Ψυχολογικές παρεμβάσεις στη διακοπή του καπνίσματος

Παρ’ όλες τις συστηματικές προσπάθειες που γίνονται σε διεθνές επίπεδο για την μείωση του ποσοστού των καπνιστών, ένας σημαντικός αριθμός ανθρώπων εξακολουθεί να είναι εξαρτημένος από την νικοτίνη και επίσης ένας σημαντικός αριθμός νέων ατόμων εθίζεται κάθε χρόνο.

Γράφει η
Ιφιγένεια Μακρή 
Κλινική Ψυχολόγος

Το 23.5% των ενηλίκων στις Η.Π.Α. εξακολουθούν  να καπνίζουν  και  ενώ 70% των ασθενών που καπνίζουν αναφέρουν ότι θα ήθελαν να σταματήσουν, μόνο 7.9% μπορούν να το κάνουν χωρίς βοήθεια 2.

Η επιστήμη της ψυχολογίας ερευνά συστηματικά  από τη δεκαετία του 1970 την ανάπτυξη ομαδικών και ατομικών θεραπευτικών προγραμμάτων για την απεξάρτηση από τη νικοτίνη  και την αποτελεσματικότητα τους. Όλες οι εξαρτήσεις, και κυρίως  αυτή από τη νικοτίνη, χαρακτηρίζονται από δύο διακριτούς παράγοντες  και από την αλληλοεπίδραση τους,  τον παράγοντα της σωματικής εξάρτησης και τον παράγοντα της ψυχολογικής εξάρτησης. Μακροπρόθεσμα,  ο τελευταίος, είναι και ο δυσκολώτερος στην αντιμετώπιση του. Κάθε θεραπευτική παρέμβαση για απεξάρτηση,  για να έχει κάποια πιθανότητα επιτυχίας, είναι απαραίτητο να απευθύνεται ταυτόχρονα στη σωματική και στην ψυχολογική εξάρτηση. Ειδάλλως, η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγάλη.

Η ανάπτυξη της θεωρίας της συμπεριφοράς και των μεθόδων της συμπεριφοριστικής θεραπείας τη δεκαετία του 60,  και λίγο αργότερα,  η ανάπτυξη της γνωστικής-συμπεριφοριστικής θεωρίας, είναι δυο θεωρητικά-θεραπευτικά μοντέλα ιδιαίτερα χρήσιμα για την κατανόηση και την παρέμβαση στις συμπεριφορές εξαρτήσεων.

Η θεωρία της συμπεριφοράς δίνει έμφαση και μελετά αυτές τις συμπεριφορές του ατόμου που είναι δυνατόν να παρατηρηθούν, δηλαδή  τίς  εξωτερικές συμπεριφορές,  καθώς και όλους τους παράγοντες του περιβάλλοντος που διατηρούν-ενισχύουν αυτές τις  συμπεριφορές.  Η γνωστική-συμπεριφοριστική θεωρία,  επίσης δίνει έμφαση στη διαδικασία της μάθησης και τις επιρροές του περιβάλοντος,  αλλά ταυτόχρονα υπογραμμίζει τη σπουδαιότητα των γνωστικών λειτουργιών. Πως δηλαδή το άτομο αντιλαμβάνεται τις καταστάσεις, πως τις αξιολογεί και  πως επεξεργάζεται τις πληροφορίες 3 και πως αυτές οι διαδικασίες συμβάλλουν στη διατήρηση συμπεριφορών, προσαρμοστικών ή μη.

Η  Γνωστική-Συμπεριφοριστική Θεραπεία  έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική στην αλλαγή αρνητικών ή δυσπροσαρμοστικών  συμπεριφορών και σκέψεων.  Σύμφωνα με αυτό το μοντέλο,  οι περισσότερες συναισθηματικές αντιδράσεις και συμπεριφορές θεωρούνται  προϊόντα μάθησης.  Εφόσον είναι προϊόντα μάθησης, σύμφωνα με τα αξιώματα της θεωρίας της μάθησης , είναι δυνατον είτε να ενισχυθούν, είτε να εξαλλειφθούν.

