Πρόσφατες εξελίξεις στη διαχείριση της ακράτειας των κοπράνων – Προκλήσεις και λύσεις

Γράφει ο
Σπυρίδων Χριστοδούλου
Χειρουργός, Συνεργάτης Χειρουργικής Κλινικής Ομίλου ΥΓΕΙΑ

Η εγκράτεια είναι μία από τις θεμελιώδεις λειτουργίες μας και βασικό στοιχείο ποιότητας ζωής. Η εγκράτεια είναι το αποτέλεσμα μιας ισορροπημένης αλληλεπίδρασης μεταξύ του συμπλέγματος των σφιγκτήρων του πρωκτού, της σύστασης των κοπράνων, της λειτουργίας δεξαμενής του ορθού και της νευρολογικής λειτουργίας.

Ως ακράτεια κοπράνων ορίζεται η ακούσια απώλεια του περιεχομένου του ορθού μέσω του πρωκτικού σωλήνα και η αδυναμία αναβολής της κένωσης. Στον ορισμό επισυνάπτεται μια συνιστώσα χρόνου και ηλικίας, που περιλαμβάνει τη διάρκεια του συμπτώματος για τουλάχιστον ένα μήνα και η ηλικία τουλάχιστον 4 ετών με προηγουμένως φυσιολογική εγκράτεια.

Ανάλογα με τα συμπτώματα, η ακράτεια των κοπράνων συνήθως ταξινομείται ως:

1. Παθητική ακράτεια (ακούσια αποβολή κοπράνων χωρίς καμία επίγνωση).
2. Επιτακτική ακράτεια (αποβολή κοπράνων παρά τις ενεργές προσπάθειες διατήρησης του περιεχομένου).
3. Διαρροή κοπράνων (διαρροή κοπράνων με φυσιολογική εγκράτεια και κένωση).

Οι επιπτώσεις της ακράτειας είναι σημαντικές και σε πολλαπλά επίπεδα:

1. Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν δευτεροπαθείς ιατρικές νοσηρότητες, όπως η διαβροχή του δέρματος, οι ουρολοιμώξεις, τα έλκη κατάκλισης.
2. Υπάρχουν σημαντικές άμεσες και έμμεσες οικονομικές επιπτώσεις για τους ασθενείς (πάνες ακράτειας, επιπτώσεις στην παραγωγικότητα, αναρρωτικές άδειες).
3. Σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής (χαμηλή αυτοεκτίμηση, αμηχανία, ντροπή, κατάθλιψη, ανάγκη οργάνωσης της ζωής γύρω από την εύκολη πρόσβαση στο μπάνιο, αποφυγή ευχάριστων δραστηριοτήτων κ.λπ.).

Σκοπός της ανασκόπησής μας είναι να αναλύσουμε την πολυπλοκότητα και τους περιορισμούς της διαχείρισης της ακράτειας κοπράνων και να συσχετίσουμε τις βασικές έννοιες της αιτιοπαθογένεσης από τη μια με τις θεραπευτικές επιλογές από την άλλη.

Επιδημιολογία

Η ακράτεια των κοπράνων είναι μια πολύ συχνή πάθηση, αλλά λόγω της σχετιζόμενης αμηχανίας και μιας κοινής φύσης ταμπού συχνά δεν αναφέρεται ως σύμπτωμα και ο πραγματικός επιπολασμός της είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αξιόπιστα. Η ανάλυση 14.759 συμμετεχόντων στην Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής των Ηνωμένων Πολιτειών κατέδειξε επιπολασμό ακράτειας των κοπράνων 8,4% μεταξύ μη ιδρυματοποιημένων ενηλίκων των Ηνωμένων Πολιτειών, με αύξηση εξαρτώμενη από την ηλικία με την πάροδο του χρόνου. Διεθνείς μελέτες με βάση τον πληθυσμό έδειξαν επιπολασμό ακράτειας κοπράνων 0,4%-18%.

