Νευροχειρουργική & Επεμβατική Νευροακτινολογία

Η Παρεμβατική Νευροακτινολογία (Interventional Neuroradiology) αποτελεί μια νέα, αλλά ταχέως εξελισσόμενη ιατρική υποειδικότητα, η οποία με ειδικές τεχνικές και με τη χρήση σύγχρονων εξελιγμένων υλικών αντιμετωπίζει αγγειακές παθήσεις του ΚΝΣ χωρίς «ανοικτό χειρουργείο», αλλά χρησιμοποιώντας την ενδαγγειακή οδό (μέσω των φυσιολογικών αγγείων). Με τη χρησιμοποίηση των σύγχρονων μεθόδων απεικόνισης και εξελιγμένων υλικών για την εκτέλεση των επεμβάσεων τα οποία ακολουθούν την πρόοδο της τεχνολογίας, οι εφαρμογές της επεμβατικής νευροακτινολογίας διευρύνονται και αφορούν συνεχώς μεγαλύτερο αριθμό παθήσεων και επομένως ασθενών.

Aντιμετωπίζει ασθενείς με αγγειακές παθήσεις του εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, όπως εγκεφαλικά ανευρύσματα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, αγγειοβριθείς εξεργασίες (όγκοι) του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) και άλλα. Αποτελεί το μεγαλύτερο αντίστοιχο τμήμα στη Ελλάδα και αντιμετωπίζει περισσότερες από 300 περιπτώσεις το χρόνο, αριθμό εφάμιλλο των μεγαλύτερων κέντρων διεθνώς. Η παρουσία του σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια καθώς και σε αναγνωρισμένα επιστημονικά περιοδικά αντανακλά την πολύπλευρη δραστηριότητα του. 

Ο χώρος στον οποίο πραγματοποιούνται επεμβάσεις είναι πρόσφατα ανακαινισμένος, έχει σύγχρονο εξοπλισμό (bi-plane ψηφιακή αγγειογραφική μονάδα με δυνατότητα τρισδιάστατης ανασύνθεσης), εξειδικευμένο ιατρικό, νοσηλευτικό προσωπικό και τεχνολόγους. 

Εφημερεύει καθημερινά, 24 ώρες, και έχει τη δυνατότητα αντιμετώπισης σε συνεργασία και με τα υπόλοιπα τμήματα του νοσοκομείου (Τμήμα Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας) όλων των επειγόντων περιστατικών.

Το τμήμα Παρεμβατικής Νευροακτινολογίας προσφέρει τις εξής υπηρεσίες:

• Εμβολισμός αγγειακής δυσπλασίας εγκεφάλου 
• Εμβολισμός εγκεφαλικού ανευρύσματος
• Εμβολισμός νεοπλασμάτων Κ. Ν. Σ. 
• Αγγειοπλαστική καρωτίδων
• Balloon test occlusion (B. T. O. )
• Ψηφιακή παναγγειογραφία εγκεφάλου
• Ψηφιακή αγγειογραφία τραχήλου
• Ψηφιακή αγγειογραφία νωτιαίου μυελού
• Ψηφιακή αγγειογραφία αορτικού τόξου-καρωτίδων

Παθήσεις – Επεμβάσεις

Παρακάτω παρατίθενται οι συχνότερες παθήσεις και περιγράφονται οι αντίστοιχες επεμβάσεις για την αντιμετώπισή τους οι οποίες αποτελούν αντικείμενο της Επεμβατικής Νευροακτινολογίας. Η διαγνωστική προσπέλαση των καταστάσεων αυτών γίνεται με τις γνωστές σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους (Αξονική Τομογραφία, Μαγνητική Τομογραφία), οι οποίες είναι διαθέσιμες στο νοσοκομείο μας, αλλά και με την ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, η οποία αποτελεί την ακριβέστερη μέθοδο διάγνωσης. Η ψηφιακή αγγειογραφία εκτελείται με τοπική αναισθησία, με καθετηριασμό της μηριαίας αρτηρίας και στη συνέχεια διερεύνηση των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών.

Εγκεφαλικά Ανευρύσματα

Το ανεύρυσμα αποτελεί μία τοπική διεύρυνση ενός αγγείου του εγκεφάλου, συνήθως σε σημεία διχασμού, το οποίο έχει αδύναμο και λεπτό τοίχωμα. Τα ανευρύσματα έχουν ετήσιο κίνδυνο ρήξης περίπου 4%. Όταν ραγεί ένα ανεύρυσμα προκαλείται μια σοβαρότατη κατάσταση, απειλητική για τη ζωή, η οποία λέγεται υπαραχνοειδής αιμορραγία. Σε κάθε περίπτωση τα ανευρύσματα πρέπει να αποφράσονται προκειμένου να αποκλεισθεί επαναιμορραγία στο μέλλον που μπορεί να απειλήσει ακόμα και την ζωή.

