Δομικές Καρδιοπάθειες και Διαδερμικές Βαλβίδες

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η αορτική βαλβίδα είναι μία από τις 4 βαλβίδες της καρδιάς, και μέσω αυτής εξωθείται το αίμα από την καρδιά προς όλο το σώμα. Το φυσιολογικό άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά. Σημαντική θεωρείται η στένωση όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας γίνεται μικρότερο από 1 τετραγωνικό εκατοστό.

Ο εκφυλιστικός μηχανισμός που δημιουργεί τη στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι δυναμικός και εξελικτικός. Κύρια χαρακτηριστικά της διαδικασίας αυτής είναι η σταδιακή σκλήρυνση και πάχυνση της βαλβίδας με εναπόθεση ασβεστίου σε αυτή, με προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητας των γλωχίνων της και τελικά της διάνοιξής της. Περίπου το 5% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών έχει αναπτύξει τουλάχιστον μετρίου βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Η πάθηση όταν καθίσταται σημαντική εξελίσεται ταχέως και έχει κακή πρόγνωση  με μεγάλη νοσηρότητα και ταλαιπωρία για τους ασθενείς αλλά και τους οικείους τους.

Τα συνήθη συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι δύσπνοια, στηθαγχικός πόνος, ζαλάδες έως και συγκοπικά επισόδεια. Από τη στιγμή εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων, η αναμενόμενη επιβίωση του ασθενούς μειώνεται δραματικά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ανακουφίζει προσωρινά κάποια συμπτώματα αλλά δεν επηρεάζει και δεν θεραπεύει την πάθηση της βαλβίδας. Η μόνη θεραπεία είναι η αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας η οποία μέχρι πριν λίγα χρόνια μπορούσε να γίνει μόνο χειρουργικά. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα είναι ήδη προχωρημένης ηλικίας και συχνά πάσχουν και από άλλες παθήσεις με αποτέλεσμα ο κίνδυνος της κλασσικής καρδιοχειρουργικής επέμβασης να γίνεται μεγάλος έως και απαγορευτικός. Ως αποτέλεσμα η χειρουργική αντικατάσταση σε αυτούς τους ασθενείς θεωρείται «υψηλού» κινδύνου και συχνά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία (υπολογίζεται ότι για κάθε 2 ασθενείς που υποβάλλονται σε κλασσική χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας υπάρχει τουλάχιστον άλλος 1 ασθενής που απορρίπτεται!). Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι κακή αλλά και η νοσηρότητα μεγάλη και επίπονη.

Η διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας – Transcatheter Aortic Valve Replacement (Implantation): TAVR ή TAVI – εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2007 αρχικά σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς, οι οποίοι παλαιότερα έμεναν αβοήθητοι χωρίς καμμία θεραπεία. Από το 2011 η διαδερμική αντικατάσταση εγκρίθηκε και εφαρμόζεται πλέον και σε ασθενείς που θα μπορούσαν να χειρουργηθούν αλλά το ρίσκο της χειρουργικής επέμβασης κρίνεται υψηλό. Με χαμηλά μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της διαδερμικής μεθόδου είναι προφανή.

Το 2016 τα αποτελέσματα νέων κλινικών μελετών έδειξαν καλύτερη επιβίωση με την διαδερμική αντικατάσταση, σε σχέση με την χειρουργική και σε ασθενείς χαμηλότερου (μεσαίου) κινδύνου και από τότε η χρήση της μεθόδου επεκτάθηκε και σε αυτούς τους ασθενείς. Τέλος το 2018 οι νεότερες κλινικές μελέτες έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα της διαδερμικής μεθόδου και σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς (ουσιαστικά δηλαδή σε όλους πλέον τους ασθενείς) και ως αποτέλεσμα η μέθοδος έλαβε πρόσφατα (2019) την έγκριση και ένδειξη από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκου (FDA) για εφαρμογή ουσιαστικά σε όλους τους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση εμφυτευμένων διαδερμικών βαλβίδων στη θέση της αορτικής βαλβίδας

ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ

Η Διαδερμική Αντικατάσταση της Αορτικής Βαλβίδας είναι η πιο μελετημένη μέθοδος αντικατάστασης βαλβίδας αλλά και πιο γενικά από τις πιο λεπτομερώς μελετημένες θεραπείες στην Καρδιολογία και Καρδιοχειρουργική.

Το 2010 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-B και βρέθηκε πως η διαδερμική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης αορτικής βαλβίδας αλλάζει τη φυσική ιστορία της νόσου και βελτιώνει την επιβίωση. Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις, που κατά γενική ομολογία θα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά λόγω του απαγορευτικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, υποβλήθηκαν τυχαιοποιημένα σε διαμηριαία εμφύτευση βαλβίδας και παρουσίασαν θεαματική βελτίωση συμπτωμάτων, μείωση της ανάγκης νοσοκομειακής νοσηλείας κατά 54% και της θνητότητας κατά 45% από το πρώτο ήδη έτος. Ως αποτέλεσμα, η μέθοδος καταξιώθηκε σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών που προγουμένως ήταν καταδικασμένος με βαριά θνησιμότητα και κακίστη πρόγνωση. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα υπάρχουν τουλάχιστον 1000 τέτοιοι ασθενείς (ανά έτος) που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από τη διαδερμική αντιμετώπιση.

Τον Μάρτιο του 2011 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-A. Η σπουδαιότητα της PARTNER-A έγκειται στο ότι τυχαιοποίησε ασθενείς υψηλού μεν χειρουργικού κινδύνου (Logistic Euroscore ≥15%) αλλά όχι απορριπτέους για τη χειρουργική θεραπεία. Η θνητότητα 30 ημερών για τη διαδερμική επέμβαση (3.4%) ήταν σχεδόν κατά 50% μικρότερη από την αντίστοιχη της χειρουργικής αντικατάστασης (6.7%) αποδεικνύοντας ότι είναι τουλάχιστον ισότιμες θεραπείες. Η επιβίωση στο 1 έτος ήταν κατά 2.6% καλύτερη για τη διαδερμική μέθοδο. Ειδικά με τη διαμηριαία εμφύτευση η επιβίωση στις 30 ημέρες ήταν σημαντικά ανώτερη της χειρουργικής αντικατάστασης.

Τα αποτελέσματα της PARTNER-A μας έδωσαν την πρώτη συγκριτική αξιολόγηση της διαδερμικής εμφύτευσης σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και έδειξαν ότι και ασθενείς υψηλού κινδύνου που δύνανται να χειρουργηθούν απολαμβάνουν τουλάχιστον εξίσου καλά αποτελέσματα με τη διαδερμική εμφύτευση, επωφελούμενοι όλα τα πλεονεκτήματα μίας λιγότερο επεμβατικής μεθόδου. Αυτός ο πληθυσμός υπολογίζεται στο 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται έως σήμερα σε χειρουργική αντικατάσταση (ασθενείς με Logistic Euroscore ≥15%) (περίπου 300 ασθενείς/έτος στην Ελλάδα, πλέον των ~1000 που θεωρούνται ανενχείρητοι).

Η πρώτη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που έδειξε ανωτερότητα της διαδερμικής μεθόδου έναντι της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης ανακοινώθηκε την άνοιξη του 2014 (Corevalve US Pivotal High Risk Study). Στη μελέτη αυτή 795 ασθενείς υψηλού μεν κινδύνου (μέσο logistic Euroscore 18%) αλλά αποδεκτοί για κλασσικό χειρουργείο τυχαιοποιήθηκαν σε διαδερμική ή χειρουργική αντικατάσταση. Η θνητότητα ήταν σημαντικά μικρότερη σε αυτούς που υποβλήθηκαν στη διαμηριαία μέθοδο τόσο στον 1 μήνα (3.3% διαδερμική, 4.5% χειρουργική) όσο και στο 1 έτος (14.2% διαδερμική, 19.1% χειρουργική).

Στις αρχές του 2016 ανακοινώθηκαν και τα αποτελέσματα της μελέτης της τελευταίας γενεάς βαλβίδας SAPIEN 3, Edwards Lifesciences σε 1.655 υψηλού και μεσαίου χειρουργικού κινδύνου ασθενείς. Αυτή η μελέτη έδειξε τα πιο χαμηλά ποσοστά θνητότητας 30 ημερών που έχουμε δει έως σήμερα, δηλαδή 1.6% για τη διαμηριαία επέμβαση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και 1.1% σε ασθενείς μεσαίου κινδύνου.

Στις αρχές του 2016 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER 2 που τυχαιοποίησε 2.032 ασθενείς μεσαίου κινδύνου (STS score 4%-8%) σε διαδερμική ή χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαμηριαία εμφύτευση βαλβίδας είχαν καλύτερη πρώιμη επιβίωση από αυτούς που υποβλήθηκαν στην κλασσική χειρουργική αντικατάσταση. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδωσαν την ένδειξη και καθιέρωσαν την διαδερμική αντικατάσταση στους μεσαίου χειρουργικού κινδύνου ασθενείς (περίπου το 25% των ασθενών που υποβάλλονταν σε χειρουργική αντικατάσταση έως τότε).

Στις αρχές του 2019 ανακοινώθηκαν ταυτόχρονα τα αποτελέσματα των μελετών PARTNER 3 και EVOLUT Low Risk Trial που περιέλαβαν 2.468 ασθενείς χαμηλού κινδύνου (STS <4%) και έδειξαν σε διετή παρακολούθηση ότι όχι μόνο η TAVR είναι ασφαλής και αποτελεσματική και σε αυτούς τους ασθενείς αλλά η επίπτωση θανάτου ή εγκεφαλικού επισοδείου ήταν το ήμισυ σε σχέση με την κλασσική χειρουργική αντικατάσταση (PARTNER 3 και EVOLUT Low Risk Trials combined: 2.6% vs. 5.2%). Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι αν 200 τέτοιοι ασθενείς υποβληθούν σε TAVR αντί του κλασσικού χειρουργείου, 5 περισσότεροι θα επιστρέψουν για την παρακολούθηση διετίας εν ζωή και χωρίς να έχουν υποστεί εγκεφαλικό. Αυτά τα αποτελέσματα είναι ισχυρά και αναπόφευκτα θα οδηγήσουν σε μία γενικευμένη εφαρμογή της TAVR στους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας.     

