Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες

Πληροφορίες για Ασθενείς

Αυτές μπορούν να αποφραχθούν με εμβολισμό εάν τα τροφοφόρα αγγεία είναι ελάχιστα και προσπελάσιμα από τους καθετήρες εμβολισμού.

Εντούτοις η απόφραξη μετά τον εμβολισμό είναι συχνά ελλιπής ή η απόφραξη των υπαρχόντων οδηγεί στη διάνοιξη νέων αγγείων. Το Gamma Knife είναι κατάλληλο για την καλά καθορισμένη ΑΦΔ διαμέτρου λιγότερο από 3cm. Προσφέρει μια αποτελεσματική και ασφαλέστερη μέθοδο θεραπείας. Ο μόνος σημαντικός κίνδυνος επιπλοκής (2-4%) είναι μια παροδική φλεγμονή υπό τη μορφή οιδήματος γύρω από το στόχο 6-12 μήνες μετά από τη θεραπεία.

Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (ΑΦΔ) αποτελούν συλλογή παθολογικών με ασθενή τοιχώματα αιμοφόρων αγγείων τα οποία συνιστούν υψηλής ροής διακλαδώσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών. Έχουν δε την τάση να αιμορραγούν εύκολα, προκαλώντας αιματώματα και μερικές φορές επιληψία. Μία αθεράπευτη ΑΦΔ είναι σχεδόν σίγουρο ότι θα προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη ή ακόμα και θάνατο κατά τη διάρκεια της ζωής των ασθενών. Η χειρουργική αφαίρεση είναι μερικές φορές δυνατή εάν η ΑΦΔ είναι μικρή και επιφανειακή αλλά οι κίνδυνοι επιπλοκών είναι πολύ υψηλοί για τις εν τω βάθει βλάβες.

Αρτηριακή Αγγειογραφία που απεικονίζει θαλαμικη ΑΦΔ πριν (αριστερά) & μετά (δεξιά) από τη θεραπεία με GAMMA KNIFE.

Πληροφορίες για Ιατρούς

Επειδή η ακριβής στερεοτακτική εντόπιση ήταν εφικτή από τις αγγειογραφίες πριν την εφαρμογή στην πράξη των CT & MRI υπάρχει μακρά εμπειρία στην αντιμετώπιση των αρτηριοφλεβωδών δυσπλασιών με το Gamma Knife.

Το 1972 αντιμετωπίστηκε η πρώτη βλάβη. Αυτή η πλούσια εμπειρία οδήγησε στη δυνατότητα του σχεδιασμού υπολογιστικών προγραμμάτων για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της θεραπείας (1) και συγκεκριμένα την πιθανότητα ολικού αποκλεισμού, την πρόκληση βλάβης από την ακτινοβολία και την πιθανότητα πρόκλησης αιμορραγίας πριν επιτευχθεί ο αποκλεισμός. Συνεπώς, είναι δυνατός για όλες τις μονάδες ο υπολογισμός της δόσης που έχει τη μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας και τον μικρότερο βαθμό επιπλοκών.

Ευνοϊκοί παράγοντες για την επιτυχία της ακτινοχειρουργικής είναι η χαμηλότερη ροή, οι βλάβες συμπαγούς μορφολογίας ή πλέγματος, πολλαπλές επικοινωνίες ή φίστουλες και ελάχιστες αποχετευτικές φλέβες. Το Gamma Knife ενδείκνυται κυρίως όταν οι βλάβες είναι απροσπέλαστες χειρουργικά και με εμβολισμό, ή όταν παραμένει υπολειμματικό δίκτυο μετά από άλλη θεραπεία. Είναι επίσης σημαντικό να τονισθεί ότι ο κίνδυνος της ακτινοχειρουργικής είναι μικρότερος σε σχέση με άλλες μεθόδους κι έτσι είναι κατάλληλη ως αρχική θεραπεία εκτός αν αντενδείκνυται π.χ. μια μοναδική φίστουλα με υψηλή ροή μπορεί να αντιμετωπισθεί καλύτερα με ενδοαγγειακή μέθοδο.

Πολλές ομάδες έχουν δημοσιεύσει παρόμοια αποτελέσματα (1-3). Ο πλήρης αποκλεισμός των βλαβών με διάμετρο μικρότερη των 3cm επέρχεται στο 40% στον πρώτο χρόνο, 80% στα δυο χρόνια και 90% στα 3 χρόνια. Μικρότερες βλάβες έχουν υψηλότερη συχνότητα επιτυχίας και μικρότερη συχνότητα επιπλοκών. Ο κίνδυνος ανάπτυξης τοπικού οιδήματος λόγω ακτινονέκρωσης είναι 2-4% και ο κίνδυνος επαναιμορραγίας στα πρώτα δυο έτη είναι επίσης της τάξεως του 2-4%. Η σχετική επιληπτική δραστηριότητα συνήθως καταργείται. Η επιτυχία και ο κίνδυνος σχετίζονται αυστηρά με την ολική δόση και το μέγεθος της βλάβης, και η επαναιμορραγία είναι αντιστρόφως ανάλογη της δόσης. Για το λόγο αυτό οι μικρότερες βλάβες που μπορούν επιτυχώς να ανεχθούν μια υψηλή δόση είναι πιο αποτελεσματικά αντιμετωπιζόμενες.

Οι ενδείξεις για την άσκηση μικροχειρουργικής είναι τώρα σαφώς πολύ περιορισμένες: κυρίως συμπαγείς βλάβες στην κυρτότητα ή πλησίον της κυρτότητας του εγκεφάλου σε μη λειτουργικής σιγής περιοχές. Ωστόσο, δεν είναι δυνατό να ειπωθεί ποια θεραπεία από όλες είναι η κυρίαρχη. Είναι συχνά απαραίτητο, ειδικά σε ευμεγέθεις βλάβες να βασισθεί κανείς σε πολυδύναμη θεραπευτική αντιμετώπιση (4). Συγκεκριμένα, θεραπεία με Gamma Knife τρεις μήνες μετά από εμβολισμό (για να δοθεί χρόνος να διανοιχθούν πιθανά παρακαμπτήρια αγγεία) αποτέλεσε έναν αποδοτικό συνδυασμό. Είναι φανερό ότι για καλύτερα αποτελέσματα, οι ασθενείς θα πρέπει να εκτιμώνται από μια ομάδα έμπειρων στην μικροχειρουργική, τον εμβολισμό και την χειρουργική με Gamma Knife.

Βιβλιογραφία

1. Karlsson B. Gamma knife surgery of cerebral arteriovenous malformations. Thesis, Karolinska Institute, Stockholm 1996.
2. Pollock BE. Patient outcomes after arteriovenous malformation radiosurgery. In Lunsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC (eds) Gamma knife brain surgery. Prog Neurol Surg, Basel, Karger 1998; 14: 51-59.
3. Chang JH, Chang JW, Park YG et al. Factors related to complete occlusion of arteriovenous malformations after gamma knife surgery. J Neurosurg 2000; 93 (suppl 3): 96-101.
4. Chang SD, Marcellus ML, Marks MP et al. Multimodality treatment of giant intracranial arteriovenous malformations. Neurosurgery 2003; 53: 1-13.
5. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC et al. Reduction of haemorrhage risk after stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83: 825-831.