Πενταλογία Cantrell, Ανακοίνωση περιστατικού

Η πενταλογία Cantrell είναι πολύ σπάνια ανωμαλία της εμβρυογένεσης, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Cantrell το 1958.

Γράφουν οι
Ευθύμιος Φάρος
Μαιευτήρας Γυναικολόγος ΜΗΤΕΡΑ
Ανδρέας Κόμης
Μαιευτήρας Γυναικολόγος, ΜΗΤΕΡΑ

Χαρακτηρίζεται από τρία μείζονα υπερηχογραφικά ευρήματα: το υπερομφάλιο έλλειμμα μέσης γραμμής του κοιλιακού τοιχώματος του εμβρύου και ομφαλοκήλη, την εκτοπία της καρδιάς και τις καρδιακές ανωμαλίες αλλά και από τρία ελάσσονα υπερηχογραφικά ευρήματα: την ανωμαλία του κάτω μέρους του στέρνου, το έλλειμμα της πρόσθιας μοίρας του διαφράγματος και το έλλειμμα της διαφραγματικής μοίρας του περικαρδίου. Μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες ανωμαλίες όπως ανωμαλίες του εγκεφάλου (ολοπροσεγκέφαλος), της σπονδυλικής στήλης (δισχιδής ράχη) και των άκρων (ραιβοϊπποποδία). Όλες οι βλάβες δεν είναι δυνατόν να απεικονιστούν πάντοτε και ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, αρκούν τα τρία μείζονα ευρήματα που προαναφέρθηκαν για να τεθεί η διάγνωση της πενταλογίας Cantrell. Μέχρι το 1992 είχαν περιγραφεί 90 περιστατικά. Η συχνότητα είναι ίδια σε άρρενα και θήλεα έμβρυα, ενώ στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 5,5 περιστατικά ανά 1.000.000 γεννήσεις ζωντανών εμβρύων.

Παρουσιάζουμε μία περίπτωση της σπάνιας αυτής ανωμαλίας της διάπλασης, την οποία αναγνωρίσαμε όταν η μητέρα ήρθε για προγεννητικό υπερηχογραφικό έλεγχο, ευρισκόμενη στη 13η εβδομάδα της κύησης, στο πρώτο της παιδί, με ελεύθερο ιατρικό, ατομικό και οικογενειακό ιστορικό.

Περιγραφή περιπτώσεως
Εικοσιοκτάχρονη γυναίκα (G1P0), πρωτοτόκος, παραπέμφθηκε από τον θεράποντα ιατρό στο τμήμα ιατρικής εμβρύου του μαιευτηρίου μας, ευρισκομένη στη 13η εβδομάδα της κύησης (12 εβδομάδων και 3 ημερών), για τη διενέργεια του υπερηχογραφήματος αυχενικής διαφάνειας και τον προσδιορισμό του κινδύνου χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα φαίνονται στις εικόνες 1 έως 12.   Η σύλληψη ήταν φυσιολογική. Η γυναίκα έχει ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, δεν πάσχει από χρόνιες παθήσεις, δεν καπνίζει και δεν κάνει χρήση αλκοόλ ή άλλων εθιστικών ουσιών. Ελάμβανε μόνο φυλικό οξύ από το στόμα από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης.

Συζήτηση

Η περίπτωση που παρουσιάσαμε εμφανίζει τρία από τα πέντε μείζονα χαρακτηριστικά τα οποία περιγράφονται στην πενταλογία Cantrell, δηλαδή: ευμεγέθη ομφαλοκήλη, έκτοπη θέση της καρδιάς και μείζονα καρδιακή ανωμαλία (μονήρη αρτηριακό κορμό – truncus arteriosus).

Οι ανωμαλίες στη διάπλαση που παρατηρούνται στην πενταλογία Cantrell πιστεύεται ότι προκύπτουν από ανωμαλίες στη διαφοροποίηση του ενδοεμβρυονικού μεσοδέρματος που παρατηρούνται περίπου στις 14 – 18 ημέρες μετά τη σύλληψη. Οι ανωμαλίες στο διάφραγμα και στο περικάρδιο προκύπτουν από ανώμαλη ανάπτυξη του εγκάρσιου διαφράγματος (septum transversum), ενώ οι ανωμαλίες του στέρνου και του κοιλιακού τοιχώματος, από πλημμελή μετανάστευση στοιχείων του μεσοδέρματος. Σε μερικές περιπτώσεις η ανωμαλία αυτή συνδέεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Το στέρνο, το κοιλιακό τοίχωμα και το περικάρδιο διαπλάθονται από το σωματικό μεσόδερμα, ενώ το μυοκάρδιο από το σπλαγχνικό μεσόδερμα. Σφάλμα στην εμβρυογένεση πριν από τη διαφοροποίηση του μεσοδέρματος σε αυτά τα δύο στρώματα θα μπορούσε να προκαλέσει βλάβες σε όλες τις δομές που αφορούν στην πενταλογία Cantrell. Παρόλο που η ακριβής αιτιολογία είναι άγνωστη, αυτό το σφάλμα θα πρέπει να συμβεί μεταξύ των 14 και 18 ημερών μετά τη σύλληψη. Η βλάβη στο περικάρδιο και στο διάφραγμα καθώς και η αποτυχία ανάπτυξης του εγκάρσιου διαφράγματος, σύμφωνα με μία άποψη, μπορεί να οφείλονται σε αποτυχία των πλαγίων πτυχών του μεσοδέρματος να μεταναστεύσουν στη μέση γραμμή (εικόνα 12).

Το πλέον εμφανές υπερηχογραφικό εύρημα στην πενταλογία Cantrell είναι η ομφαλοκήλη. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις χωρίς εμφανή ομφαλοκήλη, οι οποίες είναι πολύ δύσκολο να διαγνωστούν προγεννητικά. Το έλλειμμα του διαφράγματος και οι ανωμαλίες του περικαρδίου είναι πολύ δύσκολο έως αδύνατον να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. Τα τρία χαρακτηριστικά της πενταλογίας που μπορούν εύκολα να ανιχνευθούν προγεννητικά είναι η ομφαλοκήλη, οι ανωμαλίες του κατώτερου τμήματος του στέρνου και οι καρδιακές ανωμαλίες.

Η ανωμαλία του στέρνου μπορεί να περιλαμβάνει απουσία της ξιφοειδούς απόφυσης μέχρι ολόκληρου του στέρνου. Το έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να συνίσταται σε απλή διάσταση των μυών μέχρι μεγάλη ομφαλοκήλη. Οι πιο συνηθισμένες καρδιακές ανωμαλίες είναι: έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος, έλλειμμα μεσοκοιλιακού διαφράγματος, τετραλογία Fallot και ανωμαλίες του κορμού της καρδιάς.

Δεν είναι πάντα δυνατόν να εκτιμηθούν υπερηχογραφικά και οι πέντε ανωμαλίες που σχετίζονται με την πενταλoγία Cantrell. Η μεγαλύτερη δυσκολία στο να εκτιμηθούν υπερηχογραφικά (ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο της κύησης) είναι οι βλάβες του περικαρδίου και του διαφράγματος. Όταν η διάγνωση τεθεί υπερηχογραφικά, συνιστάται έλεγχος του καρυότυπου του εμβρύου. Έχουν αναφερθεί χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως τρισωμία 18, τρισωμία 13 και σύνδρομο Turner. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται προσεκτικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την ανεύρεση συνοδών ανωμαλιών και, αν το στάδιο της κύησης το επιτρέπει, χρειάζεται να διενεργείται υπερηχογράφημα καρδιάς εμβρύου από εμβρυοκαρδιολόγο.

Συνυπάρχουσες ανωμαλίες της καρδιάς, όπως η τετραλογία Fallot, αποτελούν τον κανόνα. Άλλες συχνές ανωμαλίες είναι αυτές του προσώπου, ραιβοϊπποποδία, συστροφή του παχέως εντέρου, υδροκέφαλος και ανεγκεφαλία. Στο περιστατικό που παρουσιάζουