Πληθυσμιακός έλεγχος για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: εξέλιξη στον χρόνο

Το συμβατικό Pap test ήταν ο μοναδικός τρόπος πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η χρήση του είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική ελάττωση της επίπτωσης του τραχηλικού καρκίνου και της θνησιμότητας στις χώρες όπου εφαρμόστηκε στο πλαίσιο οργανωμένου προγράμματος προσυμπτωματικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening) από τις εντεταλμένες αρχές της πολιτείας. Εντούτοις, μετά από αρκετές δεκαετίες πείρας, έγινε σαφές ότι το Pap test ενδογενώς χαρακτηρίζεται από χαμηλή ευαισθησία, παρά την υψηλή ειδικότητα και τη θετική προγνωστική αξία. Για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος αναπτύχθηκαν νέα μέσα.

Γράφει η,
Χαριτίνη Σάλλα
Κυτταρολόγος, Διευθύντρια Κυτταρολογικού Εργαστηρίου ΥΓΕΙΑ – ΜΗΤΕΡΑ

Η κυτταρολογία υγράς φάσεως (LBC) εφαρμόστηκε πρώτη, ακολουθούμενη από τον μοριακό έλεγχο. Είναι ενδιαφέρον ότι τα μέσα συλλογής της κυτταρολογίας υγράς φάσεως αποδείχθηκαν εξαιρετικά χρήσιμα και επέτρεψαν την εφαρμογή ευρέος φάσματος μοριακών τεχνικών που διερευνούν ποικίλους μοριακούς δείκτες καρκινογένεσης του τραχήλου.

Η ανακάλυψη της ισχυρής αιτιολογικής συνάφειας μεταξύ της λοίμωξης από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) και του τραχηλικού καρκίνου άλλαξε τις δυνατότητες για πρόληψη, με την εισαγωγή του HPV-testing και την ανάπτυξη προφυλακτικού εμβολιασμού. Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου και ο διηθητικός καρκίνος σχετίζονται με εμμένουσα λοίμωξη από HPV υποτύπους υψηλού κινδύνου.

Οι περισσότερες HPV λοιμώξεις υποχωρούν αυτόματα, χωρίς θεραπευτική παρέμβαση, ενώ μόνο λίγες εμμένουν και τελικά προκαλούν πλακώδη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (SIL). Ένα σύστημα ταξινόμησης με δύο κατηγορίες προτείνεται τόσο από το σύστημα Bethesda όσο και από τη WHO, το οποίο διακρίνει τη χαμηλόβαθμη (LSIL – HPV/CIN1) και την υψηλόβαθμη (HSIL – CIN2/CIN3 – Ca in situ) πλακώδη ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση. Η LSIL ως επί το πλείστον αντιστοιχεί στην παραγωγική φάση της λοίμωξης από ογκογόνο HPV, ενώ η HSIL αντιστοιχεί σε προκαρκινική αλλοίωση.

Ποικίλα HPV-tests (είτε ανίχνευσης του DNA είτε του RNA, με ή χωρίς γονοτυπικό έλεγχο) κέρδισαν ταχύτατα έδαφος στον πληθυσμιακό έλεγχο του τραχηλικού καρκίνου, λόγω της υψηλής ευαισθησίας τους και της υψηλής αρνητικής προγνωστικής αξίας τους. Η ταυτόχρονη εφαρμογή του Pap test και του HPV-testing (cotesting) στον προσυμπτωματικό έλεγχο του τραχηλικού καρκίνου βελτιώνει την ευαισθησία, εν σχέσει προς μόνη την κυτταρολογία, γεγονός το οποίο επιτρέπει την επιμήκυνση των μεσοδιαστημάτων μεταξύ των ελέγχων. Υπάρχουν 3 τρόποι με τους οποίους μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα HPV-test:

• Ως μέσο διαλογής ενός παθολογικού κυτταρολογικού αποτελέσματος.
• Σε παράλληλη εφαρμογή με την κυτταρολογία (cotesting) κατά τον πληθυσμιακό έλεγχο.
• Τελευταία ως αποκλειστικό test (πρωτογενές HPV screening).

Στην προκειμένη περίπτωση η κυτταρολογία χρησιμοποιείται ως μέθοδος διαλογής του θετικού HPV-screening. Το FDA των ΗΠΑ ενέκρινε έναν αλγόριθμο για πρωτογενές screening που παραπέμπει άμεσα σε κολποσκόπηση όλες τις γυναίκες που είναι θετικές στο HPV16/18.

Το κύριο πρόβλημα με το πρωτογενές HPV-screening είναι η χαμηλή του ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα σχετίζονται με HPV-λοίμωξη που υποστρέφει, γιατί τα υπάρχοντα tests ανιχνεύουν την παρουσία του ιού HPV και όχι την ενσωμάτωση του HPV στο γονιδίωμα του ξενιστού. Η ανάπτυξη αποτελεσματικών στρατηγικών για τη διαχείριση των γυναικών που είναι θετικές στον HPV αποτελεί το κρίσιμο σημείο πριν από την υιοθέτηση του πρωτογενούς HPV-screening.

Είναι προφανές ότι ένα θετικό αποτέλεσμα του πρωτογενούς HPV-screening απαιτεί πρόσθετα μέσα διαλογής, καθόσον η πλειονότητα των HPV-λοιμώξεων υποστρέφουν και υπάρχουν πάρα πολλές HPV-θετικές γυναίκες, ώστε είναι πρακτικά αδύνατο να παραπεμφθούν όλες σε κολποσκόπηση.

