ΥΓΕΙΑ: Ρομποτική χειρουργική στην ουρολογία

Γράφουν οι
Δρ. Εμμανουήλ Παναγιώτου
Χειρουργός Ουρολόγος
Διευθυντής Β΄ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Παπαδόπουλος Αλέξανδρος
Χειρουργός Ουρολόγος
Επιμελητής Β΄ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Οι ουρολόγοι ανέκαθεν οδηγούσαν την κούρσα στην υιοθέτηση πρωτοποριακής χειρουργικής τεχνολογίας, με την εκτεταμένη χρησιμοποίηση της διουρηθρικής χειρουργικής, τη χρήση εύκαμπτων ενδοσκοπίων και lasers και την έγκαιρη ένταξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στη χειρουργική τους φαρέτρα. Λαμπρό παράδειγμα αποτελεί η εφαρμογή της ρομποτικής τεχνολογίας στις ουρολογικές επεμβάσεις.

Η Ρομποτικά Υποβοηθούμενη Χειρουργική είναι λαπαροσκοπική χειρουργική, με επαυξημένες δυνατότητες με την υποβοήθηση ρομποτικής τεχνολογίας τελευταίας αιχμής.

Ρομποτικό Σύστημα DaVinci Xi

Το σύστημα DaVinci χρησιμοποιείται για τη ρομποτική υποβοήθηση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων από το 1997 έως και σήμερα.

Η Β’ Ουρολογική κλινική με πρωτοπόρο τον κ. Εμμανουήλ Παναγιώτου, από το 2007, εισάγει στην καθημερινή χειρουργική της πρακτική τη ρομποτική χειρουργική χρησιμοποιώντας αρχικά το σύστημα DaVinci S (2^ης γενιάς), όντας από τις πρώτες κλινικές στην Ελλάδα που αποκτούν μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση ώστε να πραγματοποιούν όλη τη σύγχρονη γκάμα των ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων με αποτέλεσμά η ανοικτή μέθοδος να αποτελεί την ισχνή μειοψηφία των χειρουργείων της κλινικής.

Το DaVinci Xi που χρησιμοποιούμε στο ΥΓΕΙΑ από το 2017, αποτελεί την 4^η και πιο προηγμένη γενιά του συστήματος, με τις δύο πρώτες γενιές (standard και S) να έχουν ήδη αποσυρθεί παγκοσμίως. Στις Η.Π.Α, αρχικά, διατίθεται η επέκταση των δυνατοτήτων του Xi ως single port SP που στις ΗΠΑ εφαρμόζεται σε ωτορινολαρυγγικές επεμβάσεις (ΩΡΛ) που αναμένεται με ενδιαφέρον να διατεθεί εμπορικά και στην υπόλοιπη χειρουργική κοινότητα. Tο 2018 πραγματοποιήθηκαν 1 εκατομμύριο ρομποτικές επεμβάσεις παγκοσμίως.

Αποτελείται από τρία τμήματα:

Την κονσόλα χειρισμού (εικόνα 1), εργονομικά σχεδιασμένη, όπου υπάρχουν τα χειριστήρια, τα πεντάλ ελέγχου και το σύστημα τρισδιάστατης εικόνας μέσω ειδικής οθόνης – διόπτρας. Η κονσόλα συνδέεται με οπτικές ίνες με το κυρίως σώμα.
Το κυρίως σώμα με τέσσερις ρομποτικούς βραχίονες, στους οποίους προσαρμόζονται ειδικά λαπαροσκοπικά εργαλεία ρομποτικής τεχνολογίας EndoWrist (εικόνα 2).
Το σύστημα εικόνας vision cart. (εικόνα 3)

Η κονσόλα Xi ενσωματώνει καινοτόμες τεχνολογίες, όπως:

Τη χρήση οπτικής και εργαλείων από όλους τους βραχίονες, διαμέσου οπών 8 mm.

