Προληπτική μαστογραφική και υπερηχογραφική προσέγγιση γυναικών για τη διάγνωση καρκίνου του μαστού

Η σημαντική μείωση στη θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού, που έχει φτάσει το 30% από το 1990, είναι ένα επίτευγμα της ιατρικής επιστήμης και οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό στην έγκαιρη διάγνωση μέσω της μαστογραφίας.

Γράφει ο
Σταμάτης Αθ. Μερκούρης
Ακτινολόγος, Επιμελητής Κέντρου Μαστού ΜΗΤΕΡΑ

Μαστογραφία αποκαλείται η ακτινογραφία των μαστών, η οποία μπορεί να είναι προληπτική ή διαγνωστική. Η προληπτική μαστογραφία γίνεται σε γυναίκες που δεν έχουν συμπτώματα ή σημάδια της νόσου. Πρόκειται για δύο λήψεις του κάθε μαστού σε κεφαλουραία και πλάγια προβολή.

Μπορούν να απεικονιστούν αλλοιώσεις που δεν είναι αντιληπτές από την κλινική εξέταση, καθώς η μαστογραφία μπορεί να αναδείξει παθολογικά ευρήματα με μέση διάμετρο τα 8 mm, ενώ μια αλλοίωση πρέπει να έχει διάμετρο της τάξης των 15 mm για να είναι κλινικά ανιχνεύσιμη. Η προληπτική μαστογραφία είναι η εξέταση εκλογής για την ανίχνευση και διερεύνηση των αποτιτανώσεων όταν δε συνοδεύονται από κλινικό εύρημα, που σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ενδεικτικά σημεία κακοήθειας.

Όταν υπάρχει κλινικό εύρημα ή σύμπτωμα, τότε η μαστογραφία που γίνεται ονομάζεται διαγνωστική. Εκτός από την παρουσία ψηλαφητής διόγκωσης, συμπτώματα που σχετίζονται με πιθανή κακοήθεια είναι η πάχυνση του δέρματος, η εισολκή της θηλής, η ερυθρότητα ή ο πόνος.

Πρόκειται για συμπτώματα που εμφανίζονται και σε αρκετές καλοήθεις καταστάσεις, κάτι που καθιστά τη διάκριση δυσχερή. Με τον όρο διαγνωστική μαστογραφία αναφέρονται και όλες οι συμπληρωματικές, εξειδικευμένες μαστογραφικές λήψεις με εντόπιση και μεγέθυνση που διενεργούνται για τη διερεύνηση συγκεκριμένων ευρημάτων ή μεταβολών των μαστών που προκύπτουν κατά τη διάρκεια προληπτικών μαστογραφιών.

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού μέσω της προληπτικής μαστογραφίας σημαίνει ότι η αντιμετώπιση και η θεραπεία μπορούν να αρχίσουν σε πρώιμο στάδιο, πριν συμβεί διασπορά της νόσου. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η προληπτική μαστογραφία μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του αριθμού των θανάτων από καρκίνο του μαστού σε γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών.

Πότε γίνεται η μαστογραφία
Στο παρελθόν οι οδηγίες για τον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο ήταν κοινές για όλες τις γυναίκες, ανεξάρτητα από τους παράγοντες κινδύνου. Όμως, έπειτα από διάφορες μελέτες, η SBI (Society of Breast Imaging) και το ACR (American College of Radiology) καθόρισαν πλέον διαφορετικό χρονοδιάγραμμα ανάλογα με γενετικούς και κληρονομικούς παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα καρκίνου του μαστού. Σύμφωνα, λοιπόν, με την SBI και το ACR προτείνεται:

• Ετήσια μαστογραφία σε όλες τις γυναίκες μετά την ηλικία των 40 ετών.
• Σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού, δηλαδή σε γυναίκες με γνωστή μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 ή BRCA2 ή σε γυναίκες που δεν έχουν ελεγχθεί για τέτοιου είδους γονιδιακή προδιάθεση, αλλά έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού (μητέρες, αδελφές ή κόρες) που αποδεδειγμένα έχουν μετάλλαξη των BRCA γονιδίων, ετήσια μαστογραφία μετά την ηλικία των 30. Πρόκειται για τις πιο κοινές μεταλλάξεις που προκαλούν κληρονομική προδιάθεση για εμφάνιση καρκίνου του μαστού.

