντούτοις, παρά τη σύγχρονη αγωγή (πίν. 2), η επίπτωση της νεογνικής θνησιμότητας και της καθυστερημένης εμβρυϊκής ανάπτυξης παραμένει υψηλότερη σε ασθενείς με χρόνια υπέρταση.

Υπέρταση της κύησης

Είναι η υπέρταση που εμφανίζεται μετά την 20η εβδομάδα της κύησης και υποχωρεί προ της 6ης εβδομάδας μετά τον τοκετό2. Διακρίνεται δε, σε παροδική και προεκλαμψία χωρίς ή με πρωτεϊνουρία αντίστοιχα.

Η παροδική υπέρταση συνήθως εμφανίζεται όψιμα κατά το 3ο τρίμηνο της κύησης, με υποχώρηση στο φυσιολογικό μέχρι τη 10η ημέρα μετά τον τοκετό. Πρωτεϊνουρία μπορεί να εμφανισθεί όψιμα στη διαδρομή της προεκλαμψίας, οπότε η διάκριση μεταξύ παροδικής υπέρτασης και προεκλαμψίας είναι δυσχερής. Γι’ αυτό, σε αβέβαιες περιπτώσεις η παροδική υπέρταση πρέπει να θεωρείται προεκλαμψία και μέτρα προφύλαξης για εμφάνιση σπασμών και αντιυπερτασική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζονται σε ασθενείς με αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη των 160/110 mmHg.

Η αιτία της υπέρτασης της κύησης είναι άγνωστη, αλλά συμβαίνει συχνότερα σε πρωτοτόκες γυναίκες, ή σε διαδοχικές κυήσεις από διαφορετικό σύντροφο (στοιχείο που συνηγορεί υπέρ της ύπαρξης ανοσολογικού μηχανισμού). Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η αυξημένη ηλικία, η μαύρη φυλή, οι πολλαπλές κυήσεις, η συνυπάρχουσα καρδιακή ή νεφρική νόσος και η χρόνια υπέρταση4.

Τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά της συνίστανται σε αύξηση της καρδιακής παροχής, πέραν αυτής η οποία συνήθως εμφανίζεται στη φυσιολογική κύηση και συνοδεύεται από έντονη αγγειοσύσπαση, που μειώνει την ενδαγγειακή χωρητικότητα δυσανάλογα σε σχέση με τον φυσιολογικά αυξημένο κυκλοφορούντα όγκο αίματος.Η έγκυος μπορεί να είναι ιδιαιτέρως ευάλωτη σε εγκεφαλοπάθεια. Οι γυναίκες με υπέρταση της κύησης, καθώς και τα έμβρυα πρέπει να προστατεύονται από την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα με ενέργειες που μειώνουν την αρτηριακή πίεση χωρίς να επηρεάζουν τη μητροπλακουντιακή αιμάτωση. Αυτές περιλαμβάνουν ανάπαυση, διατροφή με φυσιολογική ποσότητα νατρίου και λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων. Διαστολική πίεση υψηλότερη των 100 mmHg είναι ενδεικτική επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας που προδιαθέτει σε εμφανή εκλαμψία.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χρήση φαρμάκων στην ήπια υπέρταση της κύησης η οποία αντιμετωπίίζονταν με Methyldopa. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της αρτηριακής πίεσης δεν βελτιώνει τη νεογνική έκβαση και μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη εμβρυϊκή ανάπτυξη, γι΄ αυτό και συνιστάται αντιυπερτασική αγωγή μόνο όταν η διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) παραμένει άνω των 100 mmHg5. Τα φάρμακα που αντενδείκνυνται απολύτως, είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης II λόγω της πιθανότητας να προκαλούν νεφρική ανεπάρκεια στο νεογνό.

Προεκλαμψία – Εκλαμψία

Προεκλαμψία συνήθως συμβαίνει μετά την 20η εβδομάδα της κύησης στην πρώτη εγκυμοσύνη και σχεδόν στην ολοκλήρωσή της σε πολυτόκες γυναίκες (πίν. 3). Η προεκλαμψία μπορεί να είναι ήπια ή σοβαρή2. Στην ήπια μορφή η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) είναι μεγαλύτερη των 140 mmHg και μικρότερη των 160 mmHg, η δε ΔΑΠ είναι μεγαλύτερη των 90 mmHg και μικρότερη των 110 mmHg με συνοδό ήπια πρωτεϊνουρία μικρότερη ή ίση των 5 gr/24h. Στη σοβαρή μορφή προεκλαμψίας η ΣΑΠ και η ΔΑΠ είναι άνω των 160 mmHg και 110 mmHg αντίστοιχα, η πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη των 5 gr/24h, τα αιμοπετάλια λιγότερα των 100.000/mm³ και είναι εμφανής η μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και η άνοδος των ηπατικών ενζύμων (SGOT, SGPT).

Άλλα συμπτώματα της σοβαρής προεκλαμψίας είναι: επίμονη κεφαλαλγία, διαταραχές της όρασης, πνευμονικό οίδημα και επιγαστραλγία. Η προεκλαμψία πάντοτε σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο της μητέρας και του εμβρύου και μπορεί να εξελιχθεί σε εκλαμψία με απειλητικούς για τη ζωή σπασμούς. Η προεκλαμψία υποχωρεί 24 με 48 ώρες μετά τον τοκετό. Σε μικρό ποσοστό, εκλαμψίας μετά τον τοκετό, με υπέρταση, πρωτεϊνουρία και σπασμούς, μπορεί να συμβεί μέχρι και 10 ημέρες μετά τον τοκετό2.

Ασθενείς με σταθερή, ήπια προεκλαμψία πρέπει να παρακολουθούνται μέχρι να διαπιστωθεί ωριμότητα του αναπνευστικού συστήματος του εμβρύου, ή μέχρι την ολοκλήρωση 37 εβδομάδων κύησης, οπότε ωριμάζει ο εγκέφαλος5. Δεν απαιτείται χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής σ΄ αυτές τις υποομάδες ασθενών.

Η σοβαρή προεκλαμψία όταν εξελιχθεί ταχέως μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια απορύθμιση της κατάστασης, τόσο της εγκύου, όσο και του εμβρύου. Ασθενείς με σοβαρή προεκλαμψία που διανύουν ή ολοκληρώνουν την 34η εβδομάδα κύησης, πρέπει να οδηγούνται στη διενέργεια τοκετού αμέσως. Γυναίκες με σοβαρή προεκλαμψία που βρίσκονται στην 24η – 34η εβδομάδα της κύησης, είναι υποψήφιες για νοσοκομειακή νοσηλεία, κλινοστατισμό, 24ωρη ενδοφλέβια χορήγηση MgSO4 για προφύλαξη από σπασμούς, έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, παρακολούθηση του εμβρύου και χορήγηση κορτικοστεροειδών για επιτάχυνση της ωρίμανσης του αναπνευστικού συστήματος του (πίν. 2).

Οι ενδείξεις για πρόωρο τοκετό, περιλαμβάνουν : την εκλαμψία, την ανθεκτική και σοβαρή υπέρταση – παρά τη χορήγηση μέγιστων δόσεων τριών διαφορετικών αντιυπερτασικών φαρμάκων -, τη συμπλήρωση 34 εβδομάδων κύησης και την εμφάνιση συνδρόμου HELLP (αιμόλυση, αύξηση τρανσαμινασών, μείωση αιμοπεταλίων). Λόγω του υπάρχοντος κινδύνου για την έγκυο και το έμβρυο, η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται σε τριτοβάθμια εξειδικευμένα κέντρα, υπό στενή παρακολούθηση. Πρώτιστος σκοπός της θεραπείας είναι η πρόληψη εγκεφαλικών επιπλοκών, καθώς και η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω των 126 mmHg, αλλά όχι χαμηλότερη των 105 mmHg και της διαστολικής μεταξύ 90 και 105 mmHg. Ως αρχική θεραπεία συνιστάται η χορήγηση Hydralazine ενδοφλεβίως 5 mg ανά 20 min, μέχρι συνολικής δόσης 20 mg. Αν δεν υπάρξει αποτέλεσμα, ή εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες στην εγκυμονούσα (ταχυκαρδία, κεφαλαλγίες, ναυτία), μπορούν να δοθούν Labetalol (20 mg ενδοφλεβίως) ή Νifedipine (10 mg από του στόματος).

Βιβλιογραφία

1. Witlin A, Sibai B : Hypertension. Clin Obstet Gynecol 1998, 41:533 – 544.
2. Chari RS, et al : Hypertension during pregnancy : Diagnosis, pathophysiology, and management. In : Elkayam U, Gleicher N (eds): Cardiac Problems in Pregnancy. 3nd ed. New York, Wiley – Liss, 1998, pp 257 – 273.
3. Law CM, Shiell AW : Is blood pressure inversely related to birth weight? The strength of evidence from a systematic revew of the literature. J Hypertens 1996, 14:935.
4. Ness RB, Roberts JM : Heterogeneous causes constituting the single syndrome of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996, 175:1365.
5. Sibai BM : Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996, 335:273.