Αιτιολογία

Ένας τεράστιος αριθμός αιτιών έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη ακράτειας κοπράνων, συμπεριλαμβανομένων επίκτητων δομικών ανωμαλιών ή συγγενών δυσπλασιών, εκφυλιστικών και λειτουργικών καταστάσεων ή νευρολογικών διαταραχών. Τα πιο συνηθισμένα δομικά αίτια, ωστόσο, είναι ο μαιευτικός τραυματισμός (συχνά δεκαετίες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων), οι χειρουργικές επεμβάσεις ορθού (αιμορροϊδεκτομή, συριγγοτομή, σφιγκτηροτομή), η πρόπτωση, η σεξουαλική επαφή από τον πρωκτό ή μετά από χειρουργική επέμβαση με κολο-πρωκτική ή ειλεο-πρωκτική αναστόμωση.

Ανάλυση συμπτωμάτων

Τα πρωταρχικά συμπτώματα της ακράτειας κοπράνων περιλαμβάνουν την επιδεινουμένη έλλειψη ελέγχου για τις διάφορες συστάσεις των κοπράνων εντός του ορθού.

Δευτερεύοντα συμπτώματα ακράτειας κοπράνων μπορεί να αναπτυχθούν ως αποτέλεσμα διαρροής κοπράνων και περιλαμβάνουν κνησμό, ερεθισμό του περιπρωκτικού δέρματος και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Διαγνωστικός έλεγχος

Ο λεπτομερής διαγνωστικός έλεγχος είναι απαραίτητος στην αρχή της αντιμετώπισης της ακράτειας. Υπάρχει ανάγκη για διακριτική λήψη προσεκτικού και εμπεριστατωμένου ιστορικού σε κάθε ασθενή. Η προσοχή πρέπει να επικεντρωθεί στις υποκείμενες ασθένειες (διαβήτης, εγκεφαλικό επεισόδιο, χημειοθεραπεία), στα τρέχοντα φάρμακα, στη δυναμική των κινήσεων του εντέρου και στα σχετικά συμπτώματα.

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την επισκόπηση, τη δακτυλική εξέταση του ορθού (ακεραιότητα σφιγκτήρα, τόνος σφιγκτήρα, αντισταθμιστική βοηθητική μυϊκή σύσπαση, μήκος ορθού, ορθοκήλη, ψηλαφητή μάζα), καθώς και την πρωκτοσκόπηση.

Οι μελέτες της φυσιολογίας του ορθού προσπαθούν να συσχετίσουν τα υποκειμενικά παράπονα και τα ευρήματα των κλινικών εξετάσεων με αντικειμενικές παραμέτρους.

• Το διορθικό υπερηχογράφημα είναι γενικά αποδεκτό ως το πιο ευαίσθητο εργαλείο για την αξιολόγηση του συμπλέγματος των σφιγκτήρων για την παρουσία ή απουσία οποιουδήποτε ελαττώματος ή δομικής αλλοίωσης.
• Η πρωκτική μανομετρία, συμπεριλαμβανομένης της αισθητικότητας του πρωκτού και του ορθού, της ανοχής του όγκου κοπράνων, καθώς και του προσδιορισμού της συμμόρφωσης του ορθού στοχεύουν στην αντικειμενική αξιολόγηση της μυϊκής δύναμης και της λειτουργίας της δεξαμενής του ορθού.
• Μελέτες νεύρων: Η μέτρηση της αγωγιμότητας του αιδοιικού νεύρου, γνωστή και ως λανθάνουσα κίνηση του αιδοιικού νεύρου (PTNML), χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό της νευροπάθειας, που μπορεί να προκύψει από άμεση ή έμμεση πρόκληση βλάβης (π.χ. μαιευτικό τραυματισμό, περιεδρικό απόστημα, χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία) ή συστηματικών παραγόντων (χημειοθεραπεία, διαβήτης κ.λπ.).

