Περιεγχειρητική αγωγή ασθενών με κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι από τις πιο συνηθισμένες καρδιακές αρρυθμίες. Η συχνότητά της υπολογίζεται στο 0,4% σε ενήλικες μέχρι 60 ετών και αυξάνεται με την ηλικία στο 12% σε άτομα άνω των 75 ετών.

Γράφει ο
Δημήτρης Καρδάσης 
Καρδιολόγος ΥΓΕΙΑ

Επομένως, είναι πολύ πιθανό ασθενείς που θα υποβληθούν σε επείγουσα ή προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση να εμφανίζουν ΚΜ γνωστής ή άγνωστης έναρξης, ή ιστορικό επεισοδίων ΚΜ. Επιπλέον, η αρρυθμία μπορεί να προκύψει για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, της επέμβασης ή μετεγχειρητικά.

Η αιτιολογία της ΚΜ είναι πολυπαραγοντική και οι σπουδαιότερες αιτίες της είναι η ισχαιμία του μυοκαρδίου (η πιο σημαντική), η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο υπερθυρεοειδισμός και οι βαλβιδοπάθειες ρευματικής αιτιολογίας. Κατά την περιεγχειρητική περίοδο, όμως, νέα επεισόδια ΚΜ ή απορρύθμιση της χρόνιας ΚΜ με ταχύτερη κοιλιακή ανταπόκριση οφείλονται κυρίως σε διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, των ηλεκτρολυτών (ως επί το πλείστον υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία), υποβολαιμία ή ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω υπότασης. Διεγχειρητικά είναι δυνατόν να εμφανιστεί σε επεμβάσεις που απαιτούν κυρίως χειρισμούς στη θωρακική κοιλότητα.

Οι ασθενείς με ΚΜ (παροξυσμική, εμμένουσα ή χρόνια) που θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, είναι συνήθως υπό θεραπευτική αγωγή με αντιαρρυθμικό φάρμακο για τον έλεγχο του ρυθμού ή της καρδιακής συχνότητας και την κατάλληλη αντιθρομβωτική αγωγή προσαρμοσμένη στον ατομικό κίνδυνο του ασθενούς. Η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιολογίας (ΕΕΚ) εξέδωσε το 2010 νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τον προσδιορισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων αναβαθμίζοντας το ήδη υπάρχον σύστημα υπολογισμού CHADS2 σε CHA2DS2-VASc (πίνακας 1α και 1β) με αυστηρότερα κριτήρια. Τώρα γίνεται σύσταση για έναρξη αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με χαμηλότερο ρίσκο σε σύγκριση με τις παλαιότερες οδηγίες. Με την καθιέρωση της τροποποιημένης διαβάθμισης κινδύνου προστατεύονται πλέον οι ασθενείς πολύ περισσότερο (πίνακας 2α και 2β). Επομένως, η πιθανότητα να συναντήσουμε ασθενείς με ιστορικό ΚΜ ή ασθενείς που τελούν υπό αντιθρομβωτική αγωγή στον προεγχειρητικό έλεγχο είναι πλέον αυξημένη.

Κολπική μαρμαρυγή – Αντιθρομβωτική αγωγή

Οι ασθενείς που θα υποβληθούν σε προγραμματισμένη επέμβαση με γνωστό ιστορικό παροξυσμικής ή χρόνιας ΚΜ, μπορούν να κατανεμηθούν σε τέσσερις κατηγορίες, ανάλογα με την αντιθρομβωτική αγωγή που λαμβάνουν:
1. Ασθενείς σε αντιπηκτική αγωγή.
2. Ασθενείς σε αντιαιμοπαιταλιακή αγωγή.
3. Ασθενείς σε συνδυασμένη αντιπηκτική και αντιαιμοπαιταλιακή αγωγή.
4. Ασθενείς χωρίς αγωγή (0 βαθμοί στο σύστημα CHADS2VASC – πίνακας 1α ή άτομα υψηλού αιμορραγικού κινδύνου).

