Περιεδρικά και περιορθικά αποστήματα και συρίγγια

Γράφει ο
Περικλής Χρυσοχέρης
Χειρουργός MD, FACS, Διευθυντής Α᾽ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Τα περιορθικά και περιεδρικά αποστήματα παρουσιάζονται με ιδιαίτερη συχνότητα (κοντά στις 100.000 ανά χρόνο στις ΗΠΑ) και αποτελούν λοιμώξεις-φλεγμονές που ξεκινούν συνήθως από πτυχώσεις του βλεννογόνου στην περιοχή της οδοντωτής γραμμής στις λεγόμενες κρύπτες του Morgani. Ακολουθεί η δημιουργία αποστήματος, το οποίο και επεκτείνεται στα μαλακά μόρια της περιοχής γύρω από το ορθό. Η θέση του μπορεί να είναι κάτω ή και πάνω από τους ανελκτήρες μύες του ορθού. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονο πόνο, δυσκολία βάδισης και πυρετό.

Τα αποστήματα θεραπεύονται με τη διάνοιξη και παροχέτευσή τους. Η τομή παροχέτευσης συνήθως είναι σε σχήμα σταυρού (cruciate incision) και πρέπει να είναι κοντά στον πρωκτό για να αποφύγουμε ένα μακρύ σε μήκος συρίγγιο. Ανάλογα με την κοιλότητα που έχει δημιουργηθεί στο τραύμα, γίνονται αλλαγές (packing) για να επιτύχουμε σύγκλειση κατά 2ο σκοπό.

Περιεδρικά συρίγγια

Το 50% των ασθενών που παρουσίασαν περιεδρικό απόστημα, θα αναπτύξουν περιεδρικό συρίγγιο. Άλλες πιθανές αιτίες είναι:

• Νόσος του Crohn (όπου μπορούμε να δούμε συρίγγια σε πολλαπλά σημεία ταυτόχρονα).
• Τραυματισμός στην περιοχή του περιναίου.
• Τοπική ακτινοβολία.
• Λοιμώδεις παράγοντες, όπως φυματίωση, τράχωμα (λοίμωξη από Chlamydia trachomatis), ακτινομύκωση, HIV.

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς με περιεδρικό συρίγγιο συνήθως παρουσιάζουν εκκρίσεις, με πυώδη, αιματηρά ή και κοπρανώδη χαρακτηριστικά εκ του συριγγώδους πόρου. Επίσης, μπορεί να αναφέρουν πόνο κατά τη διάρκεια της αφόδευσης.

Με τη φυσική εξέταση διακρίνουμε το έξω στόμιο ή στόμια του συριγγίου με τον πιθανό κοκκιώδη ιστό. Με την ψηλάφηση μπορεί να αισθανθούμε τον αυλό του συριγγώδους πόρου σαν μια χορδή και να υπολογίσουμε αδρά την πορεία του. Η πορεία των συριγγίων ακολουθεί συχνά, αλλά όχι πάντα, τον κανόνα του Goodsall, ο οποίος καθορίζει την πορεία του και την τοποθεσία του έσω στομίου αναλόγως της τοποθεσίας του έξω στομίου.

Αν το έξω στόμιο βρίσκεται στο πρόσθιο ημιμόριο από μια εγκάρσια νοητή γραμμής, η οποία χωρίζει σε δύο ημιμόρια το περίνεο, τότε το συρίγγιο ακολουθεί ακτινωτή πορεία, με κέντρο τον αυλό του πρωκτού. Αν το έξω στόμιο βρίσκεται στο οπίσθιο ημιμόριο, τότε το συρίγγιο ακολουθεί καμπύλη τροχιά και το έσω στόμιο καταλήγει στην 6η ώρα στην οπίσθια μέση γραμμή.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Η μαγνητική τομογραφία και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι οι εξετάσεις με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και αξιοπιστία στην απεικόνιση της πορείας των συριγγίων. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμα, ιδιαίτερα στη χαρτογράφηση πολύπλοκων – σύμπλοκων συριγγίων, που μπορεί να φέρουν αρκετές διακλαδώσεις. Ενίοτε η διενέργεια μανομετρίας για την εκτίμηση της λειτουργικότητας του σφιγκτήρα είναι απαραίτητη.

Επίσης απαραίτητη είναι η διενέργεια κολονοσκόπησης, ειδικά για ασθενείς όπου υπάρχει υποψία νόσου Crohn.

Ταξινόμηση συριγγίων

Η ταξινόμηση από τον Allan Parks είναι η πιο διαδεδομένη.

