Σημασία της ακτινοθεραπείας στις συντηρητικές επεμβάσεις διατήρησης του μαστού

Την τελευταία δεκαετία, η χρήση νέων τεχνικών της ακτινοθεραπείας στη θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού, παρέχει στον ακτινοθεραπευτή-ογκολόγο ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τη δόση σε όλες τις περιοχές του πάσχοντος μαστού, στους λεμφαδένες και στους γύρω υγιείς ιστούς, με αποτέλεσμα μειωμένη νοσηρότητα, καλύτερα κοσμητικά αποτελέσματα, διατηρώντας ταυτόχρονα τον τοπικό έλεγχο της νόσου.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Δαρδούφας
Ακτινοθεραπευτής
Κέντρο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας ΥΓΕΙΑ

Επομένως, γυναίκες με διηθητικό καρκίνο μαστού μπορούν πλέον να διατηρήσουν το μαστό τους χωρίς να θυσιάσουν το ογκολογικό αποτέλεσμα, υποβαλλόμενες σε ακτινοθεραπεία (RT). Η ακτινοβόληση ολόκληρου του μαστού παρέχει επαρκή έλεγχο της μικροσκοπικής υπολειπόμενης νόσου, ενώ ταυτόχρονα επιτρέπει τη διατήρηση ενός κοσμητικά ικανοποιητικού μαστού και βελτιώνει την επιβίωση.

Τοπικοπεριοχική θεραπεία
Πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες πιστοποιούν ότι η μαστεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης είναι ισάξια με διατήρηση του μαστού με ογκεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης και ακτινοθεραπεία ολόκληρου του μαστού, ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την πλειονότητα των γυναικών με καρκίνο μαστού σταδίων Ι και ΙΙ.

Η ακτινοβόληση ολόκληρου του μαστού θα πρέπει να πραγματοποιείται με σχεδιασμό βασιζόμενο σε αξονική τομογραφία σε θέση θεραπείας, για να ελαχιστοποιηθεί η ακτινοβόληση καρδιάς και πνευμόνων και να εξασφαλιστεί η επαρκής κάλυψη της πρωτοπαθούς εστίας και του χειρουργικού πεδίου.

Το επιθυμητό είναι η χρήση νέων τεχνικών ακτινοβόλησης, όπως τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία (3D conformal) ή ακόμα και ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity-Modulated Radiation Therapy – IMRT) αν απαιτείται. Ο προγραμματισμός της ακτινοβόλησης είναι συνήθως 50 Gy σε 25 συνεδρίες, σε χρονικό διάστημα 35 ημερών. Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει μείωση των τοπικών υποτροπών με την προσθήκη μιας συμπληρωματικής δόσης (boost – με φωτόνια, ηλεκτρόνια ή βραχυθεραπεία) στην κοίτη του όγκου.

Υπάρχει πλεονέκτημα προσθήκης δόσεως σε ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες, λεμφαγγειακές διηθήσεις ή θετικά όρια. Αντίθετα, η πρόσθετη δόση δεν μείωσε σημαντικά το ποσοστό υποτροπής στην ομάδα με αρνητικά όρια εκτομής. Η ακτινοθεραπεία σε ολόκληρο το μαστό, με ή χωρίς πρόσθετη δόση στην κοίτη του όγκου, έπειτα από ογκεκτομή, αποτελεί κανόνα.

Σύντομα προγράμματα κλασματοποίησης
Σήμερα αναζητούνται προγράμματα συντομότερα των 35 ημερών προσπαθώντας να ελαττωθεί το κόστος θεραπείας, καθώς και η επιβάρυνση των ακτινοθεραπευτικών τμημάτων. Η Αμερικανική Εταιρεία Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (American Society for Radiation Oncology – ASTRO) συνιστά τη σύντομη κλασματοποίηση 42,5 Gy σε 16 συνεδρίες σε 22 μέρες, ως άριστη εναλλακτική της συμβατικής κλασματοποίησης για ασθενείς 50 ετών ή και περισσότερο, που είχαν νόσο σταδίου pT1-2, pNο, δεν έκαναν χημειοθεραπεία και δε λάμβαναν boost στην ακτινοθεραπεία. Η εφαρμογή της ανωτέρω τακτικής σε άλλους πληθυσμούς ασθενών δε συνιστάται.