Όπως γίνεται αντιληπτό, στη λήψη της απόφασης για τη διακοπή ή μη της αντιθρομβωτικής αγωγής και την έναρξη ή μη θεραπείας με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) υποδορίως ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH) ενδοφλεβίως εν όψει της προγραμματισμένης επέμβασης, πρέπει να συνυπολογίζονται η πιθανότητα θρομβοεμβολικών επεισοδίων και ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγιών. Επειδή το θέμα της αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με ΚΜ που θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση είναι αρκετά πολύπλοκο, το Αμερικάνικο Κολέγιο Ιατρών Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP) εξέδωσε το 2008 κατευθυντήριες οδηγίες για την καλύτερη αντιμετώπιση και διαχείριση των ασθενών αυτής της κατηγορίας, οι οποίες στηρίζονται στο σύστημα CHADS2.

Σύμφωνα με αυτές, οι ασθενείς με ιστορικό ΚΜ χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:
1. Υψηλού κινδύνου. Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) ή παρωδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA) 10%.
2. Ενδιάμεσου κινδύνου. CHADS2 σκορ 3-4. Στην κατηγορία αυτή ο ετήσιος κίνδυνος υπολογίζεται στο 4%-10%.
3. Χαμηλού κινδύνου. CHADS2 σκορ 0-2 και χωρίς πρότερο ΑΕΕ ή TIA με τον ετήσιο κίνδυνο να υπολογίζεται σε επίπεδο χαμηλότερο του 4%.

Η θεραπεία με τη χορήγηση UFH ενδοφλεβίως ή LMWH υποδορίως πριν από την επέμβαση είναι βασικής σημασίας στις οδηγίες για την περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών με αντιθρομβωτική αγωγή. Σύμφωνα, λοιπόν, με την κατηγορία κινδύνου για θρομβοεμβολικό επεισόδιο στην οποία ανήκει ο ασθενής δίνονται οι ακόλουθες συστάσεις:
• Υψηλού κινδύνου: Θεραπεία με θεραπευτική δόση LMWH υποδορίως ή UFH ενδοφλεβίως.
• Ενδιάμεσου κινδύνου: Ίδια θεραπευτική προσέγγιση όπως και παραπάνω ή χαμηλή δόση LMWH s.c σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.
• Χαμηλού κινδύνου: Χαμηλή δόση LMWH s.c ή ουδεμία θεραπεία.

Εκτός, όμως, από τον κίνδυνο για θρομβοεμβολικά επεισόδια, θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη και οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση (το είδος της εγχείρησης, τον κίνδυνο αιμορραγίας που τη συνοδεύει και τη χρονική στιγμή διακοπής της αντιθρομβωτικής αγωγής).

Το ετήσιο ποσοστό κινδύνου για ΑΕΕ και TIA σε ασθενείς με ΚΜ υπολογισμένο με CHADS2 και το αναθεωρημένο CHA2DS2VASc παρουσιάζεται στους πίνακες 2α και 2β. Αντίστοιχα, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία προς αντικατάσταση αντιθρομβωτικής αγωγής για χρόνια ή παροξυσμική ΚΜ έχει υπολογιστεί έπειτα από παρακολούθηση 1-3 μηνών στο 3,5% – 4%.

Οι σημαντικότερες από τις τελευταίες οδηγίες της ΕΕΚ (2010) για την αντικατάσταση της αντιθρομβωτικής αγωγής με θεραπεία LMWH ή UFH εν όψει προγραμματισμένης εγχείρησης είναι οι εξής:

1. Ασθενείς σε αντιπηκτική αγωγή
• Διακοπή της αγωγής 5 ημέρες πριν από την προγραμματισμένη επέμβαση.
• Στους ασθενείς υπό ασενοκουμαρόλη (Sintrom) ή βαρφαρίνη (Warfarin), έναρξη LMWH υποδορίως ή UFH ενδοφλεβίως μία ή δύο ημέρες αντίστοιχα μετά τη διακοπή τους.
• Χορήγηση LMWH υποδορίως ή UFH ενδοφλεβίως.
• Διακοπή της LMWH τουλάχιστον 12 ώρες προ της επεμβάσεως.
• Διακοπή της UFH 4 ώρες προ της επεμβάσεως.
• Επαναχορήγηση της LMWH ή UFH στις προεγχειρητικές δόσεις 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση αναλόγως της κατάστασης αιμόστασης που υπάρχει. Σε περιπτώσεις ασθενών υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου η επανέναρξη πρέπει να γίνεται νωρίτερα, τουλάχιστον όμως 12 ώρες μετά το πέρας της επέμβασης.
• Η επαναχορήγηση κουμαρινικών από το στόμα μετά την εγχείρηση εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και την ύπαρξη ή μη αιμορραγικών επιπλοκών.
• Η θεραπεία με LMWH ή UFH πρέπει να συνεχίζεται μέχρι το INR να φτάσει σε θεραπευτικά επίπεδα.

2. Ασθενείς σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
• Σε ασθενείς με ΚΜ χαμηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου υπό ασπιρίνη ή που έχουν κατά το παρελθόν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική και είναι υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, συνιστάται:
• Διακοπή της ασπιρίνης και της κλοπιδογρέλης 7 ημέρες προ της επεμβάσεως.
• Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς έναρξη θεραπείας με LMWH ή UFH ή συνέχιση της λήψης ασπιρίνης μέχρι την επέμβαση.
• Σε ασθενείς υπό χορήγηση κλοπιδογρέλης που πρέπει να χειρουργηθούν επειγόντως:
α. Διεγχειρητική χορήγηση τρανεξαμικού.
β. Προληπτική μετάγγιση αιμοπεταλίων.
γ. Θρομβοελαστογραφία.

Ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή έπειτα από εμφύτευση ενδοπρόθεσης (stent) στις στεφανιαίες αρτηρίες θα πρέπει πάντα να αντιμετωπίζονται με τη δέουσα προσοχή λόγω του υψηλού κινδύνου που διατρέχουν για ανάπτυξη θρόμβου αν η θεραπεία διακοπεί πρόωρα. Ο κίνδυνος για θρόμβωση στην ενδοπρόθεση είναι αυξημένος στη μετεγχειρητική περίοδο, ιδιαίτερα αν η επέμβαση πραγματοποιηθεί σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα μετά την αγγειοπλαστική. Επομένως, όταν προγραμματίζεται χειρουργική επέμβαση σε άτομα που έχουν στο παρελθόν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με εμφύτευση ενδοπρόσθεσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:
• Τύπος της ενδοπρόσθεσης: γυμνή μεταλλική ή επικαλυμμένη με φάρμακο;
• Αν έχει τοποθετηθεί φαρμακευτική ενδοπρόσθεση, ποιο φάρμακο φέρει; (sirolimus, paclitaxel, everolimus).
• Πριν από πόσο καιρό πραγματοποιήθηκε η αγγειοπλαστική;
• Υπάρχει ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης στην ενδοπρόθεση;
• Ποια είναι η ενδεδειγμένη χρονική διάρκεια με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για τον συγκεκριμένο τύπο ενδοπρόσθεσης;

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της ΕΕΚ για ασθενείς που θα υποβληθούν σε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μπορεί να γίνει με ασφάλεια αν έχουν περάσει τουλάχιστον 6 εβδομάδες από την εμφύτευση μεταλλικής ενδοπρόσθεσης ή 12 μήνες στην περίπτωση φαρμακευτικής.

Σε περίπτωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης σε ασθενή στον οποίο έχει εμφυτευθεί ενδοπρόθεση τους προηγούμενους 6 μήνες, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να συνεχιστεί χωρίς διακοπή. Αν η ενδοπρόθεση έχει ηλικία μεγαλύτερη των 6 μηνών ο ασθενής συνεχίζει με ασπιρίνη (τουλάχιστον 100 mg) και γίνεται διακοπή της κλοπιδογρέλης 5 ημέρες πριν από την επέμβαση με επανέναρξη το συντομότερο δυνατό μετά την επέμβαση.