1. Μεσοσφιγκτηριακά: Τα μεσοσφιγκτηριακά συρίγγια είναι και τα πιο συχνά (55%-70%) περνούν διαμέσω του έσω σφιγκτήρα εντός του μεσοσφιγκτηριακού χώρου και από εκεί στο δέρμα του περινέου. Προέρχονται συνήθως από περιπρωκτικά αποστήματα.
2. Διασφιγκτηριακά: Τα διασφιγκτηριακά συρίγγια είναι τα δεύτερα πιο συχνά (20%-25%) και διαπερνούν και τους δύο σφιγκτήρες πριν καταλήξουν στο δέρμα του περινέου. Προέρχονται συνήθως από αποστήματα του ευθυσχιακού βόθρου.
3. Υπερσφιγκτηριακά: Τα υπερσφιγκτηριακά συρίγγια είναι σχετικά σπάνια. Ξεκινούν πάνω από τον ηβοορθικό μυ και διέρχονται επί τα εκτός και παράλληλα από τους σφιγκτήρες στο δέρμα.
4. Εξωσφιγκτηριακά: Τα εξωσφιγκτηριακά συρίγγια επίσης σπάνια ξεκινούν με το έσω στόμιο ψηλά, κεντρικά της οδοντωτής γραμμής και πάνω το επίπεδο των ανελκτήρων και το έξω στόμιο καταλήγει στο περιπρωκτικό δέρμα, αφού έχει διαπεράσει τους ανελκτήρες. Η πορεία του συριγγίου περικλείει όλο τον σφιγκτηριακό μηχανισμό.

Τα συρίγγια είναι επίσης δυνατόν να ταξινομηθούν ως απλά ή σύμπλοκα. Τα σύμπλοκα συρίγγια έχουν τα εξής χαρακτηριστικά:

• Περιλαμβάνουν >30% του έξω σφιγκτήρα.
• Είναι ψηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια.
• Υπερσφιγκτηριακά – εξωσφιγκτηριακά και συρίγγια, τα οποία οφείλονται σε νόσο Crohn, ακτινοβολία, κακοήθεια ή σε περιπτώσεις που προϋπάρχει ακράτεια.

Αντιμετώπιση

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η εξάλειψη του συριγγώδους πόρου με την αποφυγή τραυματισμού του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Με τη χρήση μύλης από το έξω στόμιο, είναι δυνατή η ανάδειξη της πορείας του συριγγώδους πόρου, ιδιαίτερα στα πρόσθια συρίγγια. Η χρήση μύλης είναι πολύ σημαντική, αλλά πρέπει να γίνεται με πολλή προσοχή, επειδή υπάρχει ο κίνδυνος δημιουργίας ιατρογενούς συριγγώδους πόρου (false route).

Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας

1. Η πλέον απλή χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση απλών περιεδρικών συριγγίων (είτε μεσοσφιγκτηριακά είτε και χαμηλά διασφιγκτηριακά) είναι η διατομή του συριγγώδους πόρου (fistulotomy) κατά μήκος μήλης (σαν μαρσιποποίηση του πόρου) ή η ολική αφαίρεση του τοιχώματος του πόρου (fistulectomy). Και οι δύο τεχνικές έχουν κάποιο ποσοστό ακράτειας και χρειάζονται χρόνο επούλωσης (κατά 2ο σκοπό). Δεν προτιμώνται αν ο συριγγώδης πόρος διαπερνά μεγάλο μέρος σφιγκτηριακού μηχανισμού, διότι τα ποσοστά ακράτειας αυξάνονται.
2. Απόξεση του συριγγώδους πόρου και η έγχυση βιολογικής κόλλας (fibrin glue). Τα ποσοστά υποτροπής με αυτή τη μέθοδο διαφέρουν σημαντικά στις μελέτες (30%-80%).
3. Απόξεση του συριγγώδους πόρου και τοποθέτηση βιολογικού βύσματος (plug). Και εδώ καταγράφονται ποσοστά υποτροπής κοντά στο 50%.
4. Χρήση διασύρτη (setton) ή Ιπποκράτειος μέθοδος. Σαν setton χρησιμοποιούμε συνήθως vessel loop ή και οποιαδήποτε μη απορροφήσιμο μαλακό, μη τραυματικό υλικό. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση τραυματικού διασύρτη (cutting setons) έχει εγκαταλειφθεί λόγω των μεγάλων ποσοστών ακράτειας. Το seton περιλάβει το τμήμα του σφιγκτήρα που περικλείεται από τον συριγγώδη πόρο και δένεται. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα σφίγγεται με σκοπό την προοδευτική εξωτερίκευση του συριγγώδους πόρου διαμέσως των μυϊκών ινών του σφιγκτήρα και χωρίς τον τραυματισμό του. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά υποτροπής (περίπου 10%), αλλά υψηλά ποσοστά ακράτειας (ανάλογα με την περίπτωση).Οι ενδείξεις του seton (ειδικά χωρίς τη διαδικασία σφιξίματος) είναι:

• Για την παροχέτευση αποστηματικής κοιλότητας και την αποφυγή περινεϊκής σήψης.
• Σε ασθενείς με ανεπαρκείς σφιγκτήρες, προεγχειρητικά βάση μανομετρίας.
• Για την ανάδειξη της ανατομίας του συριγγώδους πόρου.
• Σε σύμπλοκα συρίγγια, με σκοπό την ανάπτυξη ινώδους ιστού.
• Σε πρόσθια υψηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια σε γυναίκες.
• Σε ασθενείς με νόσο του Crohn για να ελεγχθεί η σήψη και να μειώσουμε τις πιο επιθετικές παρεμβάσεις που αυξάνουν το ποσοστό ακράτειας.
• Ασθενείς με πολλαπλά συρίγγια, με ιστορικό επεμβάσεων στην περιοχή και υποτροπών.

