Ψυχικές διαταραχές κατά την κύηση και τη λοχεία

Η κύηση και η λοχεία αποτελούν για τη γυναίκα περιόδους με σημαντικότατες ιδιαιτερότητες, βιολογικές και ψυχικές.

Γράφει ο
Κώστας Ζαχαράκης 
Ψυχίατρος, ΥΓΕΙΑ

Οι έντονες ορμονικές μεταβολές αλλά και οι αλλαγές στο σώμα, στις οικογενειακές ισορροπίες και στη σχέση με τον σύντροφό της μπορούν δυνητικά να πυροδοτήσουν ή να αναζωπυρώσουν ψυχικές διαταραχές τις οποίες η έγκυος ή η λεχωίδα αδυνατεί να αντιρροπήσει. Οι γονιδιακές προδιαθέσεις, η ύπαρξη υποστηρικτικού περιβάλλοντος και η προσωπικότητα της ίδιας της γυναίκας επηρεάζουν επίσης την εμφάνιση αλλά και την κλινική έκφραση των διαταραχών αυτών.

Κατάθλιψη κατά την κύηση

Η κύηση θεωρείται ευτυχισμένη περίοδος για τη γυναίκα, ωστόσο επιδημιολογικά η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης στις εγκύους δεν είναι μικρότερη. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, η συζυγική δυσαρμονία, τα ψυχοπιεστικά γεγονότα της ζωής και η ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη.

Η συνήθης κλινική εικόνα της κατάθλιψης κατά την κύηση περιλαμβάνει άγχος, ευερεθιστότητα, αϋπνία, ανορεξία, καταθλιπτική διάθεση, αδυναμία ανταπόκρισης σε καθήκοντα και υποχρεώσεις, αισθήματα ενοχής και αναξιότητας και αυτοκτονικές σκέψεις και συμπεριφορές.

Η κατάθλιψη στη διάρκεια της κύησης συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο αυτόματης αποβολής, αιμορραγίας, καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου, προεκλαμψίας και πρόωρου τοκετού. Οι έγκυοι που υποφέρουν από κατάθλιψη είναι πιθανότερο να έχουν ανεπαρκή φροντίδα κατά την εγκυμοσύνη, να πίνουν αλκοόλ και να καπνίζουν. Επίσης, οι καταθλιπτικές έγκυοι έχουν λιγότερες πιθανότητες για ανάπτυξη ισχυρού δεσμού με το νεογνό.

Η μη θεραπευόμενη κατάθλιψη κατά την κύηση είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνισή της και σε περίοδο λοχείας. Θεραπευτικά χρησιμοποιούνται η φαρμακευτική αγωγή, η ψυχοθεραπεία (γνωσιακή – συμπεριφορική, διαπροσωπική) και, σε ειδικές περιπτώσεις, η ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Όσον αφορά στις πιθανές αρνητικές επιδράσεις στην οργανογένεση από την έκθεση του εμβρύου κατά το α΄ τρίμηνο στα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, είναι αξιοσημείωτη μια μεγάλη μελέτη σε 3.000 έμβρυα, κατά την οποία δεν διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος μείζονων δυσπλασιών.

Το σύνδρομο νεογνικής προσαρμογής (από έκθεση του εμβρύου σε αντικαταθλιπτικά κατά το γ΄ τρίμηνο) εμφανίζεται στο 30% των νεογνών και στη σοβαρή μορφή του (50% των περιπτώσεων) εκδηλώνεται με τρόμο, υψίσυχνο κλάμα, υπερτονία, γαστρεντερικά συμπτώματα, αναπνευστική δυσκολία και επιληπτικές κρίσεις. Όσον αφορά στη μακροπρόθεσμη επίδραση στη συμπεριφορά του νεογνού (behavioural teratogenicity) ως συνέπεια της λήψης αντικαταθλιπτικών κατά την κύηση, δεν διαπιστώθηκε άξια λόγου επίδραση, σε μελέτες ενδομήτριας έκθεσης σε φλουοξετίνη ή σε τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Ψυχικές διαταραχές κατά τη λοχεία

Σε αυτές εμπίπτουν οι ψυχικές διαταραχές που εμφανίζονται μέσα στις 4 – 6 πρώτες εβδομάδες μετά τον τοκετό και διακρίνονται σε θλίψη, κατάθλιψη και σε ψύχωση της λοχείας.