Το πρωτοποριακής σχεδίασης κυρίως σώμα με τους βραχίονες που επιτρέπουν την πρόσβαση σε όλη σχεδόν την περιτοναϊκή κοιλότητα, χωρίς μετακίνηση του συστήματος, διορθώνει δυσλειτουργικότητες προηγούμενων συστημάτων, ιδιαίτερα στη γενική χειρουργική.

Ο χειριστής, μέσω του ειδικού συστήματος οθόνης – διόπτρας και της ειδικής διπλής τηλεσκοπικής οπτικής, βλέπει τρισδιάστατα. Με τα χειριστήρια και τα

πεντάλ μετακινεί τα ειδικά ρομποτικά εργαλεία, μέσω των βραχιόνων, εντός της σωματικής κοιλότητας, με υποκλιμακούμενη κίνηση, εξαλείφοντας τον φυσικό τρόμο των χεριών του χειρουργού. Τα ρομποτικά εργαλεία τεχνολογίας EndoWrist¨ έχουν 7 βαθμούς ελευθερίας κίνησης, μιμούμενα το ανθρώπινο χέρι, ενώ τα συμβατικά λαπαροσκοπικά εργαλεία επιτρέπουν 2 ή 3 βαθμούς ελευθερίας. Επιπλέον, τα ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν πλήρη περιστροφική κίνηση, κάτι που δεν μπορεί να επιτευχθεί με τα κλασικά εργαλεία (εικόνα 4).

Οι τεχνολογικές δυνατότητες του ρομποτικού συστήματος παρουσιάζουν τα εξής πλεονεκτήματα: καλύτερη τρισδιάστατη (3D) προβολή του χειρουργικού πεδίου, αυξημένη μεγέθυνση 10-15 φορές, εξάλειψη του φυσικού τρόμου των χεριών, δυνατότητα εκτέλεσης πολύπλοκων και σύνθετων κινήσεων οι οποίες είναι δύσκολο να γίνουν λαπαροσκοπικά, μειωμένη καμπύλη εκμάθησης, καλύτερη εργονομία και λιγότερη κόπωση του χειρουργού.

Τα αποτελέσματα σε έμπειρα χέρια είναι εντυπωσιακά, όχι μόνο λόγω του πλεονεκτήματος των εγχειρήσεων ελάχιστης επεμβατικότητας (μικρότερο τραύμα, μικρότερη τομή, λιγότερος πόνος, ελάχιστη απώλεια αίματος, ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερες επιπλοκές από το τραύμα), αλλά και της δυνατότητας εκτέλεσης με μεγάλη ακρίβεια πολύπλοκων επεμβάσεων παρασκευής, διατομής, συρραφής δομών, ιστών και οργάνων, ακόμα και σε χειρουργικά δύσκολα προσβάσιμες περιοχές του σώματος, όπως η μικρή πύελος.

Εφαρμογές της ρομποτικής χειρουργικής στην ουρολογία

Οι εφαρμογές της ρομποτικής χειρουργικής στο ουροποιογεννητικό σύστημα είναι πολλές,

τόσο σε νεοπλασματικές παθήσεις

όπως: καρκίνος του προστάτη (ριζική προστατεκτομή), της ουροδόχου κύστεως (ριζική κυστεκτομή), του νεφρού (ριζική ή μερική νεφρεκτομή), της νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρος (νεφροουρητηρεκτομή)

όσο και σε μη νεοπλασματικές – καλοήθεις παθήσεις οργάνων

όπως: του νεφρού (στένωση συμβολής πυελοπλαστική – αφαίρεση ουρόλιθου λιθοτομή, ρικνός ή μη λειτουργικός νεφρός – απλή νεφρεκτομή), αδενώματος επινεφριδίου (επινεφριδεκτομή), στενώματος ουρητήρος (μετεμφύτευση ουρητήρος – παλινδρόμηση), κιρσοκήλη, καλοήθης υπερτροφία προστάτη, γυναικεία ακράτεια ούρων (κολποανάρτηση), πρόπτωση πυελικών οργάνων (ιεροκολποπηξία).