5. Σύγκλειση έσω στομίου με τη χρήση ενδοορθικού προωθητικού κρημνού. Ο κρημνός έχει σχήμα γλώσσας και περιλαμβάνει βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο και μυϊκή στιβάδα. Η μέθοδος αυτή μπορεί να συνδυαστεί με συρριγγοτομή, έκγχυση κόλλας, απολίνωση συριγγώδους πόρου ή και χρήση laser. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει καλά αποτελέσματα ίασης, με μικρά ποσοστά ακράτειας.
6. Η τεχνική LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract). Απολίνωση και διατομή του συριγγώδους πόρου, εντός του μεσοσφιγκτηριακού χώρου. Συμπλησίαση του έσω και έξω σφιγκτήρα και εκτομή του περιφερικού τμήματος του συριγγώδους πόρου.
7. Η χρήση Laser (FiLaC“technique – Fistula Laser Closure). Με τη μέθοδο αυτή, χρησιμοποιούμε Διοδικό Laser (Diode Laser) μέσω μιας οπτικής ίνας laser και καυτηριάζουμε το εσωτερικό του συριγγίου. Η ίνα laser διαχέει την ενέργεια κυκλικά (360 μοίρες) σε όλο το μήκος του συριγγίου, χωρίς να καταστρέφει ή να τραυματίζει τους γύρω ιστούς. Δημιουργείται μια φωτοθερμική αντίδραση, που έχει σαν αποτέλεσμα την καταστροφή του τοιχώματος του συριγγίου και τη δημιουργία ουλώδους ιστού και κατά συνέπεια στη θεραπεία του συριγγίου. Το έσω στόμιο του συριγγίου μπορεί να συγκλεισθεί με ραφή ή με τη χρήση προωθητικού κρημνού (advancement-Flap).
8. Ενδοσκοπική μέθοδος VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment). Χρησιμοποιείται μικροκάμερα, με τη βοήθεια της οποίας βλέπουμε ενδοσκοπικά το εσωτερικό των τοιχωμάτων του συριγγίου. Μετά τη νεαροποίηση του συριγγίου, καυτηριάζεται το εσωτερικό του συριγγίου με διάφορες μορφές ενέργειας (laser, ραδιοσυχνότητες RF ή διαθερμία).
9. Δημιουργία κολοστομίας ή ειλεοστομίας. Αποτελεί την πιο επιθετική χειρουργική θεραπεία. Εφαρμόζεται συνήθως σε ασθενείς με πολλαπλές υποτροπές και επεισόδια σήψης. Η εκτροπή της ροής των κοπράνων, βοηθά στην επούλωση πολύπλοκων περιεδρικών συριγγίων.

Bιβλιογραφία

Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90: 45.

Barnett JL, Raper SE. Anorectal diseases. In: Yamada Textbook of Gastroenterology, 2nd ed, Yamada T, Alpers D, Owyang et al (Eds), JB Lippincott, Philadelphia 1995. p.2.027.

Whiteford MH, Kilkenny J 3rd, Hyman N, et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 1.337.

Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, et al. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723.

Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90: 45.

Holzheimer RG, Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess – how to get the best results. Eur J Med Res 2006; 11: 501.

Patton V, Chen CM, Lubowski D. Long-term results of the cutting seton for high anal fistula. ANZ J Surg 2015; 85:720.

Rosen DR, Kaiser AM. Definitive seton management for transsphincteric fistula-in-ano: harm or charm? Colorectal Dis 2016; 18: 488.

Kelly ME, Heneghan HM, McDermott FD, et al. The role of loose seton in the management of anal fistula: a multicenter study of 200 patients. Tech Coloproctol 2014; 18: 915.

Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, et al. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003; 5: 549.

Lewis P, Bartolo DC. Treatment of trans-sphincteric fistulae by full thickness anorectal advancement flaps. Br J Surg 1990; 77: 1.187.

Browder LK, Sweet S, Kaiser AM. Modified Hanley procedure for management of complex horseshoe fistulae. Tech Coloproctol 2009; 13: 301.

Ustynoski K, Rosen L, Stasik J, et al. Horseshoe abscess fistula. Seton treatment. Dis Colon Rectum 1990; 33: 602.

Ellis CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early experience. J Surg Educ 2007; 64: 36.

Bleier JI, Moloo H, Goldberg SM. Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53: 43.

Zirak-Schmidt S, Perdawood SK. Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract – a systematic review. Dan Med J 2014; 61: A4977.

Madbouly KM, El Shazly W, Abbas KS, et al. Ligation of intersphincteric fistula tract versus mucosal advancement flap in patients with high transsphincteric fistula-in-ano: a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum 2014; 57: 120

Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn’s disease. World J Surg 2000; 24: 1,258.

Νοέμβριος 2022