  Συγκεκριμένα η μετάλλαξη του BRCA1 αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας στο μαστό σε ποσοστό 19% μέχρι την ηλικία των 40 και κατά 85% συνολικά για τη διάρκεια της ζωής της γυναίκας. Η μετάλλαξη του γονιδίου BRCA2 παρουσιάζει την ίδια αύξηση του διά βίου κινδύνου, αν και φαίνεται ότι η κακοήθεια αναπτύσσεται σε μεγαλύτερες ηλικίες. Τα συγκεκριμένα γονίδια αυξάνουν τις πιθανότητες ανάπτυξης κακοήθειας και στις ωοθήκες.

• Σε γυναίκες που από το ιστορικό τους προκύπτει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε ποσοστό μεγαλύτερο ή ίσο με 20%, λόγω εμφάνισης κακοήθειας του μαστού σε συγγενικά πρόσωπα, ετήσιος προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος 10 χρόνια νωρίτερα από τη μικρότερη από τις ηλικίες διάγνωσης των προσβεβλημένων συγγενών (ποτέ όμως πριν από τα 25 έτη). Ο κίνδυνος εμφάνισης κακοήθειας στο μαστό υπολογίζεται με μια σειρά μεθόδων με σημαντικότερες τις Gail, Claus και BRCAPRO. Καθεμία από αυτές τις μεθόδους βασίζεται σε διαφορετικά δεδομένα του ιστορικού και υπολογίζει διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου.

  Για παράδειγμα η μέθοδος Gail, που είναι και η πιο ευρέως γνωστή, λαμβάνει υπόψη την καταγωγή, την ηλικία εμμηναρχής, την ηλικία γέννησης του πρώτου παιδιού, τον αριθμό προηγούμενων βιοψιών του μαστού και τον αριθμό συγγενών πρώτου βαθμού που έχουν νοσήσει από καρκίνο του μαστού. Η Claus συνυπολογίζει το ιστορικό από την πλευρά του πατέρα και τις ηλικίες των συγγενών που νόσησαν. Κάθε μέθοδος έχει περιορισμούς και χρησιμοποιείται ανάλογα με τη φύση και τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού στον οποίο και αναφέρεται, όμως στο σύνολό τους αποτελούν σημαντικά εργαλεία στη διάθεση των ιατρών για να εκτιμηθεί, έστω και σε αρχική μορφή, η πιθανότητα κάθε γυναίκας για να εμφανίσει κακοήθεια στο μαστό.

• Σε γυναίκες με μητέρα ή αδελφές που εμφάνισαν προεμμηνοπαυσιακό καρκίνο, ετήσια μαστογραφία στην ηλικία των 30 ή 10 χρόνια πριν από την ηλικία της διάγνωσης στο νεότερο προσβεβλημένο συγγενή (όποιο είναι πιο αργά).
• Σε γυναίκες με ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών, για τις οποίες υπάρχει 3 έως 4 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης επακόλουθης κακοήθειας στο μαστό, ετήσια μαστογραφία από την ηλικία εμφάνισης της κακοήθειας των ωοθηκών.
• Σε γυναίκες που έχουν ακτινοβοληθεί στο θώρακα (συνήθως για νόσο Hodgkin) στην ηλικία μεταξύ 10 και 30 ετών, ετήσια μαστογραφία 8 χρόνια μετά τη λήξη της ακτινοβολίας, αλλά όχι πριν από τα 25.
• Σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε βιοψία και έχει αποδειχθεί ότι πάσχουν από λοβιακού τύπου νεοπλασία (LCIS ή λοβιακή άτυπη υπερπλασία), άτυπη πορογενή υπερπλασία (ADH), πορογενές ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα (DCIS), διηθητικό καρκίνο του μαστού, ετήσια μαστογραφία από τη στιγμή της διάγνωσης ανεξάρτητα από την ηλικία διάγνωσης.