Η κλινική αποδοχή της μεθόδου από το 2007 (όταν έλαβε έγκριση πρώτα στην Ευρώπη, για να ακολουθήσουν οι ΗΠΑ και η Ιαπωνία) είναι ευρεία και ο αριθμός των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται ακολουθεί γεωμετρική πρόοδο με ετήσια ποσοστά αύξησης 40%-80%. Μέχρι σήμερα (09/2019) έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 700.000 εμφυτεύσεις παγκοσμίως (περίπου 3.500 στην Ελλάδα). Πλέον σε πολλές χώρες οι διαδερμικές εμφυτεύσεις έχουν ξεπεράσει σε αριθμό τις χειρουργικές. Στις περισσότερες χώρες της δυτικής Ευρώπης πραγματοποιούνται περισσότερες από 100 (έως και 300) διαδερμικές εμφυτεύσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού.

Όσον αφορά τα κλινικά αποτελέσματα στην καθημερινή πράξη, οι ανακοινώσεις από τα πρόσφατα μητρώα καταγραφής και μελέτες καταδεικνύουν ότι η θνητότητα στις 30 ημέρες στους ασθενείς υψηλού/μεσαίου κινδύνου που υποβάλλονται στη διαδερμική διαμηριαία αντικατάσταση είναι περί το 2%-4%, ενώ στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι περί το 1%. Για τη διαθωρακική και την δια-αορτική εμφύτευση οι καταγεγραμένες θνητότητες στις 30 ημέρες είναι περί το 3%-8% .

Στο ΥΓΕΙΑ πραγματοποιούνται διαδερμικές εμφυτεύσεις όλων των τύπων βαλβίδων που είναι διαθέσιμες σήμερα (SAPIEN 3, Edwards Lifesciences; Evolut PRO, Medtronic; Portico, Abbott; Accurate neo και Lotus, Boston Scientific) και με όλες τις δυνατές μεθόδους εμφύτευσης (διαμηριαία, δια-αορτικά, διαθωρακικά, δια της υποκλειδίου). Η εμπειρία του προσωπικού του τμήματος ξεπερνάει τις 1400 επεμβάσεις και διαχρονικά η θνητότητα των διαμηριαίων επεμβάσεων στις 30 ημέρες είναι <2%.

Εικόνα 2: Οι διαδερμικές βαλβίδες SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), EVOLUT PRO (Medtronic), Portico (Abbott), Accurate neo και Lotus Edge (Boston Scientific) (από άνω αριστερά προς κάτω δεξιά)

Ανθεκτικότητα Διαδερμικών Βαλβίδων

Υπάρχουν πλέον αναλυτικά και λεπτομερή στοιχεία παρακολούθησης πολλών ασθενών που έχουν διαδερμικές βαλβίδες για 10 έτη, και δεν έχει διατυπωθεί κάποια ανησυχία για την μακροχρόνια ανθεκτικότητα και λειτουργικότητά τους. Άλλωστε κατασκευάζονται από τις ίδιες εταιρείες που κατασκευάζουν και τις χειρουργικές βαλβίδες και υπόκεινται στον ίδιο ενδελεχή έλεγχο με αυτές (bench testing). Αναμένεται ότι η διάρκεια καλής λειτουργίας τους θα είναι παρόμοια (δηλαδή 12-16 έτη). Ωστόσο, ακόμη και όταν δυσλειτουργήσουν αυτό θα γίνει σταδιακά και θα είναι δυνατή η αντικατάστασή τους με νέες διαδερμικές βαλβίδες που θα εμφυτεύονται με τον ίδιο απλό τρόπο. Αυτό άλλωστε γίνεται ήδη σε ασθενείς που έχουν δυσλειτουργία παλαιών χειρουργικά τοποθετημένων βιοπροσθετικών βαλβίδων και σήμερα θεραπεύονται με τη διαδερμική μέθοδο αντί να υποβάλλονται σε νέα χειρουργική επέμβαση.

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, αν και πολύ πιο σπάνια από τη στένωση αυτής, προκαλεί τα ίδια σοβαρά προβλήματα και η θεραπεία της είναι και πάλι η αντικατάσταση της δυσλειτουργικής βαλβίδας. Η διαδερμική αντικατάσταση όταν είναι εφικτή αποτελεί και σε αυτή την περίπτωση την καλύτερη επιλογή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Διαμηριαία επέμβαση

Η επέμβαση γίνεται από την αρτηρία του μηρού με τρόπο παρόμοιο με τη γνωστή στεφανιογραφία. Τηρούνται αυστηρά μέτρα αντισηψίας στην Υβριδική Αίθουσα του ΥΓΕΙΑ όπου διενεργείται η επέμβαση. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση αλλά χορηγείται καταστολή για να είναι ο ασθενής ήρεμος και συνεργάσιμος. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 30 λεπτά, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τα 90 λεπτά (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση). Το σημείο εισόδου της βαλβίδας στην μηριαία αρτηρία συγκλείνεται εξωτερικά και χωρίς την ύπαρξη τομής στο δέρμα.

Ο ασθενής μένει κλινήρης την πρώτη νύχτα μετά την επέμβαση στην εντατική ή στη μονάδα αυξημένης φροντίδας και κατόπιν κινητοποιείται πλήρως και νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 1-3 ημέρες. Στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών (>95%) οι αρτηρίες του μηρού είναι κατάλληλες για την εμφύτευση της βαλβίδας μέσω αυτών. Κατά γενική ομολογία η διαμηριαία εμφύτευση είναι προτιμότερη καθώς είναι η λιγότερο παρεμβατική και χαμηλότερου κινδύνου μέθοδος.

Δια-αορτική και διακορυφαία (διαθωρακική) επέμβαση

Με την βελτίωση και εξέλιξη των διαδερμικών βαλβίδων, η δια-αορτική και η διακορυφαία εμφύτευση πραγματοποιούνται πλέον πολύ σπάνια (αρκετά λιγότερο από το 5% των ασθενών) όταν οι αρτηρίες των μηρών είναι ακατάληλες για διαμηριαία εμφύτευση (λόγω μικρού μεγέθους, στενώσεων κοκ.). Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία και η βαλβίδα εμφυτεύται είτε δια της αορτής (δια-αορτική) μέσω μικρής τομής ανάμεσα στις πλευρές στην κορυφή του θώρακα, είτε απευθείας στην καρδιά (διακορυφαία) μέσω μικρής τομής ανάμεσα στις πλευρές αριστερά κάτω από τη θηλή του μαστού. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 1 ώρα, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τις 2 ώρες (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση). Η τομή στο δέρμα ανάμεσα στις πλευρές είναι περί τα 3-5 εκατοστά και συγκλίνεται με ράμματα. Ο ασθενής μένει κλινήρης στην εντατική μονάδα την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση και κατόπιν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 2-3 ημέρες.

Και οι ασθενείς αυτοί απολαμβάνουν τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου που είναι η αποφυγή στερνοτομής και εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η βαλβίδες SAPIEN 3 και Accurate neo μπορούν να εμφυτευθούν δια-αορτικά και διακορυφαία, οι βαλβίδες Evolut R και Portico δια-αορτικά και η βαλβίδα JENA διακορυρυφαία.

Έλεγχος καταλληλότητας

Η καταλληλότητα του ασθενούς ελέγχεται με μία σειρά εξετάσεων που γίνεται συνήθως σε εξωτερική βάση, και σπανιότερα με παραμονή μίας ημέρας στο Νοσοκομείο. Απαιτούνται στεφανιογραφία για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς (αιματηρή ή αναίμακτη με αξονική τομογραφία), αξονική τομογραφία καρδιάς, αξονική αγγειογραφία αρτηριών των άκρων για να διαπιστωθεί η καταληλότητά τους για την εισαγωγή της βαλβίδας, υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και τυχόν άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες ανάλογα με τις ιδιεταιρότητες του κάθε ασθενούς. Επίσης ο ασθενής εκτιμάται από όλη την Ιατρική Ομάδα που θα συμμετέχει στην επέμβαση (Καρδιολόγοι, Καρδιοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Αγγειοχειρουργοί, κτλ δηλαδή την Ομάδα Καρδιάς). Με τον έλεγχο αυτό αποφασίζονται: ο τρόπος εμφύτευσης της βαλβίδας (διαμηριαία, δια-αορτικά, διακορυφαία κοκ.), ο καταληλότερος τύπος βαλβίδας (σε κάθε ασθενή και για λόγους ανατομίας και άλλους ένας τύπος βαλβίδας συχνά υπερτερεί σε σχέση με τους άλλους), και το κατάλληλο μέγεθος βαλβίδας.

Επίσης είναι δυνατό κατά τη διαδικασία αυτή να αντιμετωπιστούν τυχόν σημαντικές στενώσεις που θα βρεθούν στις στεφανιαίες αρτηρίες με αγγειοπλαστική και stent. Τελος, σε ασθενείς που είναι σε βαριά κατάσταση μπορεί να διενεργηθεί ανακουφιστική βαλβιδοπλαστική (διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλονάκι) έτσι ώστε να βελτιωθούν και να μπορέσουν να υποβληθούν στην εμφύτευση της βαλβίδας σε μεταγενέστερο χρόνο.

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς βαλβίδας

Είναι η συχνότερη βαλβιδική πάθηση και υπολογίζεται ότι περί το 8%-10% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών θα αναπτύξουν τουλάχιστον μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η αδυναμία στεγανής σύγκλεισης της βαλβίδας αυτής έχει ως αποτέλεσμα μέρος του αίματος που προορίζεται να προωθηθεί δια της αορτής σε όλο το σώμα να παλλινδρομεί προς τους πνεύμονες.

Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας

Η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (εύκολη κόπωση, και δύσπνοια στην φυσική κόπωση έως και οξύ πνευμονικό οίδημα), αλλά και προδιαθέτει στην ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής (αρρυθμία) και εγκεφαλικού επισοδείου.

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας διακρίνεται σε λειτουργική (είναι η συχνότερη μορφή ανεπάρκειας; συνήθως λόγω στεφανιαίας νόσου ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας) και οργανική (συνήθως εκφυλιστική που προκαλεί πρόπτωση γλωχίνων). Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να αντιμετωπίσει και να βελτιώσει προσωρινά κάποια από τα συμπτώματα που δημιουργεί η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Καθώς όμως το πρόβλημα είναι προτίστως μηχανικό δεν μπορεί να το θεραπεύσει.

