Σακχαρώδης Διαβήτης & Καρδιά

Γράφει ο
Ηλίας Μ. Τσούγκος
Καρδιολόγος
Διευθυντής ΣΤ’ Καρδιολογικής Κλινικής, ΥΓΕΙΑ

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι από τα σημαντικότερα υγειονομικά προβλήματα στις δυτικού τύπου κοινωνίες. Κατά το τελευταίο ήμισυ του προηγούμενου αιώνα παρατηρήθηκε δραματική αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και του έκδηλου διαβήτη, καθώς και όλων των σχετιζόμενων μεταβολικών διαταραχών που περιλαμβάνονται στο γενικό όρο «μεταβολικό σύνδρομο». Ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρείται παγκοσμίως ισχυρός και ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου.

Υπάρχει συσχέτιση σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών νοσημάτων;

Το ποσοστό των διαβητικών ασθενών που καταλήγουν από καρδιαγγειακά συμβάματα ξεπερνά το 70%. Οι διαβητικοί άντρες εμφανίζουν κατά 3 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο έναντι των μη διαβητικών, ενώ το ποσοστό για τις γυναίκες είναι ακόμη μεγαλύτερο.

Ποιες είναι οι καρδιαγγειακές επιπλοκές που εμφανίζει ο διαβητικός ή ο πρoδιαβητικός ασθενής;

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική κατάσταση, που ισοδυναμεί με ένα σύνολο πρώιμων καρδιαγγειακών επιπλοκών με κοινό παρανομαστή τη χρόνια υπεργλυκαιμία. Ειδικότερα, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 είναι μία χρόνια νόσος που συχνά παραμένει αδιάγνωστη για αρκετά χρόνια μέχρι την εμφάνιση των επιπλοκών της. Όλο και περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν τη θετική συσχέτιση του βαθμού της δυσγλυκαιμίας με τον αυξανόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Από την άλλη μεριά, πολλές πρόσφατες μελέτες και μετααναλύσεις έχουν αποτύχει να αποδείξουν βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου με εντατικοποίηση του γλυκαιμικού ελέγχου. Τελικά, λοιπόν, έχει σημασία ο γλυκαιμικός έλεγχος όσον αφορά τη μακροαγγειοπάθεια ή θα πρέπει να επικεντρωθούμε περισσότερο στην αντιμετώπιση των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου;

Η καλή ρύθμιση του σακχάρου είναι αρκετή για να αποφευχθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος;

Φαίνεται ότι μόνο η εντατική ρύθμιση του σακχάρου των ασθενών με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία έχει μικρή θετική επίδραση στη μικροαγγειοπάθεια και καμία επίδραση στη μακροαγγειοπάθεια, εάν όμως παράλληλα γίνει και εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, υπάρχει ευεργετική επίδραση στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Πώς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται οι διαβητικοί ασθενείς;

Συμπερασματικά, το εύλογο ερώτημα που τίθεται, είναι το κατά πόσο έχει νόημα η εντατική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας και των συνοδών διαταραχών του σακχαρώδη διαβήτη. Όσον αφορά τη HbA1c, ως ένα ικανό δείκτη γλυκαιμικού ελέγχου, διατηρείται το ευνοϊκό όριο του <7% ή και αυτό τίθεται υπό αμφισβήτηση; Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη έδειξε ότι η σχέση επιβίωσης-HbA1c ακολουθεί το σχήμα U, με ευνοϊκότερες τιμές γύρω στο 7.5%, ειδικά όταν πρόκειται για ασθενείς με καρδιαγγειακή επιβάρυνση. Η χαμηλή επιβίωση στην ομάδα της χαμηλής HbA1c είναι ιδιαίτερα έκδηλη, όταν η θεραπεία περιλαμβάνει σουλφονυλουρίες και ινσουλίνη. Σε ανάλογο συμπέρασμα κατέληξε και άλλη μία πρόσφατη μελέτη σε διαβητικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία προσδιόρισε τα ευνοϊκότερα όρια της HbA1c μεταξύ 7.1 και 7.8% όσον αφορά την επιβίωση.