Ψηφιακή ή αναλογική μαστογραφία;
Αν και αρκετές μελέτες που έχουν γίνει στο παρελθόν έχουν δείξει αντίστοιχη ευαισθησία των δύο μεθόδων στη συνολική ανίχνευση των κακοηθειών του μαστού, η ψηφιακή μαστογραφία χαρακτηρίζεται από υψηλότερη αντίθεση και ανάλυση σε σχέση με την αναλογική, με αποτέλεσμα να είναι σημαντικά πιο ευαίσθητη για τη διερεύνηση προεμμηνοπαυσιακών ή περιεμμηνοπαυσιακών γυναικών ή γυναικών με πυκνούς μαστούς. Σε αυτές τις περιπτώσεις η ψηφιακή μαστογραφία δίνει πολύ περισσότερες πληροφορίες και θεωρείται η εξέταση εκλογής.

Πότε σταματά ο προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος
Καμία από τις στατιστικές μελέτες που αφορούν τη σχέση της μαστογραφίας με τη μείωση της θνητότητας δεν περιλαμβάνουν τις ηλικιακές ομάδες μετά τα 74 έτη. Όμως, δεν υπάρχει καμία ένδειξη που να μας οδηγεί στην υπόθεση ότι η μαστογραφία παρουσιάζει μειωμένη ευαισθησία ή αποτελεσματικότητα μεταξύ των μεγαλύτερων σε ηλικία γυναικών.

Αντιθέτως έχει αποδειχθεί ότι η ευαισθησία και η προγνωστική αξία της μαστογραφίας αυξάνονται ανάλογα με την αύξηση της ηλικίας. Σε μελέτη που περιέλαβε περίπου 700.000 γυναίκες ηλικίας 66 ως 79 ετών, η συχνότητα του μεταστατικού καρκίνου του μαστού παρουσίαζε μείωση της τάξης του 43% σε αυτές που ακολουθούσαν πρόγραμμα προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου. Αν και αυτή η μελέτη δεν παρουσιάζει ευθέως τη θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού, δίνει έμμεσα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της μαστογραφίας και σε αυτές τις ηλικίες αποδεικνύοντας ότι δεν υπάρχει ηλικία πέρα από την οποία πρέπει να σταματά η προληπτική μαστογραφία.

Προληπτική εξέταση με υπερηχογράφημα
Το υπερηχογράφημα είναι μια απεικονιστική μέθοδος που στέλνει υψηλής συχνότητας ηχητικά κύματα στο μαστό και τα μετατρέπει σε εικόνες μέσω μιας ειδικής κεφαλής. Η έλλειψη ακτινοβολίας αποτελεί το κυριότερο πλεονέκτημα της μεθόδου. Το υπερηχογράφημα δεν χρησιμοποιείται ως αποκλειστική μέθοδος πρόληψης, αλλά συμπληρωματικά, κυρίως ως προς τη μαστογραφία.

Αρκετές δημοσιευμένες μελέτες ανέδειξαν τη χρησιμότητα του υπερηχογραφήματος ως προληπτικής διαγνωστικής μεθόδου, ιδιαίτερα σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς (περιπτώσεις όπου ο μαζικός αδένας καταλαμβάνει έκταση μεγαλύτερη του 50%).

Όπως είναι γνωστό, η πυκνότητα των μαστών ελαττώνει σημαντικά την ευαισθησία της μαστογραφίας, με αποτέλεσμα να προκαλεί μείωση στη διακριτική της ικανότητα για πρόληψη του καρκίνου κατά 2-6 φορές. Στις περιπτώσεις αυτές η συμπληρωματική χρήση του υπερηχογραφήματος συμβάλλει στην ανίχνευση περισσότερων δυσδιάκριτων από τη μαστογραφία κακοηθειών.

Αναφέρεται λοιπόν ότι, όταν χρησιμοποιήθηκε το υπερηχογράφημα ως προληπτική διαγνωστική μέθοδος σε ασυμπτωματικές γυναίκες (με προηγηθείσα φυσιολογική κλινική εξέταση) με πυκνούς μαστούς, παρατηρήθηκε αύξηση στο ποσοστό της ανίχνευσης κακοηθειών από 2,8 ανά 1.000 που ήταν μόνο με τη μαστογραφία σε 4,6 ανά 1.000.