Ρομποτική ριζική προστατεκτομή (ΡΡΠ)

Ο καρκίνος του προστάτη έχει αναγνωριστεί ως ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα που αφορούν την υγεία του ανδρικού πληθυσμού. Αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες. Στην Αμερική διαγιγνώσκονται περισσότερες από 200.000 νέες περιπτώσεις το χρόνο. Επιπλέον, είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες. Αφορά κυρίως στους ηλικιωμένους άνδρες, συχνότερα από ό,τι στους νεότερους. Η ριζική προστατεκτομή (ΡΠ) περιλαμβάνει την

αφαίρεση ολόκληρου του προστάτη, μεταξύ της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστεως μαζί με τις σπερματοδόχους κύστεις. Ανάλογα με το στάδιο της νόσου πραγματοποιείται και λεμφαδενικός καθαρισμός.

Η ανοικτή οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή (ΑΡΠ) περιγράφηκε και συστηματοποιήθηκε από τον Walsh το 1982. Έκτοτε υιοθετήθηκε από την ουρολογική οικογένεια και με μικρές παραλλαγές – τροποποιήσεις, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση του τοπικά εντοπισμένου προστατικού καρκίνου (στάδιο cT1-cT2) και υπό προϋποθέσεις στον τοπικά προχωρημένο προστατικό καρκίνο (στάδιο cT3). Παρόλα αυτά εξακολουθεί να συνοδεύεται από σημαντική περιεγχειρητική νοσηρότητα (απώλεια αίματος, χρόνος νοσηλείας), βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές (στυτική δυσλειτουργία, ακράτεια ούρων κ.ά.).

Στο πλαίσιο της προσπάθειας βελτίωσης των αποτελεσμάτων, εμφανίστηκε και κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος η Ρομποτικά υποβοηθούμενη Ριζική Προστατεκτομή (ΡΡΠ). Στη διάρκεια των 16 τελευταίων ετών, η ΡΡΠ έγινε η συχνότερη χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης του τοπικά εντοπισμένου προστατικού καρκίνου στις ΗΠΑ (με εκτιμήσεις για >80% των ριζικών προστατεκτομών το 2019. Η πρώτη ΡΡΠ πραγματοποιήθηκε το 2000 στη Φρανκφούρτη από τους Binder και συν. και την ίδια χρονιά στη Γαλλία από τους Abbou και συν. Η μέθοδος όμως γνώρισε μεγάλη αποδοχή αφού τυποποιήθηκε από τους Menon και συν., οι οποίοι την περιέγραψαν ως the Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP).

Σήμερα πολλά κέντρα χρησιμοποιούν την τεχνική αυτή, ενώ όπως είναι φυσικό, υπάρχουν και παραλλαγές ή και διαφορετικές τεχνικές. Η επέμβαση δύναται να πραγματοποιηθεί με διαπεριτοναϊκή προσπέλαση (προτιμάται από τους περισσότερους) ή εξωπεριτοναϊκή. Η διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων της στύσης (εφόσον ενδείκνυται) με τεχνική χωρίς τη χρήση διαθερμίας athermal technique, η καλύτερη παρασκευή – διατομή του κυστικού αυχένα και η διατήρηση του σφιγκτήρα της ουρήθρας που παίζει ρόλο στην εγκράτεια των ούρων, αποτελούν τα σημαντικά πλεονεκτήματα της ρομποτικής προστατεκτομής.

(εικόνα 5).

Τα μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα της ΡΡΠ είναι εξίσου καλά σε σχέση με την ανοικτή ΡΠ. Έπειτα από δεκαπέντε χρόνια βελτιώσεων της τεχνικής, νεότερες σύγχρονες σειρές αναφέρουν ότι η ΡΡΠ εμφανίζει χαμηλότερα ποσοστά θετικών χειρουργικών ορίων σε σχέση με την ανοικτή.

