Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα: διαγνωστικά και θεραπευτικά ερωτήματα

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ) είναι μία χρόνια χολοστατική ηπατοπάθεια, που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και ίνωση των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων πόρων.

Γράφει ο
Δημήτριος Τσαντούλας
Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Επ. Διευθυντής Ηπατολογικού Τμήματος ΥΓΕΙΑ

Είναι άγνωστης αιτιολογίας, αλλά κατατάσσεται στα αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα, μαζί με την αυτοάνοση ηπατίτιδα και την πρωτοπαθή χολική κίρρωση, αφού είναι φανερό ότι αυτοανοσολογικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στην παθογένεια και την εξέλιξή της.

Διάγνωση
Ο κλασικός ασθενής με ΠΣΧ είναι συνήθως αρσενικού φύλου, μέσης ηλικίας 40 ετών, με κνησμό, κόπωση, ίσως ίκτερο, βιοχημικά ευρήματα χολόστασης (αυξημένη γ-GT, αλκαλική φωσφατάση), μικρή αύξηση τρανσαμινασών, συχνά με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ενώ στο 50% των ασθενών δεν υπάρχουν αντικειμενικά ευρήματα (ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία). Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΠΣΧ περιλαμβάνουν στενώσεις-διατάσεις των εξωηπατικών μεγάλων χοληφόρων πόρων ή και περιχολαγγειίτιδα μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων.

Η MRCP αποτελεί εξέταση εκλογής για τη διαπίστωση της βλάβης των εξωηπατικών χοληφόρων (ευαισθησία 86%, ειδικότητα 94%), ενώ για νόσο αρχικού σταδίου η ERCP έχει σημαντική αξία, με επιπλέον πλεονέκτημα τη δυνατότητα λήψης κυτταρολογικής εξέτασης, αλλά και με μικρή πιθανότητα επιπλοκών (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα).
Σε σοβαρή υποψία της νόσου, αλλά με φυσιολογική απεικόνιση των χοληφόρων, η διάγνωση απαιτεί διενέργεια βιοψίας ήπατος με βελόνη, που αναδεικνύει την παρουσία περιχολαγγειίτιδας των μικρών χοληφόρων, που μόνη -χωρίς βλάβη των μεγάλων χοληφόρων- συνιστά ποσοστό 10% της νόσου.

Η αναζήτηση αυτοαντισωμάτων στην ΠΣΧ οδηγεί στην παρουσία pANKA σε ποσοστό 26%-94%, ANA 8%-77% και SMA 0%-83%, η αναζήτηση όμως αυτοαντισωμάτων δεν είναι απαραίτητη για επιβεβαίωση της διάγνωσης.
Ιδιαίτερη σημασία στη διάγνωση της ΠΣΧ έχει ο αποκλεισμός αιτίων δευτεροπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, που περιλαμβάνουν λιθίαση χοληδόχου πόρου, χολαγγειοκαρκίνωμα, χειρουργικό τραυματισμό χοληφόρων, υποτροπιάζουσα βακτηριακή χολαγγειίτιδα, υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, ισχαιμική χολαγγειίτιδα, ηωσινοφιλική χολαγγειίτιδα, διενέργεια ενδοαρτηριακής χημειοθεραπείας, IgG4-θετική χολαγγειίτιδα.

Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της ΠΣΧ αποτελεί η πολύ συχνή συνύπαρξη με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, σε ποσοστό 60%-80%, κυρίως ελκώδους κολίτιδας, που χαρακτηρίζεται από υπεροχή του δεξιού κόλου, μη προσβολή του ορθού, ήπια συνήθως διαδρομή, αλλά με αυξημένο κίνδυνο νεοπλασίας.

Για το λόγο αυτό, οι νέοι ασθενείς με ΠΣΧ πρέπει να υποβάλλονται σε ολική κολονοσκόπηση, ενώ οι πάσχοντες ήδη από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου να κάνουν κολονοσκόπηση κάθε 1-2 χρόνια.

Εξέλιξη και επιπλοκές
Η υπολογιζόμενη 10ετής επιβίωση ασθενών με ΠΣΧ είναι περίπου 65%, σύμφωνα με πληθυσμιακές μελέτες, αλλά οπωσδήποτε υπάρχει μεγάλη ατομική ποικιλία, χωρίς να έχει αναπτυχθεί κάποιο αξιόπιστο προγνωστικό μοντέλο.
Η ανάπτυξη κίρρωσης είναι η συχνότερη εξέλιξη, ενώ οι ασθενείς με ΠΣΧ βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος, με 10ετή συχνότητα 7%-9%, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες. Ιδιαίτερα δύσκολη και σημαντική είναι η διάκριση μιας καλοήθους κύριας στένωσης από χολαγγειοκαρκίνωμα σε ένα ασθενή με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Σε ύποπτες για παρουσία χολαγγειοκαρκινώματος περιπτώσεις, αρκετή διαγνωστική βοήθεια προσφέρει η μέτρηση του CA 19-9, που σε τιμές μεγαλύτερες του 130 U/ml έχει ευαισθησία 79% και ειδικότητα 98%. Η αποκάλυψη μάζας με χαρακτηριστικά απεικονιστικά στοιχεία κακοήθους εξεργασίας έχει πρακτικά ευαισθησία και ειδικότητα 100% για τη διάγνωση χολαγγειοκαρκινώματος, αλλά τέτοιες αλλοιώσεις είναι ασυνήθεις σε αρχικού σταδίου νόσο, ενώ αξιόλογη διαγνωστική βοήθεια προσφέρουν η ERCP και η κυτταρολογική εξέταση, που έχει περιορισμένη ευαισθησία (18%-40%), αλλά εξαιρετική ειδικότητα (πρακτικά 100%). Τελευταία, το test FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) του κυτταρολογικού υλικού, αυξάνει την ευαισθησία στο 73%.