Υπάρχουν δύο μέθοδοι αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων:
Α. Κρανιοτομία (ανοιχτή χειρουργική επέμβαση) τοποθετείται ένα clip (σαν μικροσκοπικό μανταλάκι) στον αυχένα του ανευρύσματος ( βλέπε Τμήμα Νευροχειρουργικής).

Β. Εμβολισμός του ανευρύσματος με τοποθέτηση εντός αυτού μικροσπειραμάτων από πλατίνα. Ο εξειδικευμένος ιατρός εισάγει στο ανεύρυσμα την άκρη ενός μικροκαθετήρα και μεσω αυτού εισάγει στο ανεύρυσμα ελικοειδή μικροσπειράματα με τα οποία το γεμίζει, με αποτέλεσμα να μη κυκλοφορεί πλέον αίμα στο εσωτερικό του. Οι μικροκαθετήρες εισάγονται στο ανθρώπινο σώμα με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας και έτσι αποφεύγεται η διάνοιξη του κρανίου.

Εικόνα 1: 
Αριστερά. Ο μικροκαθετήρας εισέρχεται εντός της μηριαίας αρτηρίας στον γλουτό (κάτω παχύ βέλος) και μέσω του αρτηριακού συστήματος (Αορτή, Καρωτίδα) εισέρχεται εντός των αγγείων του εγκεφάλου (πάνω λεπτό βέλος).
Δεξιά. Σχηματική αναπαράσταση εμβολισμού. Το άκρο του μικροκαθετήρα τοποθετείται εντός του ανευρύσματος (βέλος) και μέσω αυτού τοποθετούνται σύρματα από πλατίνα στο εσωτερικό του ανευρύσματος.

Εικόνα 2: 
Στην αριστερή εικόνα φαίνεται το ανεύρυσμα πριν τον εμβολισμό (βέλος). Δεξιά το βέλος δείχνει τη θέση του εμβολισθέντος (δηλ. αποφραχθέντος) ανευρύσματος. 

Αρτηριοφλεβώδεις Δυσπλασίες Εγκεφάλου, Νωτιαίου Μυελού

Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες αποτελούν ανώμαλες επικοινωνίες ανάμεσα σε αρτηρίες και εγκεφαλικές φλέβες. Οι δυσπλασίες είναι συγγενείς ανώμαλες κατασκευές ( δημιουργούνται κατά την ανάπτυξη του εμβρύου στην μήτρα της μητέρας του) και ως εκ τούτου μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα σε κάθε ηλικία ( βρεφική, νηπιακή, παιδική, εφηβική και ενήλικο). Στην αγγειογραφία εμφανίζονται σαν ένα «κουβάρι» ή «πλέγμα» αγγείων ανώμαλης μορφολογίας με το αίμα να εμφανίζει αυξημένη ροή εντός αυτών. Οι δυσπλασίες οι οποίες εντοπίζονται στον εγκέφαλο εκδηλώνονται με συμπτώματα όπως κεφαλαλγίες, επιληπτικές κρίσεις ή ακόμα χειρότερα, εγκεφαλικές αιμορραγίες. Οι αντίστοιχες του νωτιαίου μυελού εκδηλώνονται με νευρολογικά συμπτώματα όπως αδυναμία στα άνω ή κάτω άκρα και απώλεια του ελέγχου της ουροδόχου κύστεως. Η ρήξη μιας αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας είναι μια σοβαρότατη κατάσταση προκαλεί βαρεία συμπτωματολογία λόγω της δημιουργίας αιμορραγιών στο ΚΝΣ. Ο ετήσιος κίνδυνος ρήξης μιας δυσπλασίας στον εγκέφαλο είναι περίπου 2-4%.

Εικόνα 3: 
Αριστερά. Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία (η συγκεκριμένη ονομάζεται ‘ανεύρυσμα της φλέβας του Γαληνού’) σε μωρό ηλικίας 2,5 μηνών. Ένα πλέγμα αρτηριών (μικρό οριζόντιο βέλος) διοχετεύει αρτηριακό αίμα σε μία μεγάλη διατεταμένη φλέβα (μεγάλο βέλος). Τα φυσιολογικά εγκεφαλικά αγγεία φαίνονται με δυσκολία (διπλά βέλη).
Δεξιά. Πλήρης απόφραξη της δυσπλασίας μετά τον εμβολισμλό. Τα εγκεφαλικά αγγεία σκιαγραφούνται τώρα πλήρως (διπλά βέλη).