Τα δεδομένα από κέντρα μεγάλων σειρών αναφέρουν ποσοστά εγκράτειας από 84%-97% στο έτος και ποσοστά διατήρησης της στύσης 70%- 80% στο έτος (σε ασθενείς με φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία προεγχειρητικά και αμφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων), που συγκρίνονται ή ξεπερνούν αυτά των αντίστοιχων ανοικτών σειρών.

Ειδικότερα η ταχύτερη αποκατάσταση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας (στο τρίμηνο) επιβεβαιώνεται σε συγκριτικές μελέτες μεταξύ ΡΡΠ και ΑΡΤ.

Η ΡΡΠ εμφανίζει μειωμένη διεγχειρητική απώλεια αίματος, λιγότερες πιθανότητες μετάγγισης και αναστομωτικού στενώματος σε σχέση με την ΑΡΠ.

Ρομποτική ριζική κυστεκτομή ΡΡΚ

Η Ανοικτή Ριζική Κυστεκτομή (ΑΡΚ) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής του μυοδιηθητικού καρκινώματος από μεταβατικό επιθήλιο της ουροδόχου

Κύστης σταδίου T2 T3.

Η επέμβαση παραμένει τεχνικά πολύ απαιτητική, καθώς ταυτόχρονα

περιλαμβάνει εκτεταμένο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό και εκτροπή ούρων ή ορθότοπη αντικατάσταση με νεοκύστη από τμήμα εντέρου. Συνοδεύεται συχνά από σημαντική απώλεια αίματος διεγχειρητικά, παρατεταμένη νοσηλεία (15-20 ημέρες), ενώ σε σύγχρονες σειρές η θνητότητα αγγίζει το 1%-2% και η μετεγχειρητική νοσηρότητα

φτάνει το 25%. Η ρομποτική ριζική κυστεκτομή (ΡΡΚ) συνδυάζει τα προτερήματα της τεχνικής ελάχιστης επεμβατικότητας, με μικρότερη απώλεια αίματος, λιγότερες μεταγγίσεις, μικρότερο τραύμα, μικρότερο χρόνο νοσηλείας, ταχύτερη ανάρρωση. Τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι

εξίσου καλά με την ανοικτή χειρουργική.

Ρομποτική νεφρεκτομή ΡΝ – Νεφροουρητηρεκτομή ΡΝΟ

Η συμβατική λαπαροσκοπική χειρουργική έχει εφαρμοστεί με μεγάλη επιτυχία, εδώ και αρκετά χρόνια, στις καλοήθεις και κακοήθεις χειρουργικές παθήσεις του νεφρού.

Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής νεφρεκτομής (ΡΝ) σε σχέση με τη λαπαροσκοπική είναι η μείωση του χρόνου της επέμβασης, η μεγαλύτερη ακρίβεια και σταθερότητα στην απολίνωση των αγγείων της πύλης και η καλύτερη εργονομία.

Σε εξειδικευμένα κέντρα στο εξωτερικό η ΡΝ έχει βρει μεγάλη εφαρμογή στην απλή νεφρεκτομή ζώντα δότη για μεταμόσχευση νεφρού.

Τα πλεονεκτήματα της ΡΝ σε σχέση με την Ανοικτή Νεφρεκτομή (ΑΝ) είναι:

μικρότερη απώλεια αίματος διεγχειρητικά
μικρότερο τραύμα
λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
μικρότερος χρόνος νοσηλείας
ταχύτερη ανάρρωση

Η Ανοικτή Νεφροουρητηρεκτομή είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση του ουροθηλιακού καρκινώματος της αποχετευτικής μοίρας του ανώτερου ουροποιητικού.

Η ρομποτική νεφροουρητηρεκτομή (ΡΝΟ) αποτελεί ασφαλή μέθοδο με όλα τα πλεονεκτήματα της τεχνικής ελάχιστης επεμβατικότητας. Η ρομποτική υποβοήθηση δίνει πλεονέκτημα στη διαχείριση (εκτομή) του cuff της κύστεως πλησίον της κυστεουρητηρικής συμβολής, λόγω της ευκολότερης παρασκευής ιστών και τοποθέτησης ραφών.