Η χειρουργική θεραπεία της λειτουργικής ανεπάρκειας της βαλβίδας επιχειρείται συνήθως μόνο στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει και από στεφανιαία νόσο και πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass) για αυτό το λόγο. Διαφορετικά το όφελος είναι αναπόδεικτο και ο κίνδυνος της επέμβασης μεγάλος. Αυτός είναι και ο λόγος που σπάνια αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση μόνο για να αντιμετωπιστεί η ανεπάρκεια της βαλβίδας. Επομένως η διαδερμική επιδιόρθωση έχει πρακτικά εφαρμογή σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας η οποία πρέπει να αντιμετωπιστεί.

Η χειρουργική θεραπεία της οργανικής ανεπάρκειας της βαλβίδας είναι συνήθως η επιδιόρθωση αυτής με ανοικτή ή ενδοσκοπική χειρουργική μέθοδο. Ενίοτε όμως αυτή δεν είναι εφικτή και τότε γίνεται αντικατάστασή της με προσθετική βαλβίδα. Ωστόσο, υπάρχουν πολλοί τέτοιοι ασθενείς που τελικά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία γιατί κρίνονται ως υψηλού κινδύνου για διαφόρους λόγους. Σε αυτούς ακριβώς έχει εφαρμογή η διαδερμική επιδιόρθωση.

Η διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς που πραγματοποιείται σήμερα αποκαλείται επιδιόρθωση από άκρο σε άκρο (Transcatheter Edge-to-Edge repair, TEER) και επιτυγχάνεται με δύο διαθέσιμους συνδετήρες: το MitraClip και το PASCAL.

MitraClip: Σύστημα Διαδερμικής Διόρθωσης Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας

Το σύστημα MitraClip (Abbott Vascular) βασίζεται στη δια καθετήρα τοποθέτηση ενός ή και περισσότερων συνδετήρων (clips) στη μιτροειδή βαλβίδα και αποσκοπεί στη μείωση έως και στην πλήρη εξάλειψη της ανεπάρκειάς της. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική θεραπεία επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας μιμείται την ανοικτή χειρουργική μέθοδο δημιουργίας διπλού στομίου (μέθοδος Alfieri), και αυξάνει τις θεραπευτικές επιλογές για αρκετούς ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ανεπάρκεια αυτής της βαλβίδας.

Εικόνα 2. Το MitraClip και ο καθετήρας εμφύτευσής του

Η συσκευή MitraClip τοποθετεί μέσω καθετήρα ένα συνδετήρα στη μιτροειδή βαλβίδα, χωρίς καμμία τομή ή οπή στο στήθος του ασθενούς. Ο οδηγός καθετήρας εισάγεται στην μηριαία φλέβα για να φτάσει την καρδιά με τρόπο παρόμοιο της γνωστής στεφανιογραφίας. Η διαδικασία γίνεται με γενική αναισθησία, χωρίς τη χρήση μηχανής καρδιάς-πνευμόνων (εξωσωματικής κυκλοφορίας), και χωρίς στερνοτομή. Μετά την επέμβαση η διάρκεια της νοσηλείας είναι δύο έως τρεις ημέρες.

Έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, να βελτιώσει την ποιότητα ζωής αλλά κυρίως να αυξήσει την επιβίωση επιλεγμένων ασθενών με λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική αλλά και καλοήθης με ελάχιστο κίνδυνο επεμβατικών επιπλοκών.

Το σύστημα αποτελείται από τρία βασικά υποσυστήματα (Εικόνα 2): Τηλεσκοπικός οδηγός καθετήρας.  Ένα σύστημα παράδοσης του συνδετήρα (clip). Ο συνδετήρας MitraClip (εμφύτευμα).

To Mitraclip ήταν το πρώτο σύστημα διαδερμικής διόρθωσης ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας που έλαβε την Ευρωπαική πιστοποίηση CE mark το 2008, και από το FDA των ΗΠΑ το 2013, και μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί παγκοσμίως περισσότερες από 150.000 επεμβάσεις.

Η κλινική μελέτη COAPT, που ανακοινώθηκε το 2018, συμπεριέλαβε 603 ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς και συνέκρινε το Mitraclip με την συντηρητική κλασσική θεραπεία. Είναι κομβικής σημασίας ότι έδειξε σημαντική και μεγάλη μείωση της θνητότητας με τη θεραπεία Mitraclip, που είχε ως αποτέλεσμα την έγκριση επέκτασης των ενδείξεων θεραπείας από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκου (FDA) το 2019. 

Στην Ελλάδα οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιήθηκαν για πρώτη φορά στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ τον Οκτώβριο του 2011 με απόλυτη επιτυχία και από τότε το πρόγραμμα συνεχίζεται επιτυχώς και έχουν πλέον εμφυτευθεί περισσότερα από 350 clips.

PASCAL: Σύστημα Διαδερμικής Διόρθωσης Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας

 Το Φεβρουάριο του 2019, εγκρίθηκε για κλινική εφαρμογή και το σύστημα διαδερμικής επιδιόρθωσης ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα PASCAL της εταιρείας Edwards Lifesciences. Το σύστημα αυτό επιτυγχάνει παρόμοια από άκρο σε άκρο επιδιόρθωση (TEER) όπως το MitraClip, έχει όμως κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που καθιστούν περισσότερους ασθενείς κατάλληλους για αυτή τη θεραπεία.

Το Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ ήταν από τους κύριους ερευνητές της μελέτης CLASP που οδήγησε λόγω πολύ καλών αποτελεσμάτων στην απόκτηση του CE Mark από το σύστημα PASCAL. Το PASCAL χρησιμοποιείται πλέον για τη διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας με παρόμοια τεχνική όπως αυτή του MitraClip που εδώ και πολλά έτη εφαρμόζεται με επιτυχία στο ΥΓΕΙΑ. Εμπορικά πρωτοεφαρμόστηκε στην Ελλάδα στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ το 2019.

Εικόνα 3. Το PASCAL και ο καθετήρας εμφύτευσής του

Το σύστημα PASCAL αποτελείται από τρία βασικά υποσυστήματα (Εικόνα 3): Τηλεσκοπικός οδηγός καθετήρας.  Ένα σύστημα παράδοσης του συνδετήρα. Ο συνδετήρας PASCAL (εμφύτευμα).

Πιθανές ενδείξεις θεραπείας με το Mitraclip/PASCAL

Η εμφύτευση του συνδετήρα μπορεί να ελαττώσει σημαντικά έως και σχεδόν να εξαλείψει τελείως την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας στις εξής περιπτώσεις:

-Σημαντική λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας που δεν απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσας στεφανιαίας νόσου.

-Σημαντική οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

Τα ανατομικά κριτήρια καταληλότητας διερευνούνται με διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (Triplex).