Η επεμβατική νευροακτινολογία έχει πλέον πρωτεύοντα ρόλο στην αντιμετώπιση των αρτηριοφλεβωδών δυσπλασιών του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Με τη χρήση των σύγχρονων αγγειογραφικών μηχανημάτων και ειδικών εξελιγμένων μικροκαθετήρων γίνεται καθετηριασμός των αρτηριών που τροφοδοτούν τη δυσπλασία και αποκλεισμό αυτής με την έγχυση ειδικών συνθετικών υλικών. Η τεχνική αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις (χειρουργική αντιμετώπιση, γ-knife), ανάλογα με το μέγεθος, την εντόπιση ή την κλινική εκδήλωση, προκειμένου να επιτευχθεί το ιδανικό αποτέλεσμα του πλήρους αποκλεισμού της δυσπλασίας.

Εικόνα 4: 
Αριστερά. Αρτηριογραφία αριστεράς έσω καρωτίδος σε γυναίκα 38 έτών. Απεικονίζεται αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία (βέλη).
Δεξιά. Αρτηριογραφία της ίδιας έσω καρωτίδος μετά τον εμβολισμό. Δεν απεικονίζεται η δυσπλασία (βέλη), ενδεικτικό της πλήρους αποφράξεως της.

Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν την τρίτη αιτία θανάτου στις δυτικές κοινωνίες και μία από τις σημαντικότερες αιτίες σοβαρών νευρολογικών προβλημάτων. Η συχνότερη αιτία των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι η απόφραξη μιας αρτηρίας η οποία τροφοδοτεί με αίμα τον εγκεφαλικό ιστό. Τα δραματικά αποτελέσματα της διακοπής της τροφοδοσίας με αίμα τμήματος του εγκεφάλου μπορεί να αναστραφούν αν διαλυθεί σύντομα (εντός 6 ωρών) ο θρόμβος ο οποίος προκάλεσε την απόφραξη του αγγείου. Αυτό μπορεί να συμβεί με τη χορήγηση ειδικών «θρομβολυτικών φαρμάκων» ενδοφλέβια ή τοπικά στην αρτηρία η οποία έχει αποφραχθεί. Σημαντικό ρόλο στην επιτυχή έκβαση αυτών των επεμβάσεων παίζει η γρήγορη αναγνώριση του προβλήματος, η ταχεία μεταφορά του ασθενούς σε εξειδικευμένο κέντρο και η έγκαιρη εφαρμογή της θρομβόλυσης.

Στενώσεις Καρωτίδων, Σπονδυλικών και Ενδοκρανίων Αγγείων

Η στένωση των καρωτίδων, σπονδυλικών αλλά και των άλλων ενδοκρανίων αγγείων είναι συνηθέστερα αποτέλεσμα αθηρωμάτωσης των αγγείων. Αποτελεί σημαντικό πρόβλημα το οποίο μπορεί να αποτελέσει αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου, λόγω ελατωμένης παροχής αίματος στον εγκέφαλο ή δημιουργίας θρόμβου στο σημείο της στενώσεως. Εναλλακτικά προς την ενδαρτηρεκτομή η οποία είναι η χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης, η επεμβατική νευροακτινολογία συμβάλλει στη διάνοιξη των στενωμένων αγγείων με την αγγειοπλαστική (το γνωστό από την καρδιολογία «μπαλονάκι») και με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stent).

Εικόνα 5: 
Αριστερά. Αγγειογραφία της κοινής καρωτίδος στον τράχηλο. Κατά την έκφυση της έσω καρωτίδος παρατηρείται 95% στένωση αυτής(βέλος).
Κέντρο. Απλή ακτινογραφία τραχήλου. Η δικτυωτή κυλινδρική κατασκευή μεταξύ των δύο βελών αποτελεί την αγγειακή ενδοπρόθεση (stent) 
που έχει τοποθετηθεί εντός της έσω καρωτίδος.
Δεξιά. Αγγειογραφία της κοινής καρωτίδος στον τράχηλο μετά την αγγειοπλαστική και την τοποθέτιση του stent. Η έσω καρωτίδα έχει διασταλεί 
στο φυσικό της μέγεθος (βέλος).  Η ίδια παθολογία παρουσιάζεται και στα ενδοκρανιακά αγγεία και η αντιμετώπιση είναι ανάλογη (βλέπε εικόνα 6).