Με βάση αυτή τη θεώρηση, το κάπνισμα είναι μία συμπεριφορά που οφείλεται στη μάθηση, η οποία επαναλαμβάνεται διότι ενισχύεται μέσα από πολύπλοκες διαδικασίες  που έχουν σχέση με παράγοντες στο περιβάλλον. Στη θεραπεία σκοπός είναι να διακοπούν αυτές οι διεργασίες, ώστε να σταματήσει ο αυτοματισμός της συμπεριφοράς του καπνίσματος.

Έτσι,  η εφαρμογή της γνωστικής-συμπεριφοριστικής θεραπείας στην εξάλλειψη του καπνίσματος εστιάζει στο:

1. να αναγνωρίσει τους παράγοντες του περιβάλλοντος που προάγουν το κάπνισμα και να τους αλλάξει, με τρόπο ώστε  η συμπεριφορά του καπνίσματος να αποσυνδεθεί από αυτούς.

Για παράδειγμα:

-να μετρήσει και να παρακολουθήσει τη συμπεριφορά καπνίσματος, ώστε να  ανακαλύψει τη σχέση της με τα ερεθίσματα-καταστάσεις και τα σημεία που την πυροδοτούν στο συγκεκριμένο άτομο

-να εξαφανίσει αυτά τα ερεθίσματα-σημεία από το περιβάλλον, όπως π.χ. τα σταχτοδοχεία, τα σπίρτα, τους αναπτήρες,  από την οικία, το γραφείο , το αυτοκίνητο

-να εντοπίσει ποιες είναι οι συνθήκες και τα συναισθήματα που ενισχύουν την ευχαρίστηση στο  κάπνισμα, όπως π.χ. παρέα με φίλους  που καπνίζουν,  διάλλειμα στη δουλειά

-να εντοπίσει τις συνθήκες όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για κάπνισμα, όπως μετά τα γεύματα, πίνοντας ένα οινοπνευματώδες ποτό, οδηγώντας ή μιλώντας στο τηλέφωνο

1. να εντοπίσει τις συναισθηματικές συνθήκες π.χ. άγχος, εκνευρισμό, ανία, που προηγούνται άμεσα και οδηγούν στη συμπεριφορά του καπνίσματος 
2. να ανακαλύψει τρόπους για να αλλάξει η ίδια η  συμπεριφορά του καπνίσματος, όπως να χρησιμοποιήσει  τρόπους καθυστέρησης, π.χ. αύξηση του χρόνου μεταξύ τσιγάρων, ή καθυστερώντας μερικά λεπτά από την ώρα της επιθυμίας μέχρι το άναμα του τσιγάρου 
3. να αντικαταστήσει το κάπνισμα με άλλες συμπεριφορές. Για παράδειγμα συστήνεται στον καπνιστή κάθε φορά που επιθυμεί τσιγάρο να πίνει ένα ποτήρι νερό, ή μετά το φαγητο να σηκώνεται αμέσως από το τραπέζι.
4. να γίνει αλλαγή τρόπου σκέψης σε σχέση με το κάπνισμα. Για παράδειγμα σαν άσκηση στο σπίτι,  μπορεί να δοθεί το να καταγράψει το άτομο πέντε λόγους για τους οποίους θέλει να σταματήσει το κάπνισμα, ή  να γράψει τι ακριβώς θα κάνει άν νοιώσει πολύ μεγάλη επιθυμία για κάπνισμα  και του συστήνεται  να φέρει  αυτό τον κατάλογο πάντα μαζί του.

Ουσιαστικά, η γνωστική-συμπεριφοριστική θεραπεία παρεμβαίνει ταυτόχρονα και άμεσα σε όλους τους παράγοντες-ερεθίσματα, δηλαδή στα συναισθήματα, στις σκέψεις και τις συνθήκες  που συνδέονται με το κάπνισμα και αποκόπτει  τις συνδέσεις μεταξύ τους.

