Πρόπτωση ορθού

Γράφουν οι
Γεώργιος Σωτήριος Πανουσόπουλος
Χειρουργός, Συνεργάτης Στ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Κωνσταντίνος Μαυραντώνης
Χειρουργός, Διευθυντής Στ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η πρόπτωση ορθού είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από εγκολεασμό του ορθού, το οποίο ακολούθως προπίπτει διά του πρωκτού. Σχετίζεται με ένα φάσμα συνυπαρχουσών ανατομικών διαμαρτιών, όπως διάσταση του ανελκτήρα μυός, πολύ χαμηλή περιτοναϊκή ανάκαμψη, δολιχοσιγμοειδές, ατονία σφιγκτήρων και χάλαση των πλαγίων συνδέσμων του ορθού. Δεν είναι συχνή πάθηση – ο επιπολασμός της υπολογίζεται στο 0,5% του πληθυσμού. Συναντάται συχνότερα γυναίκες και ηλικιωμένους, ενώ σε ηλικίες άνω των 50 ετών η συχνότητα εμφάνισης είναι 6 φορές μεγαλύτερη σε γυναίκες απ᾽ ό,τι σε άνδρες. Αν και πολλές φορές ακούγεται ότι η πρόπτωση ορθού στις γυναίκες σχετίζεται με την πολυτοκία, μία στις τρεις γυναίκες με πρόπτωση ορθού δεν αναφέρουν καμία κύηση στο ιστορικό τους. Συχνότερη ηλικία εμφάνισης είναι η έβδομη δεκαετία. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της πάθησης σε νέους ασθενείς και των δύο φύλων είναι η αυξημένη συχνότητα συνύπαρξης με αυτισμό, σύνδρομα καθυστερημένης διανοητικής διάπλασης ή ψυχιατρικές παθήσεις, που απαιτούν για την αντιμετώπισή τους χορήγηση πολλαπλών φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Αν και καλοήθης πάθηση, η πρόπτωση ορθού μπορεί να είναι εξαιρετικά βασανιστική λόγω της συνεχούς αίσθησης του προπίπτοντος ιστού, τη σχετιζόμενη απώλεια βλέννης ή και αίματος, καθώς και τη συνήθη συνύπαρξη ακράτειας κοπράνων, δυσκοιλιότητας ή και των δύο. Ασθενείς με πρόπτωση ορθού αναφέρουν ακράτεια σε ποσοστό 50%-75% και δυσκοιλιότητα σε ποσοστό 25%-50%.

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς με πρόπτωση ορθού οφείλει να περιλαμβάνει πλήρες ιστορικό και φυσική εξέταση, με έμφαση στη μορφολογία της πρόπτωσης, τη δομή και λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού, καθώς και συνοδών συμπτωμάτων και παθήσεων. Η εξέταση αυτή θα βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ πλήρους (αληθούς) και βλεννογονικής πρόπτωσης, αλλά θα δώσει και άλλες χρήσιμες πληροφορίες, όπως την ύπαρξη μονήρους ορθικού έλκους (10%-15%), τη συνύπαρξη ακράτειας κοπράνων ή και δυσκοιλιότητας, τη συνύπαρξη ακράτειας ούρων (20%-35%) ή τη συνύπαρξη πρόπτωσης του κόλπου (15%-30%). Μετά την αρχική εκτίμηση, σειρά έχουν δοκιμασίες όπως κολονοσκόπηση, αφοδευσιογραφία, βαριούχος υποκλυσμός ή και ουρογραφία με σκοπό να τεθεί λεπτομερέστερη διάγνωση και περιγραφή του προβλήματος. Τέλος, η διερεύνηση των φυσιολογικών διαταραχών, όπως ακράτεια κοπράνων και δυσκοιλιότητα, μπορεί να συμπληρωθεί με μανομετρία του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Η αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της πρόπτωσης ορθού είναι χειρουργική. Οι επεμβάσεις που έχουν περιγραφεί και εφαρμοστεί για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης ορθού μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες κατηγορίες: τις επεμβάσεις διακοιλιακής προσπέλασης -ανοιχτά, λαπαροσκοπικα ή ρομποτικά- και τις επεμβάσεις περινεϊκής προσπέλασης. Οι περινεϊκές επεμβάσεις αφορούν σε εκτομή του προπίπτοντος ορθού, ενώ οι διακοιλιακές επεμβάσεις βασίζονται σε καθήλωση του ορθού μετά από μερική κινητοποίησή του με την προσθήκη εκτομής τμήματος του παχέος εντέρου σε κάποιες περιπτώσεις. Αν και έχει προταθεί και έχει δοκιμαστεί και η τυπική χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθού για την αντιμετώπισης της πρόπτωσης του ορθού, η πρακτική αυτή έχει εγκαταλειφθεί λόγω υψηλών ποσοστών υποτροπής και νοσηρότητας.