Εικόνα 6: 
Αριστερά. Αγγειογραφία της βασικής αρτηρίας του εγκεφάλου, όπου φαίνεται 90% στένωση στο κατώτερο τμήμα αυτής (βέλος).
Δεξιά. Αγγειογραφία της ίδιας αρτηρίας μετά την αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent. Παρατηρείται επαναδιαστολή του αποφραχθέντος αγγείου κατά 100% (βέλος).

Αγγειοβριθείς Εξεργασίες Εγκεφάλου – Νωτιαίου Μυελού

Η χειρουργική αφαίρεση μιας εξεργασίας, η οποία εμφανίζει υψηλή αιμάτωση, είναι πολλές φορές ευκολότερη και με σημαντικά χαμηλότερους χειρουργικούς κινδύνους αν προηγηθεί προεγχειρητικός εμβολισμός. Όγκοι αυτής της κατηγορίας είναι τα μηνιγγιώματα, τα παραγαγγλιώματα καθώς και όγκοι των οστών του κρανίου και της σπονδυλικής στήλης. Ο προεγχειρητικός εμβολισμός γίνεται με εκλεκτικό καθετηριασμό των αρτηριών οι οποίες τροφοδοτούν την εξεργασία και αποκλεισμό αυτών με ειδικά υλικά. Οι επεμβάσεις αυτές τυπικά εκτελούνται λίγες ημέρες πριν τη χειρουργική επέμβαση.

Εικόνα 7: 
Αριστερά. Αγγειογραφία έξω καρωτίδος. Διακρίνεται πυκνός θύσανος αγγείων (βέλη) που απεικονίζουντο αγγειακό δένδρο αγγειοβριθούς όγκου του εγκεφάλου (στην παρούσα περίπτωση παραγαγγλίωμα).
Δεξιά. Αγγειογραφία της έξω καρωίδος μετά τον εμβολισμό. Δεν απεικονίζονται πλέον ο θύσανος των αγγείων (βέλη), ενδεικτικό της αποστέρησης της αιμάτωσης του όγκου. Η χειρουργική αφαίρεση της εξεργασίας διενεργήθηκε με ασφάλεια, χωρίς να χρειαστεί μετάγγιση αίματος.

Στο Τμήμα Νευροχειρουργικής αντιμετωπίζονται όλες οι παθήσεις του ΚΝΣ (εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού). Το νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ παρέχει όλη τη σύγχρονη τεχνολογία που απαιτεί μία σύγχρονη Νευροχειρουργική Κλινική. Χωροκατακτητικές εξεργασίες εγκεφάλου (όγκοι καλοήθεις και κακοήθεις), αγγειακές βλάβες , δισκοκήλες στην σπονδυλική στήλη, υδροκεφαλίες συγγενείς ή επίκτητες, μπορούν να αντιμετωπισθούν με κρανιοτομία, στερεοταξία ή ενδοσκοπική χειρουργική, καλύπτοντας έτσι όλο το φάσμα της σύγχρονης νευροχειρουργικής. Ο τομέας που αποτελεί την εξειδίκευση του τμήματος αφορά τις αγγειακές παθήσεις του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Περιπτώσεις π.χ. μικρών, σακκοειδών ανευρυσμάτων που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με εμβολισμό, αντιμετωπίζονται με μικροχειρουργική απολίνωση (απόφραξη, βλέπε εικόνα 8).

Εικόνα 8: 
Αριστερά. Σχηματική αναπαράσταση χειρουργικής απολίνωσης των ανευρυσμάτων εγκεφάλου. Ένα ειδικό « μανταλάκι» (clip) 
τοποθετείται στον αυχένα του ανευρύσματος με αποτέλεσμα την απόφραξη αυτού.
Κέντρο. Αγγειογραφία της αριστερής καρωτίδος. Απεικονίζεται ανεύρυσμα που δεν είναι εφικτή η αντιμετώπιση του με εμβολισμό.
Δεξιά. Αγγειογραφία της ίδιας καρωτίδος μετά την χειρουργική απόφραξη του ανευρύσματος. Το ανεύρυσμα δεν απεικονίζεται, 
ενδεικτικό της πλήρους αποφράξεως αυτού, μετά την τοποθέτηση των clips.