• Haberman D, Taramasso M, Czarnecki A, Kerner A, Chrissoheris M, Spargias K, Poles L, Agmon Y, Scianna S, Beeri R, Lotan C, Maisano F, Shuvy M. Salvage MitraClip in severe secondary mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: data from a multicentre international study. Eur J Heart Fail. 2019 Sep;21(9):1161-1164. doi: 10.1002/ejhf.1565. Epub 2019 Aug 5.
• Simonato M, Webb J, Bleiziffer S, Abdel-Wahab M, Wood D, Seiffert M, Schäfer U, Wöhrle J, Jochheim D, Woitek F, Latib A, Barbanti M, Spargias K, Kodali S, Jones T, Tchetche D, Coutinho R, Napodano M, Garcia S, Veulemans V, Siqueira D, Windecker S, Cerillo A, Kempfert J, Agrifoglio M, Bonaros N, Schoels W, Baumbach H, Schofer J, Gaia DF, Dvir D. Current Generation Balloon-Expandable Transcatheter Valve Positioning Strategies During Aortic Valve-in-Valve Procedures and Clinical Outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 26;12(16):1606-1617. doi: 10.1016/j.jcin.2019.05.057.
• Asmarats L, Perlman G, Praz F, Hensey M, Chrissoheris MP, Philippon F, Ofek H, Ye J, Puri R, Pibarot P, Attinger A, Moss R, Bédard E, Moschovitis A, Reineke D, Lauck S, Blanke P, Leipsic J, Spargias K, Windecker S, Webb JG, Rodés-Cabau J. Long-Term Outcomes of the FORMA Transcatheter Tricuspid Valve Repair System for the Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation: Insights From the First-in-Human Experience. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 12;12(15):1438-1447. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.038.
• Lim DS, Kar S, Spargias K, Kipperman RM, O’Neill WW, Ng MKC, Fam NP, Walters DL, Webb JG, Smith RL, Rinaldi MJ, Latib A, Cohen GN, Schäfer U, Marcoff L, Vandrangi P, Verta P, Feldman TE. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Jul 22;12(14):1369-1378. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.034. Epub 2019 Jun 26.
• Duncan A, Moat N, Simonato M, de Weger A, Kempfert J, Eggebrecht H, Walton A, Hellig F, Kornowski R, Spargias K, Mendiz O, Makkar R, Guerrero M, Rihal C, George I, Don C, Iadanza A, Bapat V, Welsh R, Wijeysundera HC,  Wood D, Sathananthan J, Danenberg H, Maisano F, Garcia S, Gafoor S, Nombela-Franco L, Cobiella J, Dvir D. Outcomes Following Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerative Stentless Versus Stented Bioprostheses. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Jul 8;12(13):1256-1263. doi: 10.1016/j.jcin.2019.02.036. Epub 2019 Jun 12.
• Chrissoheris MP, Halapas A, Papadopoulos K, Kourkoveli P, Nikolaou I, Bouboulis N, Pattakos G, Spargias K. Transcatheter mitral valve-in-ring implantation by the transfemoral approach: First experience in Greece. Hellenic J Cardiol. 2019 Jun 5. pii: S1109-9666(19)30053-3. doi: 10.1016/j.hjc.2019.05.003. [Epub ahead of print]
• Papadopoulos K, Chrissoheris M, Nikolaou I, Spargias K. Edge-to-edge mitral valve repair for acute mitral valve regurgitation due to papillary muscle rupture: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2019 Feb 6;3(1):ytz001. doi: 10.1093/ehjcr/ytz001. eCollection 2019 Mar.
• Pattakos G, Chrissoheris M, Halapas A, Papadopoulos K, Kourkoveli P, Bouboulis N, Pattakos S, Spargias K. Transcatheter Aortic Valve Replacement in a Patient With Dextrocardia and Situs Inversus Totalis. Ann Thorac Surg. 2019 Jan;107(1):e33-e35. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.05.041. Epub 2018 Aug 16.
• McElhinney DB, Aboulhosn JA, Dvir D, Whisenant B, Zhang Y, Eicken A, Ribichini F, Tzifa A, Hainstock MR, Martin MH, Kornowski R, Schubert S, Latib A, Thomson JDR, Torres AJ, Meadows J, Delaney JW, Guerrero ME, Salizzoni S, El-Said H, Finkelstein A, George I, Gewillig M, Alvarez-Fuente M, Lamers L, Cheema AN, Kreutzer JN, Rudolph T, Hildick-Smith D, Cabalka AK; VIVID Registry. Mid-Term Valve-Related Outcomes After Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve or Valve-in-Ring Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 22;73(2):148-157. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.051.
• Chrissoheris MP, Halapas A, Papadopoulos K, Spargias K. Transcatheter MitraClip implantation facilitated by transthoracic echocardiography. J Echocardiogr. 2018 Jun;16(2):91-92. doi: 10.1007/s12574-017-0358-0. Epub 2017 Nov 27.
• Pibarot P, Simonato M, Barbanti M, Linke A, Kornowski R, Rudolph T, Spence M, Moat N, Aldea G, Mennuni M, Iadanza A, Amrane H, Gaia D, Kim WK, Napodano M, Baumbach H, Finkelstein A, Kobayashi J, Brecker S, Don C, Cerillo A, Unbehaun A, Attias D, Nejjari M, Jones N, Fiorina C, Tchetche D, Philippart R, Spargias K, Hernandez JM, Latib A, Dvir D. Impact of Pre-Existing Prosthesis-Patient Mismatch on Survival Following Aortic Valve-in-Valve Procedures. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jan 22;11(2):133-141. doi: 10.1016/j.jcin.2017.08.039.
• Bapat V, Rajagopal V, Meduri C, Farivar RS, Walton A, Duffy SJ, Gooley R, Almeida A, Reardon MJ, Kleiman NS, Spargias K, Pattakos S, Ng MK, Wilson M, Adams DH, Leon M, Mack MJ, Chenoweth S, Sorajja P; Intrepid Global Pilot Study Investigators. Early Experience With New Transcatheter Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 2;71(1):12-21. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.061. Epub 2017 Nov 16.
• Taggart NW, Cabalka AK, Eicken A, Aboulhosn JA, Thomson JDR, Whisenant B, Bocks ML, Schubert S, Jones TK, Asnes JD, Fagan TE, Meadows J, Hoyer M, Martin MH, Ing FF, Turner DR, Latib A, Tzifa A, Windecker S, Goldstein BH, Delaney JW, Kuo JA, Foerster S, Gillespie M, Butera G, Shahanavaz S, Horlick E, Boudjemline Y, Dvir D, McElhinney DB; VIVID Registry. Outcomes of Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation in Patients With Ebstein Anomaly. Am J Cardiol. 2018 Jan 15;121(2):262-268. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.017. Epub 2017 Oct 19.
• Praz F, Spargias K, Chrissoheris M, et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 2017;390:773-780
• Kourkoveli P, Spargias K, Hahalis G. TAVR in 2017-What we know? What to expect? J Geriatr Cardiol. 2018 Jan;15(1):55-60. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2018.01.005.
• FORWARD Study Investigators (Spargias K) Clinical Outcomes With a Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Prosthesis: The International FORWARD Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70(7):845-853.
• K Spargias, A Manginas, G Pavlides, M Khoury, G Stavridis, P Rellia, A Smirli, A Thanopoulos, M Balanika, S Polymeros, S Thomopoulou, G Athanassopoulos, G Karatasakis, R Mastorakou, S Lacoumenta, A Michalis, P Alivizatos, D Cokkinos. Transcatheter Aortic Valve Implantation: First Greek Experience. Hellenic J Cardiol 2008;49:397-407.
• Spargias K, Chrissoheris M, Halapas A, Nikolaou J, Tsolakis A, Bouboulis N, Pattakos S. Percutaneous Mitral Valve Repair Using the Edge-to-Edge Technique: First Greek Experience. Hellenic J Cardiol 2012;53:343-51.
• K Spargias, K Toutouzas, M Chrissoheris, Synetos A, Halapas A, Paizis I, Latsios G, Stahogianis K, Papametzelopoulos S, Zanos S, Pavlides G, Zacharoulis A, Antoniades A, Stefanadis C. The ATHENS TAVI Registry of newer generation transfemoral aortic valves. 30 day outcomes. Hellenic J Cardiol 2013;54:18-24.
• Chrissoheris M, Ziakas A, Halapas A, Hadjimiltiades S, Styliadis I, Karvounis C, Nikolaou I, Spargias K. Acute Invasive Hemodynamic Effects of Transcatheter Aortic Valve Implantation. J Heart Valve Disease 2016, Mar;25(2):162-172.
• K Spargias, A Halapas, M Chrissoheris, N Bouboulis, S Skardoutsos, J Nikolaou, A Tsolakis, C Mourmouris, S Pattakos. Transaortic Aortic Valve Replacement Using The Edwards Sapien-XT Valve And The Medtronic Corevalve. Initial Experience. Hellenic J Cardiol 2014;55:288-93.
• M Chrissoheris, A Tsangaris, A Halapas, K Spargias. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients with Prior Chest Irradiation and Severe Aortic Stenosis. J Radiol Oncology 2016, In press.
• Spargias K, Dvir D. TAVR In Failed Bioprostheses. The Valve-In-Valve Approach. Cardiac Interv Today 2013; 45-8.
• Chrissoheris M, Halapas A, Nikolaou I, Boumboulis N, Pattakos S, Spargias K. The Abbott Vascular MitraClip: Patient Selection and How to Obtain the Best Outcomes. Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:31-8.
• Tzikas A, Chrissoheris M, Halapas A, Spargias K. PorticoTM Transcatheter Heart Valve. Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:15-9.
• Halapas A, Chrissoheris M, Bouboulis N, Skardoutsos S, Nikolaou I, Pattakos S, Spargias K. The SAPIEN-XT and SAPIEN-3 Valves: How to Implant and Obtain the Best Outcomes. Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:9-14.
• Spargias K. The era of transcatheter valve therapy. Where are we? Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:1-3.
• Wendler O, Walther T, Schroefel H, Lange R, Treede H, Fusari M, Rubino P, Thomas M; SOURCE investigators (K Spargias). Transapical aortic valve implantation: mid-term outcome from the SOURCE registry. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:505-11.
• Spargias K, Tzifa A, Chrissoheris M, Boumpoulis N, Nikolaou I, Pattakos E. Transapical closure of mitral prosthetic paravalvular leak. Hellenic J Cardiol 2013;54:397-400.
• A Halapas, M Chrissoheris, I Nikolaou, N Bouboulis, K Spargias. Challenging Transfemoral Valve-in-Valve Implantation in a Degenerated Stentless Bioprosthetic Aortic Valve. J Invasive Cardiol 2015;56:347-50
• Papavasileiou LP, Halapas A, Chrisocheris M, Bellos K, Bouboulis N, Pattakos S, Spargias K, Apostolopoulos T. Sudden Death After ranscatheter Aortic Valve Implantation. Are Bradyarrhythmias Always The Cause? JAFIB. 2015;8:39-41.
• K Spargias, G Dangas. Percutaneous Treatment of Left Side Cardiac Valves. C Tamburino and GP Ussia, Ed. Springer-Verlag, 2010, Milan, Italy.
• Chrissoheris M, Spargias K. “Balloon Aortic Valvuloplasty” in Textbook: Cardiac Valvular Medicine. Rajamannan NM (Ed.). Springer-Verlag, 2013, London, UK.
• Spargias K.
Percutaneous aortic valve implantation: present and future. Controlled clinical application before the results of randomized trials. Hellenic J Cardiol 2009;50:237-44.
• K Spargias, M Gyöngyösi, R Hemetsberger, A Posa, N Pavo, IJ Pavo, K Huber, Z Petrasi, O Petnehazy, R Pogge von Strandmann, SR Stock, D Glogar, G Maurer, NM Rajamannan. Valvuloplasty with a Paclitaxel-Eluting Balloon Prevents Restenosis in an Experimental Model of Aortic Stenosis. J Heart Valve Disease 2014 Jul;23(4):484-91.
• Spargias K, Polymeros S, Dimopoulos A, Manginas A, Pavlides G, Balanika M, Smirli A, Stavridis G, Dangas G, Cokkinos DV. The predictive value and evolution of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide levels following Transcutaneous Aortic Valve Implantation. J Interv Cardiol 2011;24:462-9.
• Balanika M, Smyrli A, Samanidis G, Spargias K, Stavridis G, Karavolias G, Khoury M, Voudris V, Lacoumenta S. Anesthetic Management of Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013 Dec 5. [Epub ahead of print]
• Spargias K, Alexopoulos E, Thomopoulou S, Dimopoulos A, Manginas A, Pavlides G, Voudris V, Karatassakis G, Athanassopoulos G, Cokkinos DV. Effect of balloon valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis on levels of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide. Am J Cardiol 2009;104:846-849.
• Dvir D, Assali A, Spargias K, Kornowski R. Percutaneous aortic valve implantation in patients with coronary artery disease: review of therapeutic strategies. J Invasive Cardiol 2009;21:E237-41.
• Chrissoheris M, Ferti A, Spargias K. Early prosthetic valve endocarditis complicating repeated attempts at CoreValve implantation. J Invasive Cardiol 2011;23:E291-2.
• Spargias K, Milewski K, Debinski M, Buszman PP, Cokkinos DV, Pogge R, Buszman P. Drug delivery at the aortic valve tissues of healthy domestic pigs with a paclitaxel eluting valvuloplasty balloon. J Interv Cardiol 2009;22:291-8.
• Wilczek K, Chodór P, Przybylski R, Krasoń M, Niklewski T, Nadziakiewicz P, Głowacki J, Kusa J, Goddyn D, Spargias K, Zembala M. First in Poland transcatheter, transfemoral aortic valve implantation in elderly symptomatic high-risk patient with aortic stenosis-novel Zabrze experience. Kardiol Pol 2009;67:219-23.
• Kolettis TN, Spargias K, Stavridis GT. Combined transapical aortic valve implantation with coronary artery bypass grafting in a young patient with porcelain aorta. Hellenic J Cardiol 2009;50:79-82.
• Trendafilova D , Jorgova J, Simeonov P. Acknowledgement to Dr K Spargias. First Transfemoral Aortic Valve Implantation In Bulgaria. The Internet Journal of Cardiology 2010;9:2.