Παρά ταύτα, το HPV-testing επανειλημμένα επέδειξε πιο πρώιμη ανίχνευση εμμένουσας HSIL εν σχέσει προς την κυτταρολογία και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη του διηθητικού καρκίνου. Κατά συνέπεια, απαιτούνται μέθοδοι για την επιλογή εκείνων των HPV-θετικών γυναικών, οι οποίες έχουν πολύ μικρή πιθανότητα να έχουν μια κολποσκοπικά ανιχνεύσιμη προκαρκινική αλλοίωση και δεν απαιτείται να παραπεμφθούν για κολποσκόπηση.

Έχοντας υπόψη τα ανωτέρω, η κυτταρολογία έχει δειχθεί περισσότερο ευαίσθητη όταν συνεκτιμάται με τον γονότυπο του HPV της γυναίκας. Επιπλέον, η διπλή ανοσοϊστοχημική χρώση σε κυτταρολογικά επιχρίσματα για την ανίχνευση της έκφρασης του p16 και του ki67 φαίνεται πολλά υποσχόμενη ως μέσο διαλογής των HPV-θετικών γυναικών. Η συνέκφραση της ογκοκατασταλτικής πρωτεΐνης p16 και του δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού ki67 στο ίδιο κύτταρο, είναι ένδειξη απορρύθμισης του κυτταρικού κύκλου, σχετιζόμενη με τη μετατροπή της HPV-λοιμώξεως σε νεοπλασία του τραχήλου. Η διπλή ανοσοχρώση για p16/ki67 συνδυάζει υψηλή ευαισθησία με υψηλή ειδικότητα στις αλλοιώσεις CIN2+ όταν χρησιμοποιείται για τη διαλογή γυναικών με αμφισβητήσιμα ή ελαφρώς ανώμαλα αποτελέσματα στο test-Pap, για τη διαλογή των HPV+/Pap test- αποτελεσμάτων στον πληθυσμιακό έλεγχο, και για τη διαλογή των HPV+ γυναικών, όταν εφαρμόζεται το πρωτογενές HPV-screening.

Συμπερασματικά, ο πληθυσμιακός έλεγχος Cπάσχει είτε λόγω σχετικά μειωμένης ευαισθησίας του Pap-test είτε σχετικά μειωμένης λόγω ειδικότητος/θετικής προγνωστικής αξίας του πρωτογενούς HPV-testing, γεγονός που ανησυχεί τις γυναίκες και αυξάνει το κόστος των υπηρεσιών υγείας.

Σχετικά με το πρωτογενές HPV-screening, η μεγαλύτερη πρόκληση είναι να βρεθεί η καλύτερη μέθοδος διαλογής, μεταξύ των HPV+ γυναικών, που πρέπει άμεσα να παραπεμφθούν για κολποσκόπηση γιατί αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης HSIL. Ένα άτυπο κυτταρολογικό αποτέλεσμα ή και ανοσοθετικότητα στους δείκτες P16/ki67 αποτελεί υποσχόμενη μέθοδο, αλλά απαιτούνται περαιτέρω τυχαιοποιημένες μελέτες πριν από τη χρήση του στην καθημερινή πρακτική. Τα παραπάνω αποτελέσματα θα μπορούσαν να βελτιωθούν ακόμα περισσότερο, αν συνδυαστούν με γονοτυπικό έλεγχο των HPV16/18. Δυστυχώς, η εποχή του πρωτογενούς HPV-screening θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα τη μη διάγνωση των HPV αρνητικών καρκίνων (είτε αληθώς αρνητικών είτε λόγω αποτυχίας του test), όπως ποικίλων αδενοκαρκινωμάτων, μεταστάσεων, ακόμη και μερικών πλακωδών καρκινωμάτων που σήμερα διαγιγνώσκονται, έστω και με μικρότερη ευαισθησία, με το test Pap.

Bιβλιογραφία

1. Marshall AR., Zhao C. Is 58% Sensitivity for Detection of Cervical Intraepithelial Neoplasia 3 and Invasive Cervical Cancer Optimal for Cervical Screening? CytoJournal 2014; 11: 14.
2. Bergeron, Christine and Magnus von Knebel Doeberitz. The Role of Cytology in the 21st Century: The Integration of Cells and Molecules. Acta Cytologica 2016; 60: 540-542.
3. Bibbo M, Zi-Xuan Wang, et al. Review of Cytology Practice at Thomas Jefferson University Hospital before and after High-Risk Human Papillomavirus Testing. Acta Cytologica 2016; 60 (6): 534-539.
4. Castellsague X. Natural History and Epidemiology of HPV Infection and Cervical Cancer. Gynecologic Oncology 2008; 110 S4-7.
5. DeMay, Richard M. The Pap Test. Amer Society of Clinical, 2005.
6. Lees BF, Erickson BK, Warner KH. Cervical Cancer Screening: Evidence behind the Guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2016; 214 (4): 438-443.
7. Adhemar LF. The Role of Gynecological Cytology in the Era of Molecular Testing. Acta Cytologica 2016; 60 (6): 499-500.
8. Nayar R, Wilbur D. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer International Publishing, 2015.
9. Ronco G, Dillner J, Elfstrom KM. 2014. Efficacy of HPV-Based Screening for Prevention of Invasive Cervical Cancer: Follow-up of Four European Randomised Controlled Trials. The Lancet 2014; 383 (9916): 524-532.
10. Wright TC Jr, Behrens CM, Ranger-Moore J, et al. Triaging HPV-Positive Women with p16/Ki-67 Dual-Stained Cytology: Results from a Sub-Study Nested into the ATHENA Trial. Gynecologic Oncology 2017; 144 (1): 51-56.

Μάιος 2017