Φαίνεται συνεπώς, ότι η υπερεντατικοποίηση της αγωγής, που αντανακλά σε ιδιαίτερα χαμηλές τιμές γλυκοζυλιωμένης Α1c, δεν ευνοεί άτομα με προχωρημένη χρονικά νόσο και εγκατεστημένες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Η χρήση ινσουλίνης και ισχυρών εκκριταγωγών παραγόντων σε αυτά τα στάδια μπορεί να σχετίζεται με αύξηση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Οι καινούργιες κατηγορίες ινσουλινοεκκριταγωγών, που βασίζονται στο σύστημα των ινκρετινών και παρουσιάζουν πιο ήπιο προφίλ με λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια, ίσως αποτελούν μια δελεαστική επιλογή γι’ αυτή την κατηγορία ασθενών.

Υπάρχει βελτίωση στην καρδιαγγειακή θνητότητα με τη χρήση αντιδιαβητικών φαρμάκων;

Όπως έχει γίνει λοιπόν κατανοητό η αποτροπή των καρδιαγγειακών επιπλοκών στον διαβητικό ασθενή γίνεται με τη σωστή ρύθμιση του σακχάρου. Τελευταία φάνηκε ότι πολύ σημαντικό ρόλο στην επιβίωση των ασθενών παίζει μια συγκεκριμένη ομάδα αντιδιαβητικών φαρμάκων ανεξάρτητα από την καλή ρύθμιση της γλυκόζης αίματος.

Τα πρώτα αντιδιαβητικά φάρμακα λοιπόν που μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα σε διαβητικούς τύπου 2, που παρουσιάζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, είναι η εμπαγλιφλοζίνη και η νταπαγλιφλοζίνη. Αυτή η κατηγορία φαρμάκων δρα αναστέλλοντας τη δράση της πρωτεΐνης SGLT-2 στα νεφρά προκαλώντας έτσι την αποβολή σακχάρου από το αίμα στα ούρα. Στις μελέτες των συγκεκριμένων φαρμάκων μειώθηκε κατά περίπου 30% η ολική θνητότητα και κατά 35% η καρδιαγγειακή θνητότητα

Τα αποτελέσματα θεωρούνται επαναστατικά γιατί δείχνουν ότι πέρα από την μείωση του σακχάρου και της Hb A1c, έχει σημασία και  το φάρμακο που τα μειώνει. Το αποτέλεσμα ίσως οφείλεται σε οσμωτική διούρηση και αποτελεί ιδιότητα όλων των υπολοίπων αναστολέων της SGLT-2.

Συμπερασματικά

Είναι σαφές, λοιπόν ότι η θεραπευτική στρατηγική και στους δύο τύπους διαβήτη πρέπει να περιλαμβάνει αντιμετώπιση όλων των μεταβολικών και αιμοδυναμικών διαταραχών που χαρακτηρίζουν τη νόσο. Η αρχική προσέγγιση πρέπει πάντα να περιλαμβάνει οδηγίες για δίαιτα-απώλεια βάρους και άσκηση. Η διακοπή του καπνίσματος είναι απαραίτητη. Όσον αφορά τη φαρμακευτική παρέμβαση και λαμβάνοντας υπόψη την προοδευτική φύση της νόσου και την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα της πρόωρης εντατικής θεραπείας, οι τρέχουσες στρατηγικές θεραπείας σήμερα επαναξιολογούνται.

Συνολικά, το είδος της θεραπείας και η συνολική πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς θα πρέπει να εξατομικεύεται και να εκτιμώνται τα οφέλη σε σχέση με τις παρενέργειες αυτής. Πιθανότατα, η εντατικοποιημένη αντιμετώπιση έχει νόημα μόνο στα αρχικά στάδια της νόσου και σε νέους ηλικιακά ασθενείς, με ευνοϊκότερες τις θεραπείες, που στοχεύουν στην ινσουλινοαντοχή και έτσι αλλάζουν τη φυσική πορεία της νόσου χωρίς το κόστος της υπερινσουλιναιμίας.

Συνεπώς καθίσταται σαφές, ότι είναι επιτακτική η ανάγκη για ανίχνευση των ατόμων με πρώιμο στάδιο διαβήτη ή ακόμη και προδιαβήτη, καθώς είναι αυτοί, που κυρίως θα ωφεληθούν από την παρέμβαση, όσον αφορά την πρόληψη των επιπλοκών.

Νοέμβριος 2020