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η αορτική βαλβίδα είναι μία από τις 4 βαλβίδες της καρδιάς, και μέσω αυτής εξωθείται το αίμα από την καρδιά προς όλο το σώμα. Το φυσιολογικό άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά. Σημαντική θεωρείται η στένωση όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας γίνεται μικρότερο από 1 τετραγωνικό εκατοστό.

Ο εκφυλιστικός μηχανισμός που δημιουργεί τη στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι δυναμικός και εξελικτικός. Κύρια χαρακτηριστικά της διαδικασίας αυτής είναι η σταδιακή σκλήρυνση και πάχυνση της βαλβίδας με εναπόθεση ασβεστίου σε αυτή, με προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητας των γλωχίνων της και τελικά της διάνοιξής της. Περίπου το 5% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών έχει αναπτύξει τουλάχιστον μετρίου βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Η πάθηση όταν καθίσταται σημαντική εξελίσεται ταχέως και έχει κακή πρόγνωση  με μεγάλη νοσηρότητα και ταλαιπωρία για τους ασθενείς αλλά και τους οικείους τους.

Τα συνήθη συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι δύσπνοια, στηθαγχικός πόνος, ζαλάδες έως και συγκοπικά επισόδεια. Από τη στιγμή εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων, η αναμενόμενη επιβίωση του ασθενούς μειώνεται δραματικά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ανακουφίζει προσωρινά κάποια συμπτώματα αλλά δεν επηρεάζει και δεν θεραπεύει την πάθηση της βαλβίδας. Η μόνη θεραπεία είναι η αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας η οποία μέχρι πριν λίγα χρόνια μπορούσε να γίνει μόνο χειρουργικά. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα είναι ήδη προχωρημένης ηλικίας και συχνά πάσχουν και από άλλες παθήσεις με αποτέλεσμα ο κίνδυνος της κλασσικής καρδιοχειρουργικής επέμβασης να γίνεται μεγάλος έως και απαγορευτικός. Ως αποτέλεσμα η χειρουργική αντικατάσταση σε αυτούς τους ασθενείς θεωρείται «υψηλού» κινδύνου και συχνά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία (υπολογίζεται ότι για κάθε 2 ασθενείς που υποβάλλονται σε κλασσική χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας υπάρχει τουλάχιστον άλλος 1 ασθενής που απορρίπτεται!). Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι κακή αλλά και η νοσηρότητα μεγάλη και επίπονη.

Η διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας – Transcatheter Aortic Valve Replacement (Implantation): TAVR ή TAVI – εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2007 αρχικά σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς, οι οποίοι παλαιότερα έμεναν αβοήθητοι χωρίς καμμία θεραπεία. Από το 2011 η διαδερμική αντικατάσταση εγκρίθηκε και εφαρμόζεται πλέον και σε ασθενείς που θα μπορούσαν να χειρουργηθούν αλλά το ρίσκο της χειρουργικής επέμβασης κρίνεται υψηλό. Με χαμηλά μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της διαδερμικής μεθόδου είναι προφανή.

Το 2016 τα αποτελέσματα νέων κλινικών μελετών έδειξαν καλύτερη επιβίωση με την διαδερμική αντικατάσταση, σε σχέση με την χειρουργική και σε ασθενείς χαμηλότερου (μεσαίου) κινδύνου και από τότε η χρήση της μεθόδου επεκτάθηκε και σε αυτούς τους ασθενείς. Τέλος το 2018 οι νεότερες κλινικές μελέτες έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα της διαδερμικής μεθόδου και σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς (ουσιαστικά δηλαδή σε όλους πλέον τους ασθενείς) και ως αποτέλεσμα η μέθοδος έλαβε πρόσφατα (2019) την έγκριση και ένδειξη από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκου (FDA) για εφαρμογή ουσιαστικά σε όλους τους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση εμφυτευμένων διαδερμικών βαλβίδων στη θέση της αορτικής βαλβίδας

ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ

Η Διαδερμική Αντικατάσταση της Αορτικής Βαλβίδας είναι η πιο μελετημένη μέθοδος αντικατάστασης βαλβίδας αλλά και πιο γενικά από τις πιο λεπτομερώς μελετημένες θεραπείες στην Καρδιολογία και Καρδιοχειρουργική.

Το 2010 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-B και βρέθηκε πως η διαδερμική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης αορτικής βαλβίδας αλλάζει τη φυσική ιστορία της νόσου και βελτιώνει την επιβίωση. Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις, που κατά γενική ομολογία θα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά λόγω του απαγορευτικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, υποβλήθηκαν τυχαιοποιημένα σε διαμηριαία εμφύτευση βαλβίδας και παρουσίασαν θεαματική βελτίωση συμπτωμάτων, μείωση της ανάγκης νοσοκομειακής νοσηλείας κατά 54% και της θνητότητας κατά 45% από το πρώτο ήδη έτος. Ως αποτέλεσμα, η μέθοδος καταξιώθηκε σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών που προγουμένως ήταν καταδικασμένος με βαριά θνησιμότητα και κακίστη πρόγνωση. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα υπάρχουν τουλάχιστον 1000 τέτοιοι ασθενείς (ανά έτος) που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από τη διαδερμική αντιμετώπιση.

Τον Μάρτιο του 2011 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-A. Η σπουδαιότητα της PARTNER-A έγκειται στο ότι τυχαιοποίησε ασθενείς υψηλού μεν χειρουργικού κινδύνου (Logistic Euroscore ≥15%) αλλά όχι απορριπτέους για τη χειρουργική θεραπεία. Η θνητότητα 30 ημερών για τη διαδερμική επέμβαση (3.4%) ήταν σχεδόν κατά 50% μικρότερη από την αντίστοιχη της χειρουργικής αντικατάστασης (6.7%) αποδεικνύοντας ότι είναι τουλάχιστον ισότιμες θεραπείες. Η επιβίωση στο 1 έτος ήταν κατά 2.6% καλύτερη για τη διαδερμική μέθοδο. Ειδικά με τη διαμηριαία εμφύτευση η επιβίωση στις 30 ημέρες ήταν σημαντικά ανώτερη της χειρουργικής αντικατάστασης.

Τα αποτελέσματα της PARTNER-A μας έδωσαν την πρώτη συγκριτική αξιολόγηση της διαδερμικής εμφύτευσης σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και έδειξαν ότι και ασθενείς υψηλού κινδύνου που δύνανται να χειρουργηθούν απολαμβάνουν τουλάχιστον εξίσου καλά αποτελέσματα με τη διαδερμική εμφύτευση, επωφελούμενοι όλα τα πλεονεκτήματα μίας λιγότερο επεμβατικής μεθόδου. Αυτός ο πληθυσμός υπολογίζεται στο 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται έως σήμερα σε χειρουργική αντικατάσταση (ασθενείς με Logistic Euroscore ≥15%) (περίπου 300 ασθενείς/έτος στην Ελλάδα, πλέον των ~1000 που θεωρούνται ανενχείρητοι).

Η πρώτη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που έδειξε ανωτερότητα της διαδερμικής μεθόδου έναντι της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης ανακοινώθηκε την άνοιξη του 2014 (Corevalve US Pivotal High Risk Study). Στη μελέτη αυτή 795 ασθενείς υψηλού μεν κινδύνου (μέσο logistic Euroscore 18%) αλλά αποδεκτοί για κλασσικό χειρουργείο τυχαιοποιήθηκαν σε διαδερμική ή χειρουργική αντικατάσταση. Η θνητότητα ήταν σημαντικά μικρότερη σε αυτούς που υποβλήθηκαν στη διαμηριαία μέθοδο τόσο στον 1 μήνα (3.3% διαδερμική, 4.5% χειρουργική) όσο και στο 1 έτος (14.2% διαδερμική, 19.1% χειρουργική).

Στις αρχές του 2016 ανακοινώθηκαν και τα αποτελέσματα της μελέτης της τελευταίας γενεάς βαλβίδας SAPIEN 3, Edwards Lifesciences σε 1.655 υψηλού και μεσαίου χειρουργικού κινδύνου ασθενείς. Αυτή η μελέτη έδειξε τα πιο χαμηλά ποσοστά θνητότητας 30 ημερών που έχουμε δει έως σήμερα, δηλαδή 1.6% για τη διαμηριαία επέμβαση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και 1.1% σε ασθενείς μεσαίου κινδύνου.

Στις αρχές του 2016 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER 2 που τυχαιοποίησε 2.032 ασθενείς μεσαίου κινδύνου (STS score 4%-8%) σε διαδερμική ή χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαμηριαία εμφύτευση βαλβίδας είχαν καλύτερη πρώιμη επιβίωση από αυτούς που υποβλήθηκαν στην κλασσική χειρουργική αντικατάσταση. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδωσαν την ένδειξη και καθιέρωσαν την διαδερμική αντικατάσταση στους μεσαίου χειρουργικού κινδύνου ασθενείς (περίπου το 25% των ασθενών που υποβάλλονταν σε χειρουργική αντικατάσταση έως τότε).

Στις αρχές του 2019 ανακοινώθηκαν ταυτόχρονα τα αποτελέσματα των μελετών PARTNER 3 και EVOLUT Low Risk Trial που περιέλαβαν 2.468 ασθενείς χαμηλού κινδύνου (STS <4%) και έδειξαν σε διετή παρακολούθηση ότι όχι μόνο η TAVR είναι ασφαλής και αποτελεσματική και σε αυτούς τους ασθενείς αλλά η επίπτωση θανάτου ή εγκεφαλικού επισοδείου ήταν το ήμισυ σε σχέση με την κλασσική χειρουργική αντικατάσταση (PARTNER 3 και EVOLUT Low Risk Trials combined: 2.6% vs. 5.2%). Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι αν 200 τέτοιοι ασθενείς υποβληθούν σε TAVR αντί του κλασσικού χειρουργείου, 5 περισσότεροι θα επιστρέψουν για την παρακολούθηση διετίας εν ζωή και χωρίς να έχουν υποστεί εγκεφαλικό. Αυτά τα αποτελέσματα είναι ισχυρά και αναπόφευκτα θα οδηγήσουν σε μία γενικευμένη εφαρμογή της TAVR στους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας.     

