Ραγάδα πρωκτού

Γράφει ο
Παναγιώτης Λαζαρίδης
Χειρουργός, Επιμελητής Στ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η ραγάδα του πρωκτού είναι επιμήκης λύση της συνέχειας του τοιχώματος του πρωκτικού σωλήνα, η οποία εκτείνεται από την οδοντωτή γραμμή μέχρι την πρωκτοδερματική σχισμή.

Στην οξεία ραγάδα, όπου τα συμπτώματα έχουν διάρκεια λιγότερο από 8 εβδομάδες, η λύση είναι επιπολής, ενώ στη χρόνια φάση αφορά σε όλο το πάχος του τοιχώματος. Για τον λόγο αυτό, η οξεία ραγάδα κλινικά εμφανίζεται ως μία απλή σχάση του πρωκτοδέρματος. Η χρόνια έχει επηρμένα άκρα, οίδημα και ίνωση των ιστών, ενώ οι ίνες του έσω σφιγκτήρα μπορεί να είναι ορατές στον πυθμένα της. Επιπλέον, μπορεί να συνυπάρχει εξαιτίας της χρονιότητας της φλεγμονής μία υπερτροφική πρωκτική θηλή στο εγγύς όριό της και μία δερματική πτυχή φρουρός (Çsentinel anal skin tagÈ) στο άπω όριό της, η οποία μπορεί εσφαλμένα να εκληφθεί ως αιμορροΐδα.

Είναι συχνότατη πάθηση, με επίπτωση 7,8%. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με νόσο του Crohn, HIV λοίμωξη και γυναίκες μετά τον τοκετό. Η ιδιοπαθής ραγάδα στο 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται στην οπίσθια μέση γραμμή. Στο 25% των γυναικών και στο 8% των ανδρών μπορεί να εμφανιστεί στην πρόσθια μέση γραμμή, ενώ στο 3% συνυπάρχει στην οπίσθια και στην πρόσθια μέση γραμμή. Ραγάδες εντοπιζόμενες εκτός μέσης γραμμής, δηλαδή σε πλάγιες θέσεις, ή πολλαπλές ραγάδες, θεωρούνται άτυπες, είναι δευτεροπαθείς και αποτελούν κλινικό σημείο σοβαρότερων ασθενειών όπως νόσου του Crohn, HIV, σύφιλης, φυματίωσης, καρκίνου πρωκτού ή αιματολογικών κακοηθειών.

Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός εμφάνισης της ραγάδας είναι άγνωστος, ωστόσο ο τραυματισμός του βλεννογόνου, συνήθως ως αποτέλεσμα μιας δύσκολης κένωσης, θεωρείται η αρχή του προβλήματος. Κατά την επικρατούσα θεωρία, πλην του τραυματισμού, πρέπει να συνυπάρχει υποκείμενη διαταραχή του έσω σφιγκτήρα, όπως υπερτονία και υπερτροφία, οι οποίες οδηγούν σε αυξημένη πίεση ηρεμίας του πρωκτού. Η αυξημένη πίεση ηρεμίας μειώνει την αιμάτωση του τοιχώματος του πρωκτού λόγω συμπίεσης των τελικών αρτηριδίων που διαπερνούν τον έσω σφιγκτήρα. Επίσης, μελέτες ανέδειξαν πτωχή αιμάτωση του οπίσθιου τοιχώματος του πρωκτού σε ασθενείς με ραγάδα και αυτό εξηγεί τη συνήθη εντόπισή της στην οπίσθια μέση γραμμή. Επιπλέον, ο πόνος που αναπαράγεται κατά την κένωση, επιτείνει τον σπασμό του έσω σφιγκτήρα δυσχεραίνοντας περαιτέρω την αιμάτωση και την επούλωση του τραυματισμού. Τέλος, η αναστολή των κενώσεων λόγω του πόνου επιδεινώνει περαιτέρω τη δυσκοιλιότητα, δημιουργώντας φαύλο κύκλο δυσκοιλιότητας, ραγάδας, πόνου κ.ο.κ.

Κλινική εικόνα και διάγνωση

Κύριο και παθογνωμονικό σύμπτωμα της ραγάδας είναι ο οξύς, καυστικός πόνος που αναπαράγεται στην κένωση και διαρκεί συνήθως 2-4 ώρες μετά από αυτή. Σε ποσοστό 70% συνυπάρχει απώλεια μικρής ποσότητας αίματος κατά την κένωση και στο 50% αναφέρεται πρωκτικός κνησμός.