Η θλίψη της λοχείας (Postpartum Blues) είναι συχνή (50% – 85% των εγκύων), ήπια και αυτοπεριοριζόμενη διαταραχή. Χαρακτηρίζεται από κακή διάθεση, κλάμα, ευμετάβλητη διάθεση, ευερεθιστότητα, άγχος, αϋπνία, διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης. Συνήθως εμφανίζεται 3 – 4 ημέρες μετά τον τοκετό και κορυφώνεται την 5η – 6η μέρα με επάνοδο στο φυσιολογικό μέσα σε 2 – 3 βδομάδες. Η ύπαρξη υποστηρικτικού οικογενειακού περιβάλλοντος και η καλή σχέση με τον σύντροφο συμβάλλουν σημαντικά στην αντιμετώπιση της θλίψης. Υποστηρικτική ψυχοθεραπεία και συμπτωματική φαρμακευτική αγωγή ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν στις σοβαρότερες περιπτώσεις.

Η κατάθλιψη της λοχείας εμφανίζεται στο 10% – 20% των λεχωίδων (26% σε έφηβες μητέρες). Στο 60% των περιπτώσεων αποτελεί το πρώτο καταθλιπτικό επεισόδιο και την ουσιαστική έναρξη μιας πιο μακροχρόνιας συναισθηματικής διαταραχής. Διαρκεί από λίγες εβδομάδες έως πολλούς μήνες. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε επόμενη λοχεία κυμαίνεται στο 50% – 65%.

Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση κατάθλιψης της λοχείας είναι το ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, τα ψυχοπιεστικά γεγονότα, η συζυγική δυσαρμονία, η έλλειψη κοινωνικής στήριξης και οι επιπλοκές στην κύηση ή στη λοχεία. Η κλινική εικόνα συνήθως περιλαμβάνει καταθλιπτική διάθεση, άγχος, κόπωση, διαταραχές ύπνου και όρεξης, μελαγχολικό συναίσθημα, αισθήματα ενοχής και αυτοκτονικότητα. Η μη θεραπευόμενη κατάθλιψη της λοχείας παρουσιάζει σημαντική σχέση με αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης στο σύζυγο, ανασφαλή σύνδεση του νεογνού με τη μητέρα και όχι καλή κοινωνική προσαρμογή και νοητική ανάπτυξη του νεογνού.

Η θεραπεία περιλαμβάνει διαφύλαξη της ασφάλειας της πάσχουσας, φαρμακευτική αγωγή (αντικαταθλιπτικά, νευροληπτικά, αγχολυτικά, οιστρογόνα), ηλεκτροσπασμοθεραπεία, ψυχοθεραπεία και ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις. Σε εγκύους με γνωστό ιστορικό καταθλιπτικής διαταραχής είναι σκόπιμη η προφυλακτική χορήγηση αντικαταθλιπτικών από την πρώτη εβδομάδα της λοχείας.

H ψύχωση της λοχείας αποτελεί σοβαρή σπάνια ψυχική διαταραχή με συχνότητα περίπου 1 στις 500 γέννες. Χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά μητρικής ή νεογνικής θνησιμότητας (στο 4% των περιπτώσεων πραγματοποιείται νεογνοκτονία από τη μητέρα). Έχει περιγραφεί από την εποχή του Ιπποκράτη και θεωρούνταν ψυχική διαταραχή διαφορετική από τις υπόλοιπες. Σήμερα γνωρίζουμε ότι εμπίπτει στην κατηγορία είτε της διπολικής διαταραχής (85%) είτε της σχιζοφρένειας και λοιπών ψυχώσεων (15%), με κλινική εικόνα που τροποποιείται λόγω των ειδικών συνθηκών και μπορεί να εναλλάσσεται (καταθλιπτική διάθεση, άγχος, κόπωση, πρώιμη αφύπνιση με πολύ άσχημη διάθεση, ανορεξία και απώλεια βάρους, ανηδονία και αισθήματα ενοχής). Ειδικότερα, οι πιθανές κλινικές εκφάνσεις είναι:

1. Μανία:
Η λεχωίδα είναι υπερενεργητική, υπεραισιόδοξη, λογορροϊκή, κοιμάται ελάχιστα ή και καθόλου, υπερβολικά ευδιάθετη αλλά και ευερέθιστη, ασχολείται με πολλά πράγματα (ψώνια, διακόσμηση). Υπάρχει σαφής κίνδυνος παραμέλησης του νεογνού ή του εαυτού της.

2. Κατάθλιψη με ψυχωτικά στοιχεία:
Εκτός από τη συνήθη καταθλιπτική συμπτωματολογία (καταθλιπτική διάθεση, άγχος, κόπωση, πρώιμη αφύπνιση με πολύ άσχημη διάθεση, ανορεξία και απώλεια βάρους, ανηδονία, αισθήματα ενοχής), είναι χαρακτηριστική η ύπαρξη ψυχωτικών στοιχείων (παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις). Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος αυτοκτονίας ή και νεογνοκτονίας από την ίδια τη μητέρα.

3. Σχιζοφρένεια και λοιπές ψυχώσεις:
Χαρακτηριστικά συμπτώματα στις περιπτώσεις αυτές είναι οι ψευδαισθήσεις (η λεχωίδα ακούει φωνές με περιεχόμενο απειλητικό, σχολιαστικό, επαινετικό) και οι παραληρητικές ιδέες (π.χ. πιστεύει ότι το μωρό της είναι ο σατανάς, πως οι άλλοι συνωμοτούν εναντίον της ή υπέρ της). Η συμπεριφορά της είναι παράξενη, δυνητικά απρόβλεπτη, ακόμα και απειλητική προς το μωρό της (ή, αντίθετα, υπερβολικά προστατευτική προς αυτό).

Μπορεί να υπάρχει μείζων κίνδυνος για τη ζωή και την ακεραιότητα του νεογνού αλλά και της ίδιας της λεχωίδας.

Στη θεραπεία της ψύχωσης της λοχείας πρέπει κατ? αρχάς να ληφθεί ειδική μέριμνα για την αντιμετώπιση αυτοκτονικών ή νεογνοκτονικών τάσεων. Η λεχωίδα δεν πρέπει να μένει μόνη με το νεογνό της, ενώ ενδέχεται να καταστεί απαραίτητη η ψυχιατρική νοσηλεία της.
Φαρμακευτικά, και ανάλογα με την κλινική μορφή, χρησιμοποιούνται αντιψυχωτικά, αντικαταθλιπτικά, σταθεροποιητές διάθεσης, βενζοδιαζεπίνες κ.ά. Με δεδομένο ότι όλα τα ψυχοτρόπα φάρμακα εκκρίνονται στο γάλα, συνήθως πραγματοποιείται διακοπή του θηλασμού, αν και τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα θεωρούνται ασφαλή για το νεογνό. Σε ειδικές περιπτώσεις χρησιμοποιείται η ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Η ψυχοθεραπεία και οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις συμπληρώνουν τη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Προφύλαξη από την ψύχωση της λοχείας: Σε περιπτώσεις εγκύων με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής ή ψύχωσης της λοχείας θα πρέπει να εξετάζεται σοβαρά το ενδεχόμενο λήψης προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής. Οι διπολικές γυναίκες διατρέχουν 100 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν ψύχωση της λοχείας.

Συνοψίζοντας, η γυναίκα κατά την κύηση και τη λοχεία είναι ευάλωτη σε ελάσσονες ή μείζονες ψυχικές διαταραχές. Η έγκαιρη διάγνωση και η επαρκής αντιμετώπιση μειώνουν τους κινδύνους για την ίδια και για το έμβρυο – νεογνό και βελτιώνουν μακροπρόθεσμα την πρόγνωση και την ποιότητα της ζωής τους.

Ιανουάριος 2010