Ρομποτική μερική νεφρεκτομή ΡΜΝ

Η Ανοικτή Μερική Νεφρεκτομή (ΑΜΝ) αποτελούσε την επέμβαση εκλογής για τους μικρούς όγκους του νεφρού. Η Λαπαροσκοπική Μερική Νεφρεκτομή τεχνικά είναι από τις δυσκολότερες επεμβάσεις.

Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή (ΡΜΝ), λόγω της καλύτερης

εργονομίας, 3D εικόνας και υψηλής τεχνολογίας εργαλεία, έρχεται να γεφυρώσει αυτό το χάσμα με ασφάλεια.

Τα πλεονεκτήματά της σε σχέση με την ΑΜΝ είναι αυτά της τεχνικής ελάχιστης επεμβατικότητας (μικρότερη απώλεια αίματος διεγχειρητικά, μικρότερο τραύμα, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, μικρότερος χρόνος νοσηλείας, ταχύτερη ανάρρωση) (εικόνα 6,7).

Η Β’ Ουρολογική Κλινική με μεγάλη εμπειρία στις ρομποτικές επεμβάσεις έχει πραγματοποιήσει σημαντικά μεγάλο αριθμό ρομποτικά υποβοηθούμενων μερικών νεφρεκτομών, δηλαδή καταφέρνοντας με επιτυχία την αφαίρεση μόνο του όγκου και παράλληλα να διατηρηθεί το υγιές νεφρικό παρέγχυμα, υιοθετώντας πρωτοπόρες τεχνικές όπως: τη διεγχειρητική χρήση λαπαροσκοπικού (real time) υπερηχογραφήματος, την τεχνική χωρίς διακοπή της αιματικής κυκλοφορίας του νεφρού (zero ischemia time), την παρέμβαση σε μονήρη νεφρό και τη χρήση χαρτογράφησης φθορισμού.

Ρομποτική Πυελοπλαστική (ΡΠΥ), μετεμφύτευση ουρητήρος και επινεφριδεκτομή (ΡΕ)

Η ρομποτική πυελοπλαστική, η ρομποτική μετεμφύτευση ουρητήρος, όπως και η ρομποτική επινεφριδεκτομή είναι οι χαρακτηριστικές επεμβάσεις στην ουρολογία, όπου η ρομποτική προσπέλαση έχει σαφή πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή. Και στις τρεις περιπτώσεις η επέμβαση δύναται να γίνει με ασφάλεια χωρίς το τραύμα της ανοικτής προσπέλασης και με αποτελέσματα συγκρίσιμα των ανοικτών τεχνικών.

Μεγάλο πλεονέκτημα αποτελεί η κατά πολύ μικρότερη νοσηρότητα.

Η πυελοπλαστική, με τη βοήθεια της ρομποτικής υποβοήθησης, εύκολα μπορεί να συνδυασθεί με αφαίρεση λίθων νεφρικής πυέλου (πυελολιθοτομή), χωρίς την ανάγκη ευμεγέθων τομών. Το ίδιο ισχύει και στις μετεμφυτεύσεις ουρητήρος, όπου τα στενώματα ουρητήρων των ενηλίκων οφείλονται συχνά σε ιατρογενείς ή μαιευτικές κακώσεις, η αποκατάσταση γίνεται χωρίς προβλήματα με αντιπαλινδρομικές ή μη τεχνικές.

Ρομποτική κολποανάρτηση – ρομποτική ιεροκολποπηξία

Η γυναικεία ακράτεια από προσπάθεια αντιμετωπιζόταν με την ανοικτή κολποανάρτηση κατά Burch, η οποία ήταν η επέμβαση αναφοράς, με πολύ καλά μακροχρόνια αποτελέσματα. Τα τελευταία 10 χρόνια έχει επικρατήσει η χρήση διακολπικών ταινιών (transvaginal tapes) με μεγάλο πλεονέκτημα την πολύ μικρότερη νοσηρότητα, τον ελάχιστο χρόνο νοσηλείας, με συγκρίσιμα με την Burch μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα.