Οι γνωστικές- συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις συχνά χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους, ατομικά ή ομαδικά, για να διασφαλισθεί μεγαλύτερη επιτυχία. Για παράδειγμα το πρόγραμμα Montefiore, είναι ένα πρόγραμμα διαρκείας 6 εβδομάδων που αναπτύχθηκε απο το  Albert Einstein College of Medicine, και στοχεύει στους παράγοντες φυσιολογίας καθώς και στους γνωστικούς και  συμπεριφοριστικούς παράγοντες  στη διακοπή του καπνίσματος 4  .  Μία αξιολόγηση του προγράμματος έδειξε ότι η παρέμβαση ήταν αποτελεσματική για το 20% αυτών που συμμετείχαν, ποσοστό επιτυχίας που θεωρείται μεγάλο σε σύγκριση με άλλα προγράμματα παρέμβασης . Για  αυτούς που συνέχισαν να καπνίζουν,  υπήρξε μείωση στον αριθμό των τσιγάρων που κάπνιζαν καθημερινά και αύξηση στο κίνητρο να  σταματήσουν το κάπνισμα  και στην πεποίθηση τους ότι κάποτε θα το πραγματοποιήσουν. Στην τελευταία συνεδρία,   ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να  αξιολογήσουν τη χρησιμότητα των  διαφόρων ενοτήτων του προγράμματος και βαθμολόγησαν σαν πολύ έως πάρα πολύ  χρήσιμα τα εξής : το να ανταλλάσσουν απόψεις με τα άλλα μέλη της ομάδας, το ότι διδάχθηκαν  τεχνικές για να αντικαταστούν το κάπνισμα με  εναλλακτικές συμπεριφορές,  το ότι έμαθαν τεχνικές καθυστέρησης, και το να χρησιμοποιούν ημερολόγιο καπνίσματος. Γενικά όλο το πρόγραμμα βαθμολογήθηκε ως ιδιαίτερα ενημερωτικό και χρήσιμο.
 
Τα τελευταία χρόνια οι ερευνητές στρέφουν το ενδιαφέρον τους στο κατά πόσον  ο ασθενής έχει κίνητρο για να σταματήσει το κάπνισμα. Σε ένα πρόγραμμα,2 όπου  συνδυάζουν συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις  με φαρμακευτική αγωγή, επισημαίνουν την ανάγκη ο ιατρός κατ’ αρχήν να κάνει μια εκτίμηση, θέτοντας τις κατάλληλες ερωτήσεις, αν υπάρχει εξάρτηση από τη νικοτίνη. Εφόσον  αυτή υφίσταται,  θα πρέπει να αξιολογεί κατά πόσον ο ασθενής είναι έτοιμος να αλλάξει τη συμπεριφορά του καπνίσματος.   Προτείνεται μάλιστα ένα μοντέλο  πέντε σταδίων προετοιμασίας που χαρακτηρίζουν κατά πόσο ο ασθενής είναι έτοιμος για την αλλαγή της συμπεριφοράς του ως προς το κάπνισμα. Αυτά τα στάδια περιγράφονται ως εξής: Στο πρώτο στάδιο, ο ασθενής δεν θεωρεί ότι το κάπνισμα είναι πρόβλημα ή αρνείται να σκεφθεί την πιθανότητα να σταματήσει να καπνίζει. Αυτό το ονομάζουν το «προ σκέψης στάδιο». Στο επόμενο στάδιο, ο ασθενής αναγνωρίζει ότι το κάπνισμα είναι πρόβλημα και θέλει να το σταματήσει. Αυτό είναι το στάδιο που «το σκέπτεται» . Στο τρίτο στάδιο της «προετοιμασίας», ο ασθενής κάνει συγκεκριμένα σχέδια να το σταματήσει, όπως π.χ. ορίζει την ημερομηνία και αποφασίζει πως θα το κάνει. Στο τέταρτο στάδιο, αυτό της «δράσης», ο ασθενής σταματά να καπνίζει και τέλος ακολουθεί  το πέμπτο στάδιο, αυτό της «διατήρησης» της αποχής από το κάπνισμα.