Η κλινική αποδοχή της μεθόδου από το 2007 (όταν έλαβε έγκριση πρώτα στην Ευρώπη, για να ακολουθήσουν οι ΗΠΑ και η Ιαπωνία) είναι ευρεία και ο αριθμός των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται ακολουθεί γεωμετρική πρόοδο με ετήσια ποσοστά αύξησης 40%-80%. Μέχρι σήμερα (09/2019) έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 700.000 εμφυτεύσεις παγκοσμίως (περίπου 3.500 στην Ελλάδα). Πλέον σε πολλές χώρες οι διαδερμικές εμφυτεύσεις έχουν ξεπεράσει σε αριθμό τις χειρουργικές. Στις περισσότερες χώρες της δυτικής Ευρώπης πραγματοποιούνται περισσότερες από 100 (έως και 300) διαδερμικές εμφυτεύσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού.

Όσον αφορά τα κλινικά αποτελέσματα στην καθημερινή πράξη, οι ανακοινώσεις από τα πρόσφατα μητρώα καταγραφής και μελέτες καταδεικνύουν ότι η θνητότητα στις 30 ημέρες στους ασθενείς υψηλού/μεσαίου κινδύνου που υποβάλλονται στη διαδερμική διαμηριαία αντικατάσταση είναι περί το 2%-4%, ενώ στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι περί το 1%. Για τη διαθωρακική και την δια-αορτική εμφύτευση οι καταγεγραμένες θνητότητες στις 30 ημέρες είναι περί το 3%-8% .

Στο ΥΓΕΙΑ πραγματοποιούνται διαδερμικές εμφυτεύσεις όλων των τύπων βαλβίδων που είναι διαθέσιμες σήμερα (SAPIEN 3, Edwards Lifesciences; Evolut PRO, Medtronic; Portico, Abbott; Accurate neo και Lotus, Boston Scientific) και με όλες τις δυνατές μεθόδους εμφύτευσης (διαμηριαία, δια-αορτικά, διαθωρακικά, δια της υποκλειδίου). Η εμπειρία του προσωπικού του τμήματος ξεπερνάει τις 1400 επεμβάσεις και διαχρονικά η θνητότητα των διαμηριαίων επεμβάσεων στις 30 ημέρες είναι <2%.

Εικόνα 2: Οι διαδερμικές βαλβίδες SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), EVOLUT PRO (Medtronic), Portico (Abbott), Accurate neo και Lotus Edge (Boston Scientific) (από άνω αριστερά προς κάτω δεξιά)

Ανθεκτικότητα Διαδερμικών Βαλβίδων

Υπάρχουν πλέον αναλυτικά και λεπτομερή στοιχεία παρακολούθησης πολλών ασθενών που έχουν διαδερμικές βαλβίδες για 10 έτη, και δεν έχει διατυπωθεί κάποια ανησυχία για την μακροχρόνια ανθεκτικότητα και λειτουργικότητά τους. Άλλωστε κατασκευάζονται από τις ίδιες εταιρείες που κατασκευάζουν και τις χειρουργικές βαλβίδες και υπόκεινται στον ίδιο ενδελεχή έλεγχο με αυτές (bench testing). Αναμένεται ότι η διάρκεια καλής λειτουργίας τους θα είναι παρόμοια (δηλαδή 12-16 έτη). Ωστόσο, ακόμη και όταν δυσλειτουργήσουν αυτό θα γίνει σταδιακά και θα είναι δυνατή η αντικατάστασή τους με νέες διαδερμικές βαλβίδες που θα εμφυτεύονται με τον ίδιο απλό τρόπο. Αυτό άλλωστε γίνεται ήδη σε ασθενείς που έχουν δυσλειτουργία παλαιών χειρουργικά τοποθετημένων βιοπροσθετικών βαλβίδων και σήμερα θεραπεύονται με τη διαδερμική μέθοδο αντί να υποβάλλονται σε νέα χειρουργική επέμβαση.

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, αν και πολύ πιο σπάνια από τη στένωση αυτής, προκαλεί τα ίδια σοβαρά προβλήματα και η θεραπεία της είναι και πάλι η αντικατάσταση της δυσλειτουργικής βαλβίδας. Η διαδερμική αντικατάσταση όταν είναι εφικτή αποτελεί και σε αυτή την περίπτωση την καλύτερη επιλογή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Διαμηριαία επέμβαση

Η επέμβαση γίνεται από την αρτηρία του μηρού με τρόπο παρόμοιο με τη γνωστή στεφανιογραφία. Τηρούνται αυστηρά μέτρα αντισηψίας στην Υβριδική Αίθουσα του ΥΓΕΙΑ όπου διενεργείται η επέμβαση. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση αλλά χορηγείται καταστολή για να είναι ο ασθενής ήρεμος και συνεργάσιμος. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 30 λεπτά, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τα 90 λεπτά (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση). Το σημείο εισόδου της βαλβίδας στην μηριαία αρτηρία συγκλείνεται εξωτερικά και χωρίς την ύπαρξη τομής στο δέρμα.

Ο ασθενής μένει κλινήρης την πρώτη νύχτα μετά την επέμβαση στην εντατική ή στη μονάδα αυξημένης φροντίδας και κατόπιν κινητοποιείται πλήρως και νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 1-3 ημέρες. Στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών (>95%) οι αρτηρίες του μηρού είναι κατάλληλες για την εμφύτευση της βαλβίδας μέσω αυτών. Κατά γενική ομολογία η διαμηριαία εμφύτευση είναι προτιμότερη καθώς είναι η λιγότερο παρεμβατική και χαμηλότερου κινδύνου μέθοδος.

Δια-αορτική και διακορυφαία (διαθωρακική) επέμβαση

Με την βελτίωση και εξέλιξη των διαδερμικών βαλβίδων, η δια-αορτική και η διακορυφαία εμφύτευση πραγματοποιούνται πλέον πολύ σπάνια (αρκετά λιγότερο από το 5% των ασθενών) όταν οι αρτηρίες των μηρών είναι ακατάληλες για διαμηριαία εμφύτευση (λόγω μικρού μεγέθους, στενώσεων κοκ.). Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία και η βαλβίδα εμφυτεύται είτε δια της αορτής (δια-αορτική) μέσω μικρής τομής ανάμεσα στις πλευρές στην κορυφή του θώρακα, είτε απευθείας στην καρδιά (διακορυφαία) μέσω μικρής τομής ανάμεσα στις πλευρές αριστερά κάτω από τη θηλή του μαστού. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 1 ώρα, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τις 2 ώρες (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση). Η τομή στο δέρμα ανάμεσα στις πλευρές είναι περί τα 3-5 εκατοστά και συγκλίνεται με ράμματα. Ο ασθενής μένει κλινήρης στην εντατική μονάδα την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση και κατόπιν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 2-3 ημέρες.

Και οι ασθενείς αυτοί απολαμβάνουν τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου που είναι η αποφυγή στερνοτομής και εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η βαλβίδες SAPIEN 3 και Accurate neo μπορούν να εμφυτευθούν δια-αορτικά και διακορυφαία, οι βαλβίδες Evolut R και Portico δια-αορτικά και η βαλβίδα JENA διακορυρυφαία.

Έλεγχος καταλληλότητας

Η καταλληλότητα του ασθενούς ελέγχεται με μία σειρά εξετάσεων που γίνεται συνήθως σε εξωτερική βάση, και σπανιότερα με παραμονή μίας ημέρας στο Νοσοκομείο. Απαιτούνται στεφανιογραφία για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς (αιματηρή ή αναίμακτη με αξονική τομογραφία), αξονική τομογραφία καρδιάς, αξονική αγγειογραφία αρτηριών των άκρων για να διαπιστωθεί η καταληλότητά τους για την εισαγωγή της βαλβίδας, υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και τυχόν άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες ανάλογα με τις ιδιεταιρότητες του κάθε ασθενούς. Επίσης ο ασθενής εκτιμάται από όλη την Ιατρική Ομάδα που θα συμμετέχει στην επέμβαση (Καρδιολόγοι, Καρδιοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Αγγειοχειρουργοί, κτλ δηλαδή την Ομάδα Καρδιάς). Με τον έλεγχο αυτό αποφασίζονται: ο τρόπος εμφύτευσης της βαλβίδας (διαμηριαία, δια-αορτικά, διακορυφαία κοκ.), ο καταληλότερος τύπος βαλβίδας (σε κάθε ασθενή και για λόγους ανατομίας και άλλους ένας τύπος βαλβίδας συχνά υπερτερεί σε σχέση με τους άλλους), και το κατάλληλο μέγεθος βαλβίδας.

Επίσης είναι δυνατό κατά τη διαδικασία αυτή να αντιμετωπιστούν τυχόν σημαντικές στενώσεις που θα βρεθούν στις στεφανιαίες αρτηρίες με αγγειοπλαστική και stent. Τελος, σε ασθενείς που είναι σε βαριά κατάσταση μπορεί να διενεργηθεί ανακουφιστική βαλβιδοπλαστική (διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλονάκι) έτσι ώστε να βελτιωθούν και να μπορέσουν να υποβληθούν στην εμφύτευση της βαλβίδας σε μεταγενέστερο χρόνο.

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς βαλβίδας

Είναι η συχνότερη βαλβιδική πάθηση και υπολογίζεται ότι περί το 8%-10% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών θα αναπτύξουν τουλάχιστον μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η αδυναμία στεγανής σύγκλεισης της βαλβίδας αυτής έχει ως αποτέλεσμα μέρος του αίματος που προορίζεται να προωθηθεί δια της αορτής σε όλο το σώμα να παλλινδρομεί προς τους πνεύμονες.

Η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (εύκολη κόπωση, και δύσπνοια στην φυσική κόπωση έως και οξύ πνευμονικό οίδημα), αλλά και προδιαθέτει στην ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής (αρρυθμία) και εγκεφαλικού επισοδείου.