Η μεταβολική οστική νόσος (οστεοπενία, οστεοπόρωση) είναι συχνή στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα και απαιτείται μέτρηση της οστικής πυκνότητας κατά τη διάγνωση και στη συνέχεια κάθε 2-3 χρόνια. Υπάρχει ακόμη ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E, K), ενώ σε ποσοστό 5% αναπτύσσεται καρκίνος χοληδόχου κύστεως ή ηπατοκυτταρικός καρκίνος όταν υπάρχει κίρρωση ήπατος.

Σύνδρομο επικάλυψης πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας-αυτοάνοσης ηπατίτιδας
Το σύνδρομο επικάλυψης πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας-αυτοάνοσης ηπατίτιδας έχει περιγραφεί κυρίως σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες και χαρακτηρίζεται από τα κλινικά, βιοχημικά και ιστολογικά στοιχεία αυτοάνοσης ηπατίτιδας (AH) σε συνδυασμό με χολαγγειογραφικά ευρήματα παρόμοια με αυτά της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Η συχνότητα του συνδρόμου ποικίλλει από 7% έως 14% των περιπτώσεων ΠΣΧ, ενώ στα παιδιά αναφέρεται συχνότητα μέχρι 50%.

Σύνδρομο επικάλυψης ΠΣΧ-ΠΧΚ είναι σπάνιο. Η διάγνωση συνδρόμου επικάλυψης είναι γενικά ευκολότερη όταν τα επιπλέον στοιχεία προκύπτουν στην πορεία του χρόνου μετά την αρχική διάγνωση του κλασικού αυτοάνοσου ηπατικού νοσήματος. Έτσι, υποψία συνδρόμου επικάλυψης AH σε ασθενείς με ΠΣΧ δημιουργείται σε παρουσία αυξημένων τρανσαμινασών στο διπλάσιο της ανώτερης φυσιολογικής τιμής, IgG μεγαλύτερης του διπλάσιου της ανώτερης φυσιολογικής τιμής, θετικών ANA ή ASMA και μέτριας ή σοβαρής πυλαίας ή περιπυλαίας φλεγμονής.

Από την άλλη πλευρά, υποψία συνδρόμου επικάλυψης με ΠΣΧ σε ασθενείς με AH πιθανολογείται όταν σ? αυτούς τους ασθενείς εμφανίζεται κνησμός, χολόσταση, παθολογική χολαγγειογραφία, ιστολογικές βλάβες χοληφόρων, όχι καλή απάντηση στα κορτικοστεροειδή ή ελκώδης κολίτιδα.
Ένα σύνδρομο επικάλυψης δε θεωρείται σήμερα ξεχωριστή νοσολογική οντότητα, παραμένουμε στην αρχική διάγνωση του αυτοανόσου νοσήματος, χρειάζεται όμως τροποποίηση της θεραπείας.

Θεραπεία
Στην αντιμετώπιση της ΠΣΧ, από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τα Νοσήματα του Ήπατος (EASL) προτείνεται το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA) σε δόση 13-15 mg/kg/24ωρο και ενδοσκοπικές επεμβάσεις στα χοληφόρα σε παρουσία σημαντικών στενώσεων, ενώ από την Αμερικανική Εταιρεία (AASLD) μόνο ενδοσκοπικές επεμβάσεις.
Οι συστάσεις των EASL και AASLD για τη θεραπεία του συνδρόμου επικάλυψης ΠΣΧ-AH είναι η προσθήκη κορτικοστεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι καλύτερη από αυτών με κλασική ΠΣΧ, αλλά χειρότερη από εκείνων με AH μόνο. Στα παιδιά, η θεραπευτική απόκριση είναι καλύτερη, παρόμοια με αυτήν στην AH.

Η μεταβολική οστική νόσος στην ΠΣΧ αντιμετωπίζεται σε ασθενείς με οστεοπενία με χορήγηση ασβεστίου 1-1,5 gr και βιταμίνης D 1000 iu την ημέρα, ενώ σε παρουσία οστεοπόρωσης προστίθενται διφωσφονικά.
Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα βακτηριακή χολαγγειίτιδα συνιστάται προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών επί μακρόν.
Μεταμόσχευση ήπατος προτείνεται σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση, ηπατοκυτταρικό καρκίνο ή δυσπλασία των χοληφόρων. Ειδικά κριτήρια αποτελούν η παρουσία συνεχούς κνησμού ή κόπωσης ή σοβαρής υποτροπιάζουσας βακτηριακής χολαγγειίτιδας. Η επιβίωση 1 έτους είναι μεγαλύτερη του 90% και 10 ετών άνω του 80%.

Bιβλιογραφία
1. Chapman RW, Fevery J, Kalloo A, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology, 2010; 51: 660-675.
2. Decock S, McGee P, Hirschfield GM. Autoimmune liver disease for the non-specialist. BMJ 2009; 339: 686-691.
3. Boberg KM, Chapman RW, Hirschfield GM, et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol, 2011; 54: 374-385.

Οκτώβριος 2015