Όμως, η υποκειμενικότητα της μεθόδου, αφού εξαρτάται πλήρως από την πείρα και την ικανότητα του χρήστη, σε συνδυασμό με τα πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματά της, δηλαδή τη χαμηλή ευαισθησία της και την αδυναμία της να διακρίνει ενδοεπιθηλιακούς όγκους (DCIS), αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα που αποκλείει τη χρήση της ως αποκλειστικής προληπτικής εξέτασης του μαστού, ακόμα και σε γυναίκες με σημαντική πυκνότητα του μαστού. Στην περίπτωση αυτή η MRI (μαγνητική μαστογραφία) του μαστού, που εμφανίζει εξαιρετικά αυξημένη ευαισθησία, αποτελεί την εξέταση εκλογής.

Αντιθέτως, στην περίπτωση συμπτωματικών ασθενών, δηλαδή σε ασθενείς που η κλινική εξέταση ανέδειξε περιοχή ύποπτη για κακοήθεια, το υπερηχογράφημα αποδεικνύεται πολύ πιο ευαίσθητο από τη μαστογραφία, κάτι που γίνεται πιο έντονο σε ηλικίες νεότερες και σε επακόλουθα πυκνότερους μαστούς. Εδώ αναδεικνύονται και τα πλεονεκτήματα της μεθόδου, όπως η ικανότητά της να διακρίνει τα κυστικά από τα συμπαγή μορφώματα, τα καλοήθη από τα ύποπτα και να κατευθύνει τις παρακεντήσεις και τις βιοψίες όταν αποφασιστεί η ιστολογική τους διερεύνηση.

Συμπέρασμα
Συμπερασματικά η προληπτική εξέταση του μαστού έχει συμβάλει στη μείωση της θνητότητας από τον καρκίνο του, με τη μαστογραφία να αποτελεί την πρώτη και κύρια διαγνωστική μέθοδο για τις γυναίκες που δεν έχουν ευρήματα από την κλινική τους εξέταση.

Όμως, οι περιορισμοί της μεθόδου σε ορισμένες ηλικίες και τύπους μαστού οδήγησαν στη χρήση και άλλων συμπληρωματικών απεικονιστικών μεθόδων, όπως του υπερηχογραφήματος αρχικά και αργότερα της μαγνητικής μαστογραφίας, ιδιαίτερα για την προσέγγιση γυναικών που εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Η ποικιλία των εργαλείων που υπάρχουν καθιστά απαραίτητη την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου για την κατάλληλη ηλικία όπως προκύπτει από τις κατευθύνσεις των παγκόσμιων οργανισμών για την πρόληψη και την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού και πάντα με την καθοδήγηση του ειδικού θεράποντος ιατρού.

Bιβλιογραφία

1. Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al. Breast cancer screening with imaging recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll Radiol 2010; 7:1 8.
2. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. NEngl J of Med. 2007; 356: 227-236M.
3. Yaghjyan L, Colditz GA, Collins LC, et al. Mammographic breast density and subsequent risk of breast cancer in postmenopausal women according to tumor characteristics. J NatlCancerInst. 2011; 103: 1.179-1.189. doi: 10.1093/jnci/djr225. Epub 2011 Jul 27.
4. Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA. 2012; 307: 1.394-1.404. doi:10.1001/jama. 2012. 388.
5. Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, et al. Screening US in patients with mammographically dense breasts: initial experience with Connecticut Public Act 09-41. Radiology 2012; 265: 59.
6. Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA 2012; 307: 1.394.
7. Woods RW, Sisney GS, Salkowski LR, et al. The mammographic density of a mass is a significant predictor of breast cancer. Radiology 2011; 258: 417.
8. Taplin SH, Abraham L, Geller BM, et al. Effect of previous benign breast biopsy on the interpretive performance of subsequent screening mammography. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 1.040.
9. Loving VA, DeMartini WB, Eby PR, et al. Targeted ultrasound in women younger than 30 years with focal breast signs or symptoms: outcomes analyses and management implications. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 1.472.
10. Stomper PC, D’Souza DJ, DiNitto PA, et al. Analysis of parenchymal density on mammograms in 1353 women 25-79 years old. AJR Am J Roentgenol. 1996; 167: 1.261–1.265.

Οκτώβριος 2016