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας διακρίνεται σε λειτουργική (συνήθως λόγω στεφανιαίας νόσου ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας) και οργανική (συνήθως εκφυλιστική που προκαλεί πρόπτωση γλωχίνων). Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να αντιμετωπίσει και να βελτιώσει προσωρινά κάποια από τα συμπτώματα που δημιουργεί η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Καθώς όμως το πρόβλημα είναι προτίστως μηχανικό δεν μπορεί να το θεραπεύσει.

Η χειρουργική θεραπεία της λειτουργικής ανεπάρκειας της βαλβίδας επιχειρείται συνήθως μόνο στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει και από στεφανιαία νόσο και πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass) για αυτό το λόγο. Διαφορετικά το όφελος είναι αναπόδεικτο και ο κίνδυνος της επέμβασης μεγάλος. Αυτός είναι και ο λόγος που σπάνια αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση μόνο για να αντιμετωπιστεί η ανεπάρκεια της βαλβίδας. Σε αυτούς έχει εφαρμογή η διαδερμική επιδιόρθωση.

Η χειρουργική θεραπεία της οργανικής ανεπάρκειας της βαλβίδας είναι συνήθως η επιδιόρθωση αυτής με ανοικτή ή ενδοσκοπική χειρουργική μέθοδο. Ενίοτε όμως αυτή δεν είναι εφικτή και τότε γίνεται αντικατάστασή της με προσθετική βαλβίδα. Ωστόσο, υπάρχουν πολλοί τέτοιοι ασθενείς που τελικά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία γιατί κρίνονται ως υψηλού κινδύνου για διαφόρους λόγους. Σε αυτούς έχει εφαρμογή η διαδερμική επιδιόρθωση.

MitraClip: Σύστημα Διαδερμικής Διόρθωσης Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας

Το σύστημα MitraClip (Abbott Vascular) βασίζεται στη δια καθετήρα τοποθέτηση ενός ή και περισσότερων συνδετήρων (clips) στη μιτροειδή βαλβίδα και αποσκοπεί στη μείωση έως και στην πλήρη εξάλειψη της ανεπάρκειάς της. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική θεραπεία επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας μιμείται την ανοικτή χειρουργική μέθοδο δημιουργίας διπλού στομίου (μέθοδος Alfieri), και αυξάνει τις θεραπευτικές επιλογές για αρκετούς ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ανεπάρκεια αυτής της βαλβίδας.

Η συσκευή MitraClip τοποθετεί ένα συνδετήρα στη μιτροειδή βαλβίδα, χωρίς να ανοίγεται το στήθος του ασθενούς και χωρίς τομές. Ο οδηγός καθετήρας εισάγεται στην μηριαία φλέβα για να φτάσει την καρδιά με τρόπο παρόμοιο της γνωστής στεφανιογραφίας. Η διαδικασία γίνεται με γενική αναισθησία, χωρίς τη χρήση μηχανής καρδιάς-πνευμόνων (εξωσωματικής κυκλοφορίας), και χωρίς στερνοτομή. Μετά την επέμβαση η διάρκεια της νοσηλείας είναι δύο έως τρεις ημέρες.

Έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής επιλεγμένων ασθενών με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε βαθμό παρόμοιο με τη χειρουργική μέθοδο, ενώ είναι ασφαλέστερη από αυτήν. Επίσης υπάρχουν πλέον ισχυρά στοιχεία που δείχνουν ότι αυξάνει την επιβίωση σε σχέση με τη συντηρητική φαρμακευτική θεραπεία.

Το σύστημα αποτελείται από τρία βασικά υποσυστήματα:

• Τηλεσκοπικός οδηγός καθετήρας
• Ένα σύστημα παράδοσης του συνδετήρα (clip)
• Ο συνδετήρας MitraClip (εμφύτευμα)

Εικόνα 1. Το σύστημα MitraClip 

To Mitraclip ήταν το πρώτο σύστημα διαδερμικής διόρθωσης ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας που έλαβε την Ευρωπαική πιστοποίηση CE mark το 2008, και από το FDA των ΗΠΑ το 2013, και μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί παγκοσμίως περισσότερες από 80.000 επεμβάσεις.

Η κλινική μελέτη COAPT, που ανακοινώθηκε το 2018, συμπεριέλαβε 603 ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς και συνέκρινε το Mitraclip με την συντηρητική κλασσική θεραπεία. Είναι κομβικής σημασίας ότι έδειξε σημαντική και μεγάλη μείωση της θνητότητας με τη θεραπεία Mitraclip, που είχε ως αποτέλεσμα την έγκριση επέκτασης των ενδείξεων θεραπείας από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκου (FDA) το 2019.  

Στην Ελλάδα οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιήθηκαν για πρώτη φορά στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ τον Οκτώβριο του 2011 με απόλυτη επιτυχία και από τότε το πρόγραμμα συνεχίζεται επιτυχώς και έχουν πλέον εμφυτευθεί περισσότερα από 250 clips.

Το Φεβρουάριο του 2019, εγκρίθηκε για κλινική εφαρμογή και το σύστημα διαδερμικής επιδιόρθωσης ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα PASCAL της εταιρείας Edwards Lifesciences.

Το Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ ήταν από τους κύριους ερευνητές της μελέτης CLASP που οδήγησε λόγω πολύ καλών αποτελεσμάτων στην απόκτηση του CE Mark από το σύστημα PASCAL. Το PASCAL χρησιμοποιείται πλέον για τη διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας με παρόμοια τεχνική όπως αυτή του Mitraclip που εδώ και πολλά έτη εφαρμόζεται με επιτυχία στο ΥΓΕΙΑ. Εμπορικά πρωτοεφαρμόστηκε στην Ελλάδα στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ το 2019.

Εικόνα 2. Το σύστημα PASCAL

Πιθανές ενδείξεις θεραπείας με το Mitraclip/PASCAL

Η εμφύτευση του συνδετήρα μπορεί να ελαττώσει σημαντικά έως και σχεδόν να εξαλείψει την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας στις εξής περιπτώσεις:

• Σημαντική λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας που δεν απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσας στεφανιαίας νόσου.
• Σημαντική οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

Τα ανατομικά κριτήρια καταληλότητας διερευνούνται με διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (Triplex).