Ακτινοβόληση των περιοχικών λεμφαδένων
Οι συστάσεις για ακτινοβόληση των περιοχικών λεμφαδένων σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε συντηρητική χειρουργική επέμβαση είναι ανάλογες με τις αντίστοιχες των ασθενών με μαστεκτομή. Ακτινοθεραπεία υποκλείδιας και υπερκλείδιας περιοχής συνιστάται σε ασθενείς με 4 ή περισσότερους θετικούς λεμφαδένες και πρέπει να εξετάζεται σοβαρά στην περίπτωση 1 έως 3 θετικών λεμφαδένων.

Επιπρόσθετα, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ακτινοβόλησης των έσω μαστικών λεμφαδένων. Στοιχεία υπέρ αυτού προκύπτουν από την NCIC-CTG MA.20. Με μέση παρακολούθηση 62 μηνών, η προσθήκη της ακτινοθεραπείας μείωσε τις τοπικοπεριοχικές υποτροπές (P=.02) και αύξησε το ελεύθερο νόσου διάστημα (P=.003), ενώ υπήρξε και μια τάση προς καλύτερη ολική επιβίωση στην ομάδα με ακτινοβόληση περιοχικών λεμφαδένων.

Αντενδείξεις για θεραπεία διατήρησης του μαστού
Η διατήρηση του μαστού και η ακτινοθεραπεία αντενδείκνυνται σε ασθενείς που έχουν ήδη λάβει ακτινοβόληση στο μαστό ή στο θωρακικό τοίχωμα, σε εγκυμονούσες και σε ασθενείς που έχουν διάσπαρτες μικροαποτιτανώσεις, ύποπτες ή συμβατές με κακοήθεια στη μαστογραφία, με εκτεταμένη νόσο η οποία δεν μπορεί να αφαιρεθεί με τοπική εκτομή ή έχουν θετικά παθολογοανατομικά όρια.

Οι ασθενείς με θετικά παθολογοανατομικά όρια πρέπει να υποβάλλονται σε ευρύτερες εκτομές για την επίτευξη αρνητικού ορίου.

Σχετικές αντενδείξεις για θεραπεία διατήρησης του μαστού περιλαμβάνουν ενεργό νόσο του συνδετικού ιστού του δέρματος (ειδικότερα σκληρόδερμα και λύκο), όγκους μεγαλύτερους από 5 εκ., καθώς και εστιακά θετικά παθολογικά όρια. Οι ασθενείς με εστιακά θετικά παθολογοανατομικά όρια, που δεν υποβάλλοντα σε επανεκτομή, πρέπει να λάβουν υψηλότερη δόση-boost στην κοίτη του όγκου.

Τμηματική ακτινοβόληση του μαστού
Η επιταχυνόμενη τμηματική ακτινοβόληση του μαστού (Accelerated Partial Breast Irradiation – APBI) αναφέρεται στη χρήση περιορισμένης επικεντρωμένης ακτινοθεραπείας, ως εναλλακτικής της ακτινοβόλησης ολόκληρου του μαστού, για ασθενείς με καρκίνο μαστού αρχικού σταδίου έπειτα από συντηρητική χειρουργική επέμβαση. Συγκριτικά με την ακτινοβόληση ολόκληρου του μαστού, στην APBI ακτινοβολείται περιορισμένος όγκος του ιστού και μπορεί να χορηγηθεί υψηλότερη δόση σε συντομότερη χρονική περίοδο.

Η χρήση της APBI είναι υπό μελέτη και θα πρέπει να γίνεται στο πλαίσιο μιας καλά σχεδιασμένης προοπτικής κλινικής μελέτης. Οι ασθενείς που ενδεχομένως να είναι κατάλληλες για APBI είναι γυναίκες 60 ετών και άνω, που δεν είναι γνωστοί φορείς BRCA1/2 μετάλλαξης και έχουν υποβληθεί αρχικά σε χειρουργική επέμβαση για ένα μονοεστιακό, σταδίου Ι, ER-θετικό καρκίνο.

Οι όγκοι θα πρέπει να είναι διηθητικοί πορογενείς ή να έχουν έναν ευνοϊκό ιστολογικό τύπο, δε θα πρέπει να υπάρχει εκτεταμένη ενδοπορική συνιστώσα ή in situ λοβιακό Ca και τα όρια να είναι αρνητικά. Χορηγούνται 38,5 Gy σε 10 συνεδρίες δύο φορές την ημέρα με εξωτερική ακτινοβόληση με φωτόνια στην κοίτη του όγκου. Άλλα προγράμματα κλασματοποίησης βρίσκονται υπό μελέτη.Η παρακολούθηση είναι περιορισμένη και οι μελέτες συνεχίζονται.

Ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης στον καρκίνο μαστού (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT)
Η χρήση της ακτινοθεραπείας διαμορφούμενης έντασης (IMRT) στον καρκίνο του μαστού είναι ακόμα υπό συζήτηση. Προσφέρει βελτιωμένη δοσιμετρική κάλυψη λεμφαδενικών ομάδων, καθώς και την καλύτερη κατανομή δόσης μεταξύ στόχου, πνευμόνων και καρδιάς. Και τα δύο αυτά γνωρίσματα της τεχνικής αυτής πιθανόν να οδηγήσουν σε σημαντικά καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα ή σε μειωμένη τοξικότητα.

Προς το παρόν, τα στοιχεία που στηρίζουν την όλο και αυξανόμενη χρήση της είναι αδύναμα και το όφελος που έχει παρατηρηθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες θα μπορούσε πιθανότατα να έχει επιτευχθεί και με δύο εφαπτόμενα πεδία σε έναν τρισδιάστατο σχεδιασμό.

Η πραγματική αξία της τεχνικής IMRT στον καρκίνο του μαστού απευθύνεται κυρίως σε ασθενείς με ανώμαλη ανατομία, όπως ο σκαφοειδής θώρακας, ή για ασθενείς που χρειάζονται κάλυψη λεμφαδένων, ειδικότερα των έσω μαστικών. Συνεπώς, οι προσπάθειες πρέπει να επικεντρωθούν στην αναγνώριση της κατάλληλης ομάδας ασθενών στις οποίες πιθανόν να αποδειχθεί κλινικό όφελος με αυτή τη θεραπευτική προσέγγιση.

Ογκομετρική διαμορφούμενης έντασης τοξοειδής ακτινοθεραπεία (VMAT)
Η ογκομετρική διαμορφούμενης έντασης τοξοειδής ακτινοθεραπείας (VMAT) αποτελεί την τελευταία εξέλιξη της ακτινοθεραπείας διαμορφούμενης έντασης (IMRT). Κατά την τεχνική VMAT η βέλτιστη τρισδιάστατη κατανομή δόσης επιτυγχάνεται με τη χρήση μιας τοξοειδούς περιστροφής (arc) κατά την οποία η ένταση της δέσμης ακτινοβολίας διαμορφώνεται κατάλληλα με τη χρήση μεταβαλλόμενου ρυθμού ακτινοβόλησης, μεταβαλλόμενης ταχύτητας περιστροφής και μεταβαλλόμενων πεδίων ακτινοβόλησης.

Η τεχνική VMAT χρησιμοποιείται στις ίδιες ομάδες ασθενών όπως και κλασική ΙΜRΤ τεχνική, επιτυγχάνοντας ελάττωση παραμονής του ασθενούς στο μηχάνημα ακτινοβόλησης, σε σχέση με την κλασική ΙΜRT τεχνική, ενώ ταυτόχρονα βελτιστοποιείται η δόση που εναποτίθεται στο μαστό και ελαχιστοποιείται η δόση στους υγιείς ιστούς. Απευθύνεται μόνον στην ομάδα με ανώμαλη ανατομία.

Bιβλιογραφία

1. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2.087-2.106.
2. Whelan T, MacKenzie R, Julian J, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph nodenegative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1.143-1.150.
3. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345: 1.378-1.387.
4. Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, et al. NCIC-CTG MA.20: An intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer [abstract]. J Clin Oncol 2011; 29 (18_suppl).
5. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer 2006; 106: 35-41.
6. Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 987-1.001.
7. Hughes KS, Schnaper LA, Cirrincione C, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 or older with early breast cancer [abstract]. J Clin Oncol 2010; 28(Suppl 15).
8. Bellon JR, Come SE, Gelman RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation therapy in early-stage breast cancer: updated results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2005; 23: 1.934-1.940.
9. Barnett GC, Wilkinson JS, Moody AM, et al. Randomized controlled trial of forward-planned intensity-modulated radiotherapy for early breast cancer: interim results at 2 years. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011: 10.1016pp1-9.
10. Donovan E, Bleakley N, Denholm E, et al. Randomised trial of standard 2D radiotherapy (RT) versus intensity modulated radiotherapy (IMRT) in patients prescribed breast radiotherapy. Radiother Oncol. 2007; 82 (3): 254–264.
11. Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, et al. A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol. 2008; 26 (13): 2.085-2.092.

Οκτώβριος 2016