Μη εγχειρητική θεραπεία

Η αντιμετώπιση ασθενών με ακράτεια κοπράνων ξεκινά πάντα με μη χειρουργικά μέτρα. Οι πιο επιτακτικοί στόχοι είναι:

1. η βελτιστοποίηση της συνέπειας των κενώσεων,
2. η επιβραδύνση της κινητικότητας του εντέρου, και
3. η ελαχιστοποίηση του μέσου φορτίου κοπράνων στο ορθό, ιδιαίτερα πριν από την αποχώρηση από την ασφάλεια του ιδιωτικού χώρου.

Συγκεκριμένες φλεγμονώδεις καταστάσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τη δέουσα προσοχή και για τη διόρθωση πιθανώς διαρροϊκών κενώσεων.

Η συνήθεια του εντέρου και η εκπαίδευση συμπεριφοράς είναι σημαντικά για την ανάπτυξη κανονικών συνηθειών, αποφεύγοντας εμμονικά μοτίβα. Τα υποστηρικτικά μέτρα περιλαμβάνουν την εφαρμογή κρεμών φραγμού του ερεθισμού στο περιπρωκτικό δέρμα. Το φορτίο κοπράνων μπορεί να μειωθεί μέσω εκπλύσεων του ορθού (προγραμματισμένα κλύσματα). Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται, αν απαιτείται, για την επιβράδυνση του εντέρου (αντιδιαρροϊκά φάρμακα), τη δέσμευση των χολικών οξέων (χολεστυραμίνη) ή για τη μείωση της χαλάρωσης του σφιγκτήρα (αντικαταθλιπτικά όπως η αμιτριπτυλίνη).

Η φυσικοθεραπεία και η προπόνηση βιοανάδρασης στοχεύουν στην ενίσχυση και τον συντονισμό της λειτουργίας του πυελικού εδάφους και του σφιγκτήρα ως απάντηση στη διάταση του ορθού, συνήθως σε συνδυασμό με άλλα προαναφερθέντα συντηρητικά μέτρα.

Στρατηγικές χειρουργικής θεραπείας

Οι χειρουργικές επιλογές φυλάσσονται για ασθενείς με σημαντική ακράτεια κοπράνων που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αντιμετώπιση, ενώ συγχρόνως αποφεύγονται τα εμμονικά μοτίβα. Οι εμφανείς και διορθώσιμες δομικές παραμορφώσεις που προσφέρονται για χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει πάντα να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Παραδείγματα περιλαμβάνουν η παραμόρφωση τύπου κλοάκας, η αιμορροϊδική ή πλήρους πάχους πρόπτωση του ορθού, η παραμόρφωση δίκην κλειδαρότρυπας (μετά από συριγγοτομή ή άλλες χειρουργικές επεμβάσεις) ή εκτρόπιο βλεννογόνου. Άλλες καταστάσεις που μπορεί να μιμούνται το σύμπτωμα της ακράτειας (περιορθικό συρίγγιο, ορθοκολπικό συρίγγιο) αναμφισβήτητα θα πρέπει να διορθωθούν πριν εστιάσουμε στη διαχείριση της ÇακράτειαςÈ καθαυτής.

Εάν η βαριά μορφολογική παθολογία απουσιάζει ή έχει διορθωθεί, υπάρχουν διαθέσιμες στρατηγικές χειρουργικής αντιμετώπισης της ακράτειας.

• Διόρθωση μορφολογικών παραμορφώσεων
• Αναμόρφωση και διόρθωση μεγάλων παραμορφώσεων και παθολογιών.
• Επισκευή σφιγκτήρα

Η επιδιόρθωση σφιγκτήρα (σφιγκτοπλαστική) φαίνεται να είναι μια ορθολογική και ίσως η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη προσέγγιση, εάν εντοπιστεί ένα τμηματικό ελάττωμα στο σφιγκτήρα. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι γενικά καλά, με εκτιμώμενη βελτίωση κατά 75%-86% των επεισοδίων ακράτειας. Ωστόσο, η έπειξη για αφόδευση μπορεί να επιμείνει και έχει σημειωθεί ότι με την πάροδο του χρόνου η λειτουργία επιδεινώνεται, με ορισμένες μελέτες να αναφέρουν πως μόνο το 0%-50% των ασθενών που εξακολουθούν να είναι πλήρως εγκρατείς μετά από 5-10 χρόνια.