Οι περινεϊκές επεμβάσεις, οι οποίες προηγούνται ιστορικά, υπερέχουν σε σχέση με τις διακοιλιακές επεμβάσεις σε θνητότητα και νοσηρότητα, όντας κατά κανόνα καλά ανεκτές, ενώ είναι δυνατόν να επαναληφθούν εφόσον χρειαστεί. Παρουσιάζουν πολύ υψηλά ποσοστά υποτροπής, τα οποία φτάνουν μέχρι το 38% και δεν προσφέρουν βελτίωση της συνυπάρχουσας δυσκοιλιότητας. Για τον λόγο αυτό δεν είναι επεμβάσεις εκλογής για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης ορθού.

Η χρήση τους προτείνεται κυρίως σε ασθενείς κακής λειτουργικής κατάστασης λόγω ηλικίας ή και πολλαπλών συνοδών προβλημάτων υγείας.

Οι διακοιλιακές επεμβάσεις, που περιλαμβάνουν στοιχείο ορθοπηξίας, δηλαδή καθήλωσης του ορθού μετά από κινητοποίησή του, είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος χειρουργικής αντιμετώπισης της πρόπτωσης του ορθού. Η ορθοπηξία μπορεί να είναι πρόσθια ή οπίσθια και μπορεί να γίνει με απλές ραφές ή με χρήση πλέγματος. Η επιλογή της προσέγγισης και πάλι εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της πάθησης και του ασθενούς. Αν και σε επίπεδο αποτελεσματικότητας και υποτροπής δεν παρατηρούνται διαφορές στατιστικά σημαντικές, η οπίσθια ορθοπηξία φαίνεται να υπερέχει στην αντιμετώπιση της συνοδού ακράτειας σε σχέση με την πρόσθια ορθοπηξία, όμως παρουσιάζει σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο πρωτοεμφανιζόμενης δυσκοιλιότητας. Εξατομικεύοντας, λοιπόν, ένας ασθενής με πρόπτωση ορθού αλλά χωρίς ακράτεια, είναι προτιμότερο να υποβληθεί σε πρόσθια ορθοπηξία, ώστε να προφυλαχθεί από τον κίνδυνο της εμφάνισης δυσκοιλιότητας ως αποτέλεσμα της επέμβασης.

Η προσθήκη στοιχείου κολεκτομής στην ορθοπηξία σε έναν ασθενή με πρόπτωση του ορθού εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της πάθησης και εξατομικεύεται και αυτή. Η προσθήκη σιγμοειδεκτομής είναι συχνή στους ασθενείς που αναφέρουν δυσκοιλιότητα στα συμπτώματά τους. Εντούτοις, η κολεκτομή μπορεί να είναι εκτενέστερη, πάντα σε συνάρτηση με τα συμπτώματα και τη φυσιολογία του κάθε ασθενούς. Αναφέρεται ότι σε περιπτώσεις εξαιρετικά βραδείας διέλευσης του εντέρου, η έκταση της κολεκτομής φτάνει στην υφολική κολεκτομή.