Η ρομποτική κολποανάρτηση κατά Burch κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος, ιδιαίτερα επί αποτυχίας των διακολπικών ταινιών. Η τεχνική είναι απλή με καλά αποτελέσματα, χωρίς την ανάγκη μεγάλης τομής και χειρουργικού τραύματος.

Η πρόπτωση πυελικών οργάνων αντιμετωπίζεται επιτυχώς με την ιεροκολποπηξία (η ανοικτή μέθοδος αποτελεί εδώ και χρόνια τη θεραπεία εκλογής), ενώ η χρήση πλεγμάτων που τοποθετούνται διακολπικά κερδίζει έδαφος, με πολύ καλά αποτελέσματα. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα της ανοικτής ιεροκολποπηξίας φαίνεται ότι είναι καλύτερα από αυτά της διακολπικής αποκατάστασης.

Η ρομποτική ιεροκολποπηξία με χρήση πλέγματος έρχεται να αντικαταστήσει την ανοικτή μέθοδο, με πολύ καλά αποτελέσματα και με ελάχιστο τραύμα.

Ρομποτική απολίνωση έσω σπερματικής (κιρσοκήλη)

Η τρισδιάστατη όραση, η μεγέθυνση και ο καλύτερος έλεγχος που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα, έχουν οδηγήσει στην ολοένα και συχνότερη χρήση του σε επεμβάσεις μικροχειρουργικής, σε περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας και χρόνιου ορχικού άλγους.

Επεμβάσεις όπως η απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας για τη θεραπεία κιρσοκήλης με διατήρηση του λεμφαγγειακού πλέγματος μπορεί να πραγματοποιηθεί με πολύ καλά αποτελέσματα.

Ρομποτική απλή προστατεκτομή

Η ρομποτική απλή προστατεκτομή (αδενωματεκτομή) βρίσκει ολοένα και περισσότερο έδαφος, ειδικά σε πολύ μεγάλα προστατικά αδενώματα, και μπορεί να συνδυαστεί με αφαίρεση εκκολπώματος ή και λίθων ουροδόχου κύστης.

Συμπεράσματα

Η ουρολογία αποτελεί την αιχμή του δόρατος στη σύγχρονη ρομποτική χειρουργική και η ρομποτική ουρολογία γίνεται το golden standard στη μοντέρνα χειρουργική αντιμετώπιση (χειρουργική ακριβείας) των ουρολογικών παθήσεων.
Καθώς η ρομποτική τεχνολογία εξελίσσεται, οι γνώσεις μας εμπλουτίζονται συνεχώς, οδηγώντας σε καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα που στις περισσότερες περιπτώσεις ξεπερνούν αυτά της ανοικτής προσπέλασης.
Το μέλλον της ρομποτικής χειρουργικής είναι συναρπαστικό με την ολοένα και από τις περισσότερες χειρουργικές ειδικότητες, υιοθέτηση της τεχνολογίας, ενώ με αγωνία περιμένουμε την Single Port έκδοση (μονού βραχίονα) και εκτός ΗΠΑ, με εφαρμογή και στις λοιπές εκτός ΩΡΛ επεμβάσεις.

Εικόνες

Εικ. 1. Κονσόλα τηλεχειρισμού
Εικ. 2. Ρομποτικοί βραχίονες.
Εικ. 3. Σύστημα εικόνας
Εικ. 4. Κινήσεις μιμούμενες το ανθρώπινο χέρι.
Εικ. 5. Ριζική προστατεκτομή – διατήρηση αγγειονευρώδους δεματίου της στύσης αριστερά.
Εικ. 6. Μερική νεφρεκτομή – πριν από την εκτομή του όγκου.
Εικ. 7. Μετά την εκτομή.