Ενίσχυση της μειωμένης λειτουργίας του σφιγκτήρα

• SNS: Αυτή είναι η έννοια και η χειρουργική μέθοδος που τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχει μεταμορφώσει τη διαχείριση της ακράτειας κοπράνων με τον πιο δραστικό τρόπο. Το SNS πιστεύεται ότι διεγείρει εκ νέου τη δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους και του μονοπατιού του υποδοχέα από τη μία πλευρά και από την άλλη ότι ενεργοποιεί την οδό προσαγωγών οδών του εγκεφάλου που σχετίζονται με τον μηχανισμό της εγκράτειας. Επιπλέον, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι μπορεί να επηρεάσει τη βηματοδότηση του παχέος εντέρου και ενδεχομένως να προκαλέσει ακόμη και ανάστροφη περισταλτική δραστηριότητα.
• Διέγερση κνημιαίου νεύρου: Μια άλλη σχετική μέθοδος νευρικής διέγερσης που χρησιμοποιείται για τη διαχείριση της ακράτειας κοπράνων, είναι η διαδερμική διέγερση κνημιαίου νεύρου (PTNS). Πιστεύεται ότι επηρεάζει τον έλεγχο των κοπράνων μέσω της ενεργοποίησης του κεντρικού νευρικού συστήματος και των υπεριερών νευρικών κέντρων μέσω των προσαγωγών ινών του περιφερικού νευρικού συστήματος.
• Έγχυση/εμφύτευση διογκωτικών παραγόντων: Με στόχο τον όγκο του πρωκτικού καναλιού ή των περιπρωκτικών ιστών και την αύξηση της αντίστασης στην παθητική έξοδο, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες τεχνικές για την έγχυση ή την εμφύτευση μιας ποικιλίας υλικών. Μία συστηματική ανασκόπηση για τα συμβατικά ενέσιμα με 16 μελέτες (13 σειρές περιπτώσεων, 1 προοπτική δοκιμή με και 2 χωρίς δεδομένα) και μια συνολική ομάδα 420 ασθενών (5-73 ασθενείς ανά μελέτη) βρήκε λίγα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα στην παθητική ακράτεια κοπράνων. Βελτίωση μεγαλύτερη από 50% επιτεύχθηκε μόνο σε 2 μελέτες, ενώ οι άλλες ανέφεραν βελτίωση 15%-50% στη διαρκέστερη παρακολούθηση.

Εκτροπή κοπράνων

Όταν οι άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει ή όταν πιστεύεται ότι τελικά είναι αναπόφευκτο να αποτύχουν ή εάν οι συννοσηρότητες αποκλείουν μια πιο επιθετική ή χρονοβόρα στρατηγική, η εκτροπή κοπράνων με τη δημιουργία μιας καλά κατασκευασμένης κολοστομίας σε μια προσεκτικά επιλεγμένη περιοχή παραμένει περισσότερο μια ικανοποιητική εναλλακτική λύση. Ακόμα κι αν δεν αποκαθιστά την εγκράτεια με την αυστηρή έννοια και έχει αντίκτυπο στην εικόνα του σώματος, παρέχει στον ασθενή την πολυτέλεια της ελεγχόμενης διαχείρισης των κοπράνων και, ως εκ τούτου, επιτρέπει την επανέναρξη ενός φυσιολογικού τρόπου ζωής. Οι ασθενείς που διστάζουν πριν από τη χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να ενθαρρύνονται και να αναφέρονται σε αυτούς τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα.

Συμπέρασμα

Η ακράτεια κοπράνων είναι το τελευταίο κοινό σύμπτωμα της οδού μιας ποικιλίας καταστάσεων, αλλά επηρεάζει δυσανάλογα τις γυναίκες ως αποτέλεσμα της βαρύτητας και της τεκνοποίησης. Η αναγνώριση, ο διαγνωστικός έλεγχος και η θεραπεία παραμένουν μια τεράστια πρόκληση, καθώς οι λειτουργικές πτυχές δεν συσχετίζονται αυστηρά με τα μορφολογικά ευρήματα. Ως εκ τούτου, δεν υπάρχει ούτε κάποια τεχνική που να εγγυάται τέλεια αποτελέσματα χωρίς νοσηρότητες. Πρέπει να υποθέσει κανείς ότι η επιτυχής θεραπεία χρειάζεται σχεδόν πάντα έναν συνδυασμό διαφορετικών προσεγγίσεων.