Συμπέρασμα

Συνοψίζοντας, η χειρουργική προσέγγιση των ασθενών με αυτών θα πρέπει να έχει τρεις στόχους:

1. Την κατάργηση – επισκευή της πρόπτωσης.
2. Την αντιμετώπιση συνυπάρχουσας ακράτειας, δυσκοιλιότητας ή και των δύο.
3. Την αποφυγή εμφάνισης – δημιουργίας νέας εντερικής δυσλειτουργίας.

Προς την επίτευξη του τριπλού αυτού στόχου, έχουν αναπτυχθεί αρκετές διαφορετικές επεμβάσεις, η καθεμία με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Είναι σαφές ότι αποκτά τεράστια σημασία η σωστή αξιολόγηση, ενημέρωση και συμβουλευτική προσέγγιση του ασθενούς με πρόπτωση ορθού για τη βέλτιστη χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.

Bιβλιογραφία

Brodén B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum. 1968; 11: 330-347.

Collinson R, Cunningham C, D᾽Costa H, et al. Rectal intussusception and unexplained faecal incontinence: findings of a proctographic study. Colorectal Dis. 2009; 11: 77-83.

Sun WM, Read NW, Donnelly TC, et al. A common pathophysiology for full thickness rectal prolapse, anterior mucosal prolapse and solitary rectal ulcer. Br J Surg. 1989; 76: 290-295.

Gourgiotis S, Baratsis S. Rectal prolapse. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 231-243.

Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg. 2005; 94: 207-210.

Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg. 2005; 140: 63-73.

Marceau C, Parc Y, Debroux E, et al. Complete rectal prolapse in young patients: psychiatric disease a risk factor of poor outcome. Colorectal Dis. 2005; 7: 360-365.

Bordeianou L, Hicks CW, Kaiser AM, et al. Rectal prolapse: an overview of clinical features, diagnosis, and patient-specific management strategies. J Gastrointest Surg. 2014; 18: 1.059-1.069.

Madoff RD, Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum. 1999; 42: 441-450.

Glasgow SC, Birnbaum EH, Kodner IJ, et al. Preoperative anal manometry predicts continence after perineal proctectomy for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2006; 49: 1.052-1.058.

Snooks SJ, Henry MM, Swash M. Anorectal incontinence and rectal prolapse: differential assessment of the innervation to puborectalis and external anal sphincter muscles. Gut. 1985; 26: 470-476.

Birnbaum EH, Stamm L, Rafferty JF, et al. Pudendal nerve terminal motor latency influences surgical outcome in treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1996; 39: 1.215-1.221.

Schultz I MA, Nilsson BY, Dolk A, et al. Preoperative electrophysiologic assessment cannot predict continence after rectopexy. Dis Colon Rectum. 1998: 1.392-1.398.

Tou S, Brown SR, Malik AI, et al. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4): CD001758.

Gunner CK, Senapati A, Northover JM, et al. Life after PROSPER: what do people do for external rectal prolapse? Colorectal Dis. 2016;1 8: 811-814.

Raftopoulos Y, Senagore AJ, Di Giuro G, et al. Rectal Prolapse Recurrence Study Group. Recurrence rates after ab- dominal surgery for complete rectal prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1.200-1.206.

Hsu A, Brand MI, Saclarides TJ. Laparoscopic rectopexy without resection: a worthwhile treatment for rectal pro- lapse in patients without prior constipation. Am Surg. 2007; 73: 858-861.

Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Clinical and functional outcome of laparoscopic posterior rectopexy (Wells) for full- thickness rectal prolapse: a prospective study. Surg Endosc. 2007; 21: 2.226-2.230.

D᾽Hoore A, Penninckx F. Laparoscopic ventral recto(colpo) pexy for rectal prolapse: surgical technique and outcome for 109 patients. Surg Endosc. 2006; 20: 1.919-1.923.

Boons P, Collinson R, Cunningham C, et al. Laparoscopic ventral rectopexy for external rectal prolapse improves con- stipation and avoids de novo constipation. Colorectal Dis. 2010; 12: 526-532.

Samaranayake CB, Luo C, Plank AW, et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010; 12: 504-512.

Νοέμβριος 2022