Λοιπή φαρμακευτική αγωγή

Εκτός της αντιθρομβωτικής αγωγής οι ασθενείς με ιστορικό ΚΜ λαμβάνουν και αντιαρρυθμικά φάρμακα για τον έλεγχο είτε της συχνότητας είτε του καρδιακού ρυθμού. Οι υπάρχουσες οδηγίες της ΕΕΚ τονίζουν την ανάγκη της συνέχισης της φαρμακευτικής αγωγής με β-αναστολείς μέχρι και την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης και την επανέναρξη της αγωγής αμέσως μετά, αν ο ασθενής είναι σταθερός αιμοδυναμικά χωρίς επεισόδια υπότασης ή βραδυκαρδίας, με ένδειξη για τα φάρμακα της κατηγορίας 1C. Έχει παρατηρηθεί ότι η διακοπή της χορήγησης β-αναστολέα προεγχειρητικά συνοδεύεται από αύξηση της θνησιμότητας περιεγχειρητικά, γεγονός που αποδόθηκε στην αύξηση του αριθμού των μετασυναπτικών β-υποδοχέων κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Συμπέρασμα

Στην προεγχειρητική περίοδο απαιτούνται αλλαγές στην αντιθρομβωτική αγωγή, οι οποίες ελαττώνουν, αλλά δεν μηδενίζουν τον μετεγχειρητικό κίνδυνο της θρομβοεμβολής και συγχρόνως ενδέχεται να αυξήσουν τον κίνδυνο της αιμορραγίας.

Ο περιεγχειρητικός χειρισμός της αντιθρομβωτικής αγωγής είναι περίπλοκος λόγω της έλλειψης δεδομένων από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, καθώς και του κινδύνου σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων. Το ευρύ φάσμα των ενδείξεων για τη χρήση αντιθρομβωτικής θεραπείας επιβάλλει όπως η προεγχειρητική εκτίμηση να περιλάβει όλους τους εμπλεκόμενους (χειρουργό, αναισθησιολόγο, καρδιολόγο), οι οποίοι μαζί με τον ασθενή θα εξασφαλίσουν εξατομικευμένη προσέγγιση, προσδοκώντας το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Bιβλιογραφία

1. Nattel S, Hadjis T, Talajic M. The treatment of atrial fibrillation. An evaluation of drug therapy, electrical modalities and therapeutic considerations. Drugs. 1994; 48: 345-371.
2. Iseri LT, Allen BJ, Ginkel ML, et al. Ionic biology and ionic medicine in cardiac arrhythmias with particular reference to magnesium. Am Heart J. 1992; 123: 1.404-1.409.
3. Rogers WR, Wroblewski F, Ladue JS. Supraventricular tachycardia complicating surgical procedures; a study of the contributing causes, course, and treatment of this complication in fifty patients. Circulation. 1953; 7: 192-199.
4. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J. 2010; 31: 2.369-2.429.
5. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008; 133: 299S-339S.
6. Snow V, Weiss KB, LeFevre M, et al. Management of newly detected atrial fibrillation: A clinical practice guideline from the american academy of family physicians and the american college of physicians. Ann Intern Med. 2003; 139: 1.009-1.017.
7. Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: A comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010; 41: 2.731-2.738.
8. Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: The prospective peri-operative enoxaparin cohort trial (prospect). J Thromb Haemost. 2007; 5: 2.211-2.218.
9. Spyropoulos AC, Turpie AG, Dunn AS, et al. Clinical outcomes with unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin as bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants: The regimen registry. J Thromb Haemost. 2006; 4: 1.246-1.252.
10. Dunning J, Versteegh M, Fabbri A, et al. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34: 73-92.
11. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009; 30: 2.769-2.812.
12. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. Acc/aha 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: Executive summary. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1.707-1.732.
13. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, et al. Increase of 1-year mortality after perioperative beta-blocker withdrawal in endovascular and vascular surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 13-19.
14. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, et al. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J. 2001; 141: 148-153.

Απρίλιος 2013