Bιβλιογραφία

Wald A. Clinical practice. Fecal incontinence in adults. N Engl J Med 2007; 356: 1.648-1.655 [PMID: 17442907 DOI: 10.1056/ NEJMcp067041].

Rao SS. Diagnosis and management of fecal incontinence. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1.585-1.604 [PMID: 15307881 DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.40105.x].

Paquette IM, Varma MG, Kaiser AM, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons᾽ Clinical Practice Guideline for the Treatment of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum 2015; 58: 623-636 [PMID: 26200676 DOI: 10.1097/ DCR.0000000000000397].

Kaiser AM. McGraw-Hill Manual: Colorectal Surgery. 2009 Available from: URL: http://accesssurgery.com/resourceToc. aspx?resourceID=211.

Xu X, Menees SB, Zochowski MK, Fenner DE. Economic cost of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2012; 55: 586-598 [PMID: 22513438 DOI: 10.1097/DCR.0b013e31823dfd6d].

Kamm MA. Faecal incontinence. BMJ 1998; 316: 528-532 [PMID: 9501717 DOI: 10.1136/bmj.316.7130.528].

Meyer I, Richter HE. Impact of fecal incontinence and its treatment on quality of life in women. Womens Health (Lond) 2015; 11: 225-238 [PMID: 25776296 DOI: 10.2217/whe.14.66].

Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, et al. Epidemiology, pathophysiology, and classification of fecal incontinence: state of the science summary for the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) workshop. Am J Gastroenterol 2015; 110: 127-136 [PMID: 25533002 DOI: 10.1038/ajg.2014.396].

Ditah I, Devaki P, Luma HN, et al. Prevalence, trends, and risk factors for fecal incontinence in United States adults, 2005-2010. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 636-643.e1-2 [PMID: 23906873 DOI: 10.1016/j.cgh.2013.07.020].

Nelson RL. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126: S3-S7 [PMID: 14978632 DOI: 10.1053/ j.gastro.2003.10.010].

Faltin DL, Sangalli MR, Curtin F, et al. Prevalence of anal incontinence and other anorectal symptoms in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 117-120; discussion 121 [PMID: 11374509 DOI: 10.1007/PL00004031].

Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 1996; 91: 33-36 [PMID: 8561140].

Shin GH, Toto EL, Schey R. Pregnancy and postpartum bowel changes: constipation and fecal incontinence. Am J Gastroenterol 2015; 110: 521-529; quiz 530 [PMID: 25803402 DOI: 10.1038/ ajg.2015.76].

Ernent CA, Fleming F, Welton ML, et al. Clinical Practice Guideline for Ambulatory Anorectal Surgery. Dis Colon Rectum 2015; 58: 915-922 [PMID: 26347962 DOI: 10.1097/DCR.0000000000000451].

Wallenhorst T, Bouguen G, Brochard C, et al. Long-term impact of full-thickness rectal prolapse treatment on fecal incontinence. Surgery 2015; 158: 104-111 [PMID: 25869649 DOI: 10.1016/ j.surg.2015.03.005].

Markland AD, Dunivan GC, Vaughan CP, et al. Anal Intercourse and Fecal Incontinence: Evidence from the 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Gastroenterol 2016; 111: 269-274 [PMID: 26753893 DOI: 10.1038/ajg.2015.419].

Walma MS, Kornmann VN, Boerma D, et al. Predictors of fecal incontinence and related quality of life after a total mesorectal excision with primary anastomosis for patients with rectal cancer. Ann Coloproctol 2015; 31: 23-28 [PMID: 25745623 DOI: 10.3393/ac.2015.31.1.23].