Η ποιότητα του πόνου είναι τόσο χαρακτηριστική, που η διάγνωση τίθεται κυρίως από το ιστορικό και όχι από τη δακτυλική εξέταση του πρωκτού, που θα πρέπει να αποφεύγεται ή να είναι ήπια, καθώς είναι ιδιαίτερα επώδυνη. Προτιμάται να γίνεται μετά την αρχική θεραπεία, όταν τα συμπτώματα θα έχουν ελαττωθεί. Στη χρόνια ραγάδα η δακτυλική εξέταση είναι καλύτερα ανεκτή. Κατά την κλινική εξέταση με απλή απαγωγή των γλουτών και επισκόπηση του πρωκτού, η ραγάδα μπορεί να είναι ορατή, ιδίως σε αδύνατους ασθενείς, ενώ η ήπια δακτυλική εξέταση με πίεση στην οπίσθια μέση γραμμή αναπαράγει έντονο πόνο.

Συχνά, στη διαφορική διάγνωση της ραγάδας εμπλέκεται η αιμορροϊδοπάθεια, στην οποία οι ασθενείς αναφέρουν επίσης πόνο και αίμα στην κένωση. Ωστόσο, οι εσωτερικές αιμορροΐδες εκδηλώνονται με μεγαλύτερη αιμορραγία και ο πόνος έχει τον χαρακτήρα δυσφορίας. Οι θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες εμφανίζονται με έντονο πόνο, αλλά σε κάθε περίπτωση προπίπτουσες εσωτερικές ή θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες έχουν χαρακτηριστική εικόνα κατά την κλινική εξέταση.

Θεραπεία

Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς με οξεία ραγάδα μπορούν να θεραπευθούν με ένα συνδυασμό συντηρητικών μέτρων, όπως διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, τοπικά αναλγητικά και εδρόλουτρα με χλιαρό νερό μετά την κένωση, τα οποία ανακουφίζουν τοπικά και μειώνουν τον σπασμό του έσω σφιγκτήρα βελτιώνοντας την αιμάτωση του πρωκτού. Υπακτικά φάρμακα χορηγούνται σε περίπτωση δυσκοιλιότητας.

Η προσθήκη κάποιου τοπικού φαρμακευτικού παράγοντα στα συντηρητικά μέτρα σε περίπτωση οξείας ραγάδας μπορεί να γίνει είτε από την αρχή είτε ως θεραπεία δεύτερης γραμμής σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων είτε ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε περίπτωση χρόνιας ραγάδας.

Η χρήση κρέμας νιτρογλυκερίνης 0,2% ή 0,4% μειώνει την πίεση ηρεμίας του έσω σφιγκτήρα, προκαλεί αγγειοδιαστολή και βελτιώνει τοπικά την αιμάτωση. Χορηγείται 2 φορές/ημέρα για 4-8 εβδομάδες. Μεγαλύτερη δόση ή διάρκεια χορήγησης δεν φαίνεται να βελτιώνει την επούλωση, αντιθέτως αυξάνει την πιθανότητα παρενεργειών. Οι κύριες παρενέργειες είναι υπόταση, έντονη κεφαλαλγία και ζάλη σε ποσοστό 30% και εμφανίζονται 10-15 λεπτά μετά τη λήψη. Για τον λόγο αυτό προτείνεται η χρήση να γίνεται παρουσία άλλου ή άμεσα πριν από τον ύπνο. Συνήθως υφίενται μετά τις 2 πρώτες εβδομάδες θεραπείας. Ωστόσο, οδηγούν σε διακοπή της θεραπείας σε ποσοστό 20%. Σε χρόνια ραγάδα επιτυγχάνεται επούλωση στο 50% των ασθενών, όμως οι μισοί εξ αυτών θα υποτροπιάσουν.

Η χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου με μορφή κρέμας νιφεδιπίνης ή διλτιαζέμης αναστέλλουν την είσοδο του ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των λείων μυϊκών ινών, ελαττώνοντας την πίεση ηρεμίας του έσω σφιγκτήρα. Κρέμα νιφεδιπίνης 0,2% ή διλτιαζέμης 2% χορηγούνται 2-4 φορές/ημέρα για 4-8 εβδομάδες. Συγκριτικά με τη νιτρογλυκερίνη εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά επούλωσης (65%-95%) σε διάφορες μελέτες με ποσοστό θεραπείας 70%, μικρότερα ποσοστά παρενεργειών (20% κεφαλαλγία) και 10% διακοπή θεραπείας. Ωστόσο, η έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών αναγάγει τους ανταγωνιστές ασβεστίου εξίσου αποτελεσματικούς με τη νιτρογλυκερίνη, με ηπιότερες ίσως παρενέργειες. Η από του στόματος χορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου φαίνεται να έχει εξίσου καλά αποτελέσματα, όμως δεν προτείνεται λόγω περισσότερων συστηματικών παρενεργειών.