Μία άλλη κατηγορία ανευρυσμάτων που ενδέχεται να μην εμβολίζονται και ως εκ τούτου αντιμετωπίζονται χειρουργικά, είναι τα «γιγαντιαία» (πολύ μεγάλα) ανευρύσματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλεται η απολίνωση (απόφραξη) του αγγείου που φέρει το ανέυρυσμα, αφού προηγουμένως δημιουργηθεί τεχνητό νέο αγγείο με αποτέλεσμα την διατήρηση της κυκλοφορίας στον εγκέφαλο και την αποφυγή ενός σοβαρού εγκεφαλικού επεισοδίου. Το νέο αυτό αγγείο ονομάζεται αγγειακή παράκαμψη και είναι ευρύτερα γνωστή ως bypass (βλέπε εικόνα 9 και 10). Η δημιουργία ενός bypass στα εγκεφαλικά αγγεία είναι μία επέμβαση που διεθνώς διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα. 

Στην Ελλάδα αυτές οι επεμβάσεις διενεργούνται, εξ όσων γνωρίζουμε, μόνο από τους ιατρούς του τμήματος Νευροχειρουργικής και Επεμβατικής Νευροακτινολογίας του νοσοκομείου μας, αναδεικνύοντας το τμήμα αυτό σε πανελλήνια πρωτοπορεία. Ο αριθμός των επεμβάσεων αυτού του είδους που διενεργούνται από το Τμήμα είναι μεγάλος (με δεδομένο την σπανιότητα αυτών των ανευρυσμάτων), έτσι ώστε το Τμήμα Νευροχειρουργικής και Επεμβατικής Νευροακτινολογίας να κατατάσσεται ανάμεσα στα μεγαλύτερα τμήματα Αγγειακής Νευροχειρουργικής σε παγκόσμιο επίπεδο.

Εικόνα 9:
Πάνω αριστερά. Γιγαντιαίο ανεύρυσμα εγκεφάλου (τρισδιάστατη αγγειογραφία). Μέσα από τον σάκο του ανευρύσματος αναδύονται δύο αγγεία που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο (βέλη). Απόφραξη του ανευρύσματος προυποθέτει την τροφοδοσία αυτών των κλάδων από άλλη «πηγή».
Πάνω δεξιά. Οι δύο κλάδοι (βέλη) της αρτηρίας του δέρματος (επιπολής κροταφική αρτηρία) πρόκειται να ενωθούν (αναστομωθούν) με τις αρτηρίες του ανευρύσματος.
Κάτω αριστερά. Αγγειογραφία δεξιάς έσω καρωτίδος. Το γιγαντιαίο ανεύρυσμα δεν φαίνεται πλέον (ολική απόφραξη). 
Παράλληλα όμως δεν φαίνονται και τα αγγεία του ανευρύσματος, τα οποία έκλεισαν μαζί με το ανεύρυσμα.
Κάτω δεξιά. Αγγειογραφία δεξιάς έξω καρωτίδος. Τα αγγεία του ανευρύσματος τροφοδοτούνται από τις αρτηρίες του δέρματος (βέλη) 
και ως εκ τούτου η αντίστοιχη περιοχή του εγκεφάλου τροφοδοτείται από το bypass.

Εικόνα 10: 
Πάνω Αριστερά. Τρισδιάστατη αγγειογραφία αριστεράς έσω καρωτίδος όπου φαίνεται ένα γιγαντιαίο ανεύρυσμα. Η καρωτίδα εισέρχεται στον κάτω πόλο του ανευρύσματος (οριζόντιο τόξο) και η μέση εγκεφαλική αρτηρία εξέρχεται από τον άνω πόλο αυτού (κατακόρυφο βέλος).
Πάνω δεξιά. Το ίδιο γιγαντιαίο ανεύρυσμα (βέλος) σε απλή αγγειογραφία.
Κάτω αριστερά. Το ανεύρυσμα δεν φαίνεται πλέον (πλήρης απόφραξη). Την θέση του έχει καταλάβει φλεβικό μόσχευμα (τμήμα αγγείου μεταξύ των δύο βελών) το οποίο αφαιρέθηκε από το πόδι της ίδιας ασθενούς, προκειμένου να δημιουργηθεί τεχνητή ένωση των αγγείων που προηγουμένως η ένωση εξυπηρετείτο μέσω του ανευρύσματος.
Κάτω δεξιά. Η φλέβα του ποδιού (φλεβικό μόσχευμα μεταξύ των δύο κατακόρυφων βελών) αποτελεί το bypass μέσω του οποίου τροφοδοτείται ο εγκέφαλος της ασθενούς μετά την απόφραξη του ανευρύσματος (αγγειογραφία παρόμοια με την πάνω δεξιά)