Gooneratne ML, Scott SM, Lunniss PJ. Unilateral pudendal neuropathy is common in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2007; 50: 449-458 [PMID: 17279299 DOI: 10.1007/ s10350-006-0839-0].

Fitzpatrick M, O᾽Brien C, O᾽Connell PR, et al. Patterns of abnormal pudendal nerve function that are associated with postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 730-735 [PMID: 14526303 DOI: 10.1067/ S0002-9378(03)00817-2].

Súilleabháin CB, Horgan AF, McEnroe L, et al. The relationship of pudendal nerve terminal motor latency to squeeze pressure in patients with idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44: 666-671 [PMID: 11357026 DOI: 10.1007/BF02234563].

Rasmussen OO, Christiansen J, Tetzschner T, et al. Pudendal nerve function in idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 633-636; discussion 636-637 [PMID: 10826423 DOI: 10.1007/BF02235577].

Santoro GA, Eitan BZ, Pryde A, et al. Open study of low- dose amitriptyline in the treatment of patients with idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1.676-1.681; discussion 1681-1682 [PMID: 11156450].

Sjšdahl J, Walter SA, Johansson E, et al. Combination therapy with biofeedback, loperamide, and stool-bulking agents is effective for the treatment of fecal incontinence in women – a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 2015; 50: 965-974 [PMID: 25892434 DOI: 10.3109/ 00365521.2014.999252].

Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; (7): CD001757 [PMID: 23821339 DOI: 10.1002/14651858.CD001757. pub4].

Kaiser AM. Cloaca-like deformity with faecal incontinence after severe obstetric injury-technique and functional outcome of ano-vaginal and perineal reconstruction with X-flaps and sphincteroplasty. Colorectal Dis 2008; 10: 827-832 [PMID: 18205849 DOI: 10.1111/j.1463-1318.2007.01440.x].

Madoff RD, Parker SC, Varma MG, et al. Faecal incontinence in adults. Lancet 2004; 364: 621-632 [PMID: 15313364 DOI: 10.1016/S0140-6736(04)16856-6].

Johnson E, Carlsen E, Steen TB, et al. Short- and long-term results of secondary anterior sphincteroplasty in 33 patients with obstetric injury. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 1.466-1.472 [PMID: 20955101 DOI: 10.3109/00016349.2010.519019].

Zutshi M, Tracey TH, Bast J, et al. Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1.089-1.094 [PMID: 19581851 DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181a0a79c]

Rothbarth J, Bemelman WA, Meijerink WJ, et al. Long-term results of anterior anal sphincter repair for fecal incontinence due to obstetric injury / with invited commentaries. Dig Surg 2000; 17: 390-393; discussion 394 [PMID: 11053947 DOI: 10.1159/000018883].

Lundby L, Møller A, Buntzen S, et al. Relief of fecal incontinence by sacral nerve stimulation linked to focal brain activation. Dis Colon Rectum 2011; 54: 318-323 [PMID: 21304303 DOI: 10.1007/ DCR.0b013e31820348ac].

Michelsen HB, Thompson-Fawcett M, Lundby L, et al. Six years of experience with sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2010; 53: 414-421 [PMID: 20305440 DOI: 10.1007/ DCR.0b013e3181ca7dc2].

Patton V, Wiklendt L, Arkwright JW, et al. The effect of sacral nerve stimulation on distal colonic motility in patients with faecal incontinence. Br J Surg 2013; 100: 959-968 [PMID: 23536312 DOI: 10.1002/bjs.9114].

Luo C, Samaranayake CB, Plank LD, et al. Systematic review on the efficacy and safety of injectable bulking agents for passive faecal incontinence. Colorectal Dis 2010; 12: 296-303 [PMID: 19320664 DOI: 10.1111/j.1463-1318.2009.01828.x].

Hendren S, Hammond K, Glasgow SC, et al. Clinical practice guidelines for ostomy surgery. Dis Colon Rectum 2015; 58: 375-387 [PMID: 25751793 DOI: 10.1097/DCR.0000000000000347].

Νοέμβριος 2022