• Haberman D, Taramasso M, Czarnecki A, Kerner A, Chrissoheris M, Spargias K, Poles L, Agmon Y, Scianna S, Beeri R, Lotan C, Maisano F, Shuvy M. Salvage MitraClip in severe secondary mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: data from a multicentre international study. Eur J Heart Fail. 2019 Sep;21(9):1161-1164. doi: 10.1002/ejhf.1565. Epub 2019 Aug 5.
• Simonato M, Webb J, Bleiziffer S, Abdel-Wahab M, Wood D, Seiffert M, Schäfer U, Wöhrle J, Jochheim D, Woitek F, Latib A, Barbanti M, Spargias K, Kodali S, Jones T, Tchetche D, Coutinho R, Napodano M, Garcia S, Veulemans V, Siqueira D, Windecker S, Cerillo A, Kempfert J, Agrifoglio M, Bonaros N, Schoels W, Baumbach H, Schofer J, Gaia DF, Dvir D. Current Generation Balloon-Expandable Transcatheter Valve Positioning Strategies During Aortic Valve-in-Valve Procedures and Clinical Outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 26;12(16):1606-1617. doi: 10.1016/j.jcin.2019.05.057.
• Asmarats L, Perlman G, Praz F, Hensey M, Chrissoheris MP, Philippon F, Ofek H, Ye J, Puri R, Pibarot P, Attinger A, Moss R, Bédard E, Moschovitis A, Reineke D, Lauck S, Blanke P, Leipsic J, Spargias K, Windecker S, Webb JG, Rodés-Cabau J. Long-Term Outcomes of the FORMA Transcatheter Tricuspid Valve Repair System for the Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation: Insights From the First-in-Human Experience. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 12;12(15):1438-1447. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.038.
• Lim DS, Kar S, Spargias K, Kipperman RM, O’Neill WW, Ng MKC, Fam NP, Walters DL, Webb JG, Smith RL, Rinaldi MJ, Latib A, Cohen GN, Schäfer U, Marcoff L, Vandrangi P, Verta P, Feldman TE. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Jul 22;12(14):1369-1378. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.034. Epub 2019 Jun 26.
• Duncan A, Moat N, Simonato M, de Weger A, Kempfert J, Eggebrecht H, Walton A, Hellig F, Kornowski R, Spargias K, Mendiz O, Makkar R, Guerrero M, Rihal C, George I, Don C, Iadanza A, Bapat V, Welsh R, Wijeysundera HC,  Wood D, Sathananthan J, Danenberg H, Maisano F, Garcia S, Gafoor S, Nombela-Franco L, Cobiella J, Dvir D. Outcomes Following Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerative Stentless Versus Stented Bioprostheses. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Jul 8;12(13):1256-1263. doi: 10.1016/j.jcin.2019.02.036. Epub 2019 Jun 12.
• Chrissoheris MP, Halapas A, Papadopoulos K, Kourkoveli P, Nikolaou I, Bouboulis N, Pattakos G, Spargias K. Transcatheter mitral valve-in-ring implantation by the transfemoral approach: First experience in Greece. Hellenic J Cardiol. 2019 Jun 5. pii: S1109-9666(19)30053-3. doi: 10.1016/j.hjc.2019.05.003. [Epub ahead of print]
• Papadopoulos K, Chrissoheris M, Nikolaou I, Spargias K. Edge-to-edge mitral valve repair for acute mitral valve regurgitation due to papillary muscle rupture: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2019 Feb 6;3(1):ytz001. doi: 10.1093/ehjcr/ytz001. eCollection 2019 Mar.
• Pattakos G, Chrissoheris M, Halapas A, Papadopoulos K, Kourkoveli P, Bouboulis N, Pattakos S, Spargias K. Transcatheter Aortic Valve Replacement in a Patient With Dextrocardia and Situs Inversus Totalis. Ann Thorac Surg. 2019 Jan;107(1):e33-e35. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.05.041. Epub 2018 Aug 16.
• McElhinney DB, Aboulhosn JA, Dvir D, Whisenant B, Zhang Y, Eicken A, Ribichini F, Tzifa A, Hainstock MR, Martin MH, Kornowski R, Schubert S, Latib A, Thomson JDR, Torres AJ, Meadows J, Delaney JW, Guerrero ME, Salizzoni S, El-Said H, Finkelstein A, George I, Gewillig M, Alvarez-Fuente M, Lamers L, Cheema AN, Kreutzer JN, Rudolph T, Hildick-Smith D, Cabalka AK; VIVID Registry. Mid-Term Valve-Related Outcomes After Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve or Valve-in-Ring Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 22;73(2):148-157. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.051.
• Chrissoheris MP, Halapas A, Papadopoulos K, Spargias K. Transcatheter MitraClip implantation facilitated by transthoracic echocardiography. J Echocardiogr. 2018 Jun;16(2):91-92. doi: 10.1007/s12574-017-0358-0. Epub 2017 Nov 27.
• Pibarot P, Simonato M, Barbanti M, Linke A, Kornowski R, Rudolph T, Spence M, Moat N, Aldea G, Mennuni M, Iadanza A, Amrane H, Gaia D, Kim WK, Napodano M, Baumbach H, Finkelstein A, Kobayashi J, Brecker S, Don C, Cerillo A, Unbehaun A, Attias D, Nejjari M, Jones N, Fiorina C, Tchetche D, Philippart R, Spargias K, Hernandez JM, Latib A, Dvir D. Impact of Pre-Existing Prosthesis-Patient Mismatch on Survival Following Aortic Valve-in-Valve Procedures. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jan 22;11(2):133-141. doi: 10.1016/j.jcin.2017.08.039.
• Bapat V, Rajagopal V, Meduri C, Farivar RS, Walton A, Duffy SJ, Gooley R, Almeida A, Reardon MJ, Kleiman NS, Spargias K, Pattakos S, Ng MK, Wilson M, Adams DH, Leon M, Mack MJ, Chenoweth S, Sorajja P; Intrepid Global Pilot Study Investigators. Early Experience With New Transcatheter Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 2;71(1):12-21. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.061. Epub 2017 Nov 16.
• Taggart NW, Cabalka AK, Eicken A, Aboulhosn JA, Thomson JDR, Whisenant B, Bocks ML, Schubert S, Jones TK, Asnes JD, Fagan TE, Meadows J, Hoyer M, Martin MH, Ing FF, Turner DR, Latib A, Tzifa A, Windecker S, Goldstein BH, Delaney JW, Kuo JA, Foerster S, Gillespie M, Butera G, Shahanavaz S, Horlick E, Boudjemline Y, Dvir D, McElhinney DB; VIVID Registry. Outcomes of Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation in Patients With Ebstein Anomaly. Am J Cardiol. 2018 Jan 15;121(2):262-268. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.10.017. Epub 2017 Oct 19.
• Praz F, Spargias K, Chrissoheris M, et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 2017;390:773-780
• Kourkoveli P, Spargias K, Hahalis G. TAVR in 2017-What we know? What to expect? J Geriatr Cardiol. 2018 Jan;15(1):55-60. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2018.01.005.
• FORWARD Study Investigators (Spargias K) Clinical Outcomes With a Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Prosthesis: The International FORWARD Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70(7):845-853.
• K Spargias, A Manginas, G Pavlides, M Khoury, G Stavridis, P Rellia, A Smirli, A Thanopoulos, M Balanika, S Polymeros, S Thomopoulou, G Athanassopoulos, G Karatasakis, R Mastorakou, S Lacoumenta, A Michalis, P Alivizatos, D Cokkinos. Transcatheter Aortic Valve Implantation: First Greek Experience. Hellenic J Cardiol 2008;49:397-407.
• Spargias K, Chrissoheris M, Halapas A, Nikolaou J, Tsolakis A, Bouboulis N, Pattakos S. Percutaneous Mitral Valve Repair Using the Edge-to-Edge Technique: First Greek Experience. Hellenic J Cardiol 2012;53:343-51.
• K Spargias, K Toutouzas, M Chrissoheris, Synetos A, Halapas A, Paizis I, Latsios G, Stahogianis K, Papametzelopoulos S, Zanos S, Pavlides G, Zacharoulis A, Antoniades A, Stefanadis C. The ATHENS TAVI Registry of newer generation transfemoral aortic valves. 30 day outcomes. Hellenic J Cardiol 2013;54:18-24.
• Chrissoheris M, Ziakas A, Halapas A, Hadjimiltiades S, Styliadis I, Karvounis C, Nikolaou I, Spargias K. Acute Invasive Hemodynamic Effects of Transcatheter Aortic Valve Implantation. J Heart Valve Disease 2016, Mar;25(2):162-172.
• K Spargias, A Halapas, M Chrissoheris, N Bouboulis, S Skardoutsos, J Nikolaou, A Tsolakis, C Mourmouris, S Pattakos. Transaortic Aortic Valve Replacement Using The Edwards Sapien-XT Valve And The Medtronic Corevalve. Initial Experience. Hellenic J Cardiol 2014;55:288-93.
• M Chrissoheris, A Tsangaris, A Halapas, K Spargias. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients with Prior Chest Irradiation and Severe Aortic Stenosis. J Radiol Oncology 2016, In press.
• Spargias K, Dvir D. TAVR In Failed Bioprostheses. The Valve-In-Valve Approach. Cardiac Interv Today 2013; 45-8.
• Chrissoheris M, Halapas A, Nikolaou I, Boumboulis N, Pattakos S, Spargias K. The Abbott Vascular MitraClip: Patient Selection and How to Obtain the Best Outcomes. Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:31-8.
• Tzikas A, Chrissoheris M, Halapas A, Spargias K. PorticoTM Transcatheter Heart Valve. Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:15-9.
• Halapas A, Chrissoheris M, Bouboulis N, Skardoutsos S, Nikolaou I, Pattakos S, Spargias K. The SAPIEN-XT and SAPIEN-3 Valves: How to Implant and Obtain the Best Outcomes. Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:9-14.
• Spargias K. The era of transcatheter valve therapy. Where are we? Hellenic J Cardiol. 2015;56 Suppl A:1-3.
• Wendler O, Walther T, Schroefel H, Lange R, Treede H, Fusari M, Rubino P, Thomas M; SOURCE investigators (K Spargias). Transapical aortic valve implantation: mid-term outcome from the SOURCE registry. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:505-11.
• Spargias K, Tzifa A, Chrissoheris M, Boumpoulis N, Nikolaou I, Pattakos E. Transapical closure of mitral prosthetic paravalvular leak. Hellenic J Cardiol 2013;54:397-400.
• A Halapas, M Chrissoheris, I Nikolaou, N Bouboulis, K Spargias. Challenging Transfemoral Valve-in-Valve Implantation in a Degenerated Stentless Bioprosthetic Aortic Valve. J Invasive Cardiol 2015;56:347-50
• Papavasileiou LP, Halapas A, Chrisocheris M, Bellos K, Bouboulis N, Pattakos S, Spargias K, Apostolopoulos T. Sudden Death After ranscatheter Aortic Valve Implantation. Are Bradyarrhythmias Always The Cause? JAFIB. 2015;8:39-41.
• K Spargias, G Dangas. Percutaneous Treatment of Left Side Cardiac Valves. C Tamburino and GP Ussia, Ed. Springer-Verlag, 2010, Milan, Italy.
• Chrissoheris M, Spargias K. “Balloon Aortic Valvuloplasty” in Textbook: Cardiac Valvular Medicine. Rajamannan NM (Ed.). Springer-Verlag, 2013, London, UK.
• Spargias K.
Percutaneous aortic valve implantation: present and future. Controlled clinical application before the results of randomized trials. Hellenic J Cardiol 2009;50:237-44.
• K Spargias, M Gyöngyösi, R Hemetsberger, A Posa, N Pavo, IJ Pavo, K Huber, Z Petrasi, O Petnehazy, R Pogge von Strandmann, SR Stock, D Glogar, G Maurer, NM Rajamannan. Valvuloplasty with a Paclitaxel-Eluting Balloon Prevents Restenosis in an Experimental Model of Aortic Stenosis. J Heart Valve Disease 2014 Jul;23(4):484-91.
• Spargias K, Polymeros S, Dimopoulos A, Manginas A, Pavlides G, Balanika M, Smirli A, Stavridis G, Dangas G, Cokkinos DV. The predictive value and evolution of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide levels following Transcutaneous Aortic Valve Implantation. J Interv Cardiol 2011;24:462-9.
• Balanika M, Smyrli A, Samanidis G, Spargias K, Stavridis G, Karavolias G, Khoury M, Voudris V, Lacoumenta S. Anesthetic Management of Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013 Dec 5. [Epub ahead of print]
• Spargias K, Alexopoulos E, Thomopoulou S, Dimopoulos A, Manginas A, Pavlides G, Voudris V, Karatassakis G, Athanassopoulos G, Cokkinos DV. Effect of balloon valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis on levels of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide. Am J Cardiol 2009;104:846-849.
• Dvir D, Assali A, Spargias K, Kornowski R. Percutaneous aortic valve implantation in patients with coronary artery disease: review of therapeutic strategies. J Invasive Cardiol 2009;21:E237-41.
• Chrissoheris M, Ferti A, Spargias K. Early prosthetic valve endocarditis complicating repeated attempts at CoreValve implantation. J Invasive Cardiol 2011;23:E291-2.
• Spargias K, Milewski K, Debinski M, Buszman PP, Cokkinos DV, Pogge R, Buszman P. Drug delivery at the aortic valve tissues of healthy domestic pigs with a paclitaxel eluting valvuloplasty balloon. J Interv Cardiol 2009;22:291-8.
• Wilczek K, Chodór P, Przybylski R, Krasoń M, Niklewski T, Nadziakiewicz P, Głowacki J, Kusa J, Goddyn D, Spargias K, Zembala M. First in Poland transcatheter, transfemoral aortic valve implantation in elderly symptomatic high-risk patient with aortic stenosis-novel Zabrze experience. Kardiol Pol 2009;67:219-23.
• Kolettis TN, Spargias K, Stavridis GT. Combined transapical aortic valve implantation with coronary artery bypass grafting in a young patient with porcelain aorta. Hellenic J Cardiol 2009;50:79-82.
• Trendafilova D , Jorgova J, Simeonov P. Acknowledgement to Dr K Spargias. First Transfemoral Aortic Valve Implantation In Bulgaria. The Internet Journal of Cardiology 2010;9:2.