Η συνήθης διάρκεια χορήγησης τοπικών αλοιφών είναι 4 εβδομάδες. Στη συνέχεια ο ασθενής επανεκτιμάται και λαμβάνει επιπλέον 4 εβδομάδες αγωγή επί εμμονής συμπτωμάτων. Επί αποτυχίας της δίμηνης αγωγής ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε κολονοσκόπηση ώστε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο νόσου του Crohn. Επί θετικής ενδοσκόπησης παραπέμπεται σε γαστρεντερολόγο, ενώ επί αρνητικής είναι υποψήφιος για θεραπεία με Botox ή χειρουργική θεραπεία.

Η αλλαντική τοξίνη τύπου Α (Botox) είναι ισχυρός αναστολέας της απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης από τις νευρικές απολήξεις με αποτέλεσμα την αναστολή της σύσπασης των μυϊκών ινών. Η θεραπεία με Botox σε έναν υπερτονικό έσω σφιγκτήρα προκαλεί χάλαση και προάγει την επούλωση στη χρόνια ραγάδα. Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τον αριθμό, τη θέση και τη δόση των ενέσεων. Συνήθως χορηγούνται 20IU σε 2 δόσεις εκατέρωθεν της ραγάδας στον έσω σφιγκτήρα και η επίδραση διαρκεί περίπου 3 μήνες. Το ποσοστό επούλωσης κυμαίνεται από 40%-80% σε διάφορες μελέτες με ποσοστό υποτροπής μεγαλύτερο του 45%. Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι το λέκιασμα 18% και η ακράτεια 5%. Οι περισσότερες μελέτες που συγκρίνουν το Botox με τοπικούς φαρμακευτικούς αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες στη θεραπεία της χρόνιας ραγάδας δείχνουν παρόμοια αποτελέσματα επούλωσης, με μία μικρή υπεροχή στη μείωση του πόνου, αλλά με περισσότερες επιπλοκές και μεγαλύτερο κόστος. Στις κατευθυντήριες οδηγίες, η θεραπεία με Botox προτείνεται ως εναλλακτική των τοπικών φαρμακευτικών παραγόντων στη χρόνια ραγάδα ή επί αποτυχίας αυτών ως δεύτερης γραμμής θεραπεία, αλλά με φτωχά αποτελέσματα. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική του χειρουργείου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ακράτεια, όπως ηλικιωμένοι και πολύτοκες γυναίκες.

Η χειρουργική θεραπεία στην αντιμετώπιση της χρόνιας ραγάδας προτείνεται σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής και της φαρμακευτικής αγωγής. Η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή θεωρείται η επέμβαση εκλογής, με ποσοστά ίασης που κυμαίνονται από 88% μέχρι 100% και πιθανότητα υποτροπής περίπου 10%. Η σημαντικότερη επιπλοκή είναι η ακράτεια, που εμφανίζεται σε ποσοστό 8%-30%. Σε μία μεταανάλυση 22 προοπτικών και αναδρομικών μελετών, με 4.512 ασθενείς, σε >2 έτη follow up, το συνολικό ποσοστό ακράτειας ήταν 14%, με ακράτεια σε αέρια 9%, λέκιασμα 6% και ακράτεια σε υγρά και στερεά κόπρανα <1%. Ωστόσο, εξαιτίας της σημαντικής υπεροχής της μεθόδου συγκριτικά με τη φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής στην αντιμετώπιση της χρόνιας ραγάδας σε επιλεγμένους ασθενείς με επάρκεια του σφιγκτήρα.

Σχετικά με το μήκος της σφιγκτηροτομής, η παραδοσιακή σφιγκτηροτομή από τη μεσοσφιγκτηριακή αύλακα μέχρι την οδοντωτή γραμμή τείνει να αντικατασταθεί από συντηρητικότερη σφιγκτηροτομή με μικρότερο μήκος, ίσο με αυτό της ραγάδας. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η πιθανότητα ακράτειας, αλλά μειώνεται και το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου.

Άλλες, πιο σπάνιες επιπλοκές μετά από σφιγκτηροτομή είναι η εκχύμωση, το αιμάτωμα, η διαπύηση τραύματος και η εμφάνιση συριγγίου και αποστήματος. Η επιλογή της κλειστής ή ανοιχτής μεθόδου σφιγκτηροτομής δεν φαίνεται να επηρεάζει το αποτέλεσμα, ούτε την πιθανότητα εμφάνισης τέτοιων επιπλοκών.

Εναλλακτική χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης της ραγάδας με διατήρηση του έσω σφιγκτήρα, αποτελεί η χρήση προωθητικού δερματικού κρημνού. Έχει λιγότερο καλά αποτελέσματα από την πλάγια έσω σφιγκτηροτομή, αλλά χαμηλότερο ποσοστό ακράτειας (0%-6%). Θεωρείται ενδεδειγμένη μέθοδος θεραπείας σε περιπτώσεις ασθενών με κίνδυνο εμφάνισης ακράτειας (πολύτοκες, ηλικιωμένοι) και σε περιπτώσεις ραγάδας που δεν σχετίζεται με υπερτονία του έσω σφιγκτήρα, όπως πρόσθιες ραγάδες και ραγάδες μετά από χειρουργικές επεμβάσεις του πρωκτού.

Υποτροπή της ραγάδας μετά από σφιγκτηροτομή μπορεί να οφείλεται ή σε ατελή σφιγκτηροτομή ή στις μορφολογικές αλλαγές της χρόνιας ραγάδας (ίνωση, δερματικά ράκη, επηρμένα χείλη), που συντηρούν τον πόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέτρα. Αν αυτά αποτύχουν, τότε πρέπει να γίνει με ενδοπρωκτικό υπέρηχο. Σε περίπτωση ατελούς σφιγκτηροτομής μπορεί να γίνει επανεπέμβαση, ενώ σε περίπτωση πλήρους σφιγκτηροτομής γίνεται εκτομή της ραγάδας και χρήση προωθητικού κρημνού.

Τέλος, η διαστολή του πρωκτού ως μεθόδου αντιμετώπισης της ραγάδας, προκαλεί ανεξέλεγκτη κάκωση στους σφιγκτήρες και είναι πλέον μη αποδεκτή.

Συμπέρασμα

Η οξεία ραγάδα είναι συχνότατη πάθηση σε νέους και μέσης ηλικίας ασθενείς. Συνήθως προηγείται δυσκοιλιότητα. Ο τραυματισμός του πρωκτού από σκληρά κόπρανα σε συνδυασμό με προϋπάρχουσα υπερτονία του έσω σφιγκτήρα θεωρείται ο πιθανότερος μηχανισμός εμφάνισης. Η διάγνωση γίνεται από το ιστορικό του χαρακτηριστικού πόνου μετά την αφόδευση και την επισκόπηση του πρωκτού. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δίνεται σε ραγάδες με άτυπη θέση, που παραπέμπουν σε υποκείμενη παθολογία.

Στην οξεία ραγάδα, τα συντηρητικά μέτρα με ή χωρίς τοπική φαρμακευτική αγωγή συνήθως αρκούν. Σε χρόνια ραγάδα, η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή είναι η επέμβαση εκλογής, αλλά με πιθανότητα εμφάνισης κάποιου βαθμού ακράτειας. Η χρήση Botox και ο προωθητικός κρημνός προτείνονται σε περιπτώσεις ασθενών υψηλού κινδύνου εμφάνισης ακράτειας μετά από σφιγκτηροτομή.

Bιβλιογραφία

Garg P, Garg M, Menon GR. Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2013; 15: e104.

Dykes SL, Madoff RD. Benign anorectal: Anal fissure. In: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, et al. (Eds), Springer Science + Business Media, New York 2007. p.178.

Sahebally SM, Ahmed K, Cerneveciute R, et al. Oral versus topical calcium channel blockers for chronic anal fissure-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2017; 44: 87.

Perry WB, Dykes SL, Buie WD, et al. Practice parameters for the management of anal fissures (3rd revision). Dis Colon Rectum 2010; 53: 1.110.

Shao WJ, Li GC, Zhang ZK. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 995-1.000.

de Rosa M, Cestaro G, Vitiello C, et al. Conservative versus surgical treatment for chronic anal idiopathic fissure: A prospective randomized trial. Updates Surg 2013; 65: 197-200.

Najarian M. Surgeons beliefs and experiences with the surgical treatment of anal fissure. Semin Colon Rectal Surg 2006; 17: 116-119.

Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, et al. Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy. Br J Surg 2005; 92: 881-885.

Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2011: CD002199.

Yiannakopoulou E. Botulinum toxin and anal fissure: Efficacy and safety systematic review. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 1-9.

Arroyo A, Perez F, Serrano P, et al. Long-term results of botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: Prospective clinical and manometric study. Int J Colorectal Dis 2005; 20: 267-271.

Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L, et al. Botulinum toxin injection for treatment of chronic anal fissure: Is there any dose- dependent efficiency? A meta-analysis. World J Surg 2016;40:3064-72.

Νοέμβριος 2022