 Συχνά  οι ασθενείς περνούν από αυτή τη σειρά  σταδίων αρκετές φορές, πριν επιτύχουν την πλήρη και σταθερή αποχή από το κάπνισμα. Ο γιατρός πρέπει να αξιολογήσει σε ποιο στάδιο ετοιμότητας είναι ο ασθενής και να  κάνει την ανάλογη παρέμβαση, ώστε να βοηθήσει τον ασθενή να περάσει στο επόμενο στάδιο. Για παράδειγμα, ο ιατρός στο «προ σκέψης» πρώτο στάδιο μπορεί να ενθαρρύνει τον ασθενή να σκεφθεί για το κάπνισμα  και για το αν αυτό αποτελεί πρόβλημα που θα έπρεπε να προσέξει. Αν  σε αυτό το πρώτο στάδιο, ο γιατρός προτείνει μια συνταγή για φαρμακευτική αγωγή, αυτή θα είναι μια πρόωρη παρέμβαση και δεν θα είναι αποτελεσματική, γιατί στη ουσία απαιτεί από τον ασθενή να περάσει από το «προ σκέψης» στάδιο σε αυτό της «δράσης», χωρίς να περάσει από τα ενδιάμεσα στάδια προετοιμασίας.

Άλλες έρευνες 5,6  μελετούν τη δυνατότητα χρησιμοποίησης του διαδικτύου, παρέχοντας προγράμματα  απεξάρτησης από το κάπνισμα μέσα απ΄αυτό. Ακόμη όμως τα δεδομένα είναι λίγα και δεν επιτρέπουν συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα τέτοιων παρεμβάσεων.

Το κάπνισμα παραμένει μια συμπεριφορά που θέτει σε σοβαρό κίνδυνο την υγεία των καπνιστών, καθώς και αυτήν των παθητικών καπνιστών. Είναι ευχάριστο ότι διεθνώς, αλλά και στην Ελλάδα, αναγνωρίζεται πλέον ως συμπεριφορά εξάρτησης και γίνονται οι ανάλογες προσπάθειες για προγράμματα παρέμβασης.  Εάν ο γιατρός συστήσει στον ασθενή να σταματήσει το κάπνισμα, χωρίς να του προσφέρει τη δυνατότητα συμμετοχής σε κάποιο πρόγραμμα απεξάρτησης, είναι σαν να αγνοεί τη φύση του προβλήματος. Είναι γεγονός ότι  μικρό ποσοστό ανθρώπων σταματούν το κάπνισμα μόνοι τους, αλλά είναι επίσης γεγονός ότι ένα μεγαλύτερο ποσοστό επιτυγχάνουν την απεξάρτηση με τη βοήθεια κάποιας μορφής παρέμβασης.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία      
1. Evins, A. E. Nicotine dependence in schizophrenia: prevalence, mechanisms and implications for treatment. Psychiatric Times, 2008; Vol. 25, No. 3.
2. Mallin, R.  Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician, 2002; 65: 1107-14.
3. Kendall,P.C., Hammen, C. Abnormal Psychology. Houghton Mifflin Company, 1995, pp. 50-59.
4. Moadel, Lukoschek www.montefiore.org/prof/departments/oncology/services/stopsmoking/
5. Lenert, L et al. design and evaluation of an internet smoking cessation program.
      JAMIA, 2003; 10: 16-20
6. Frisby et al. Smokng cessation and the internet: a qualitative method examining
      online consumer behavior .J Med Inter net  Res, 20002;4(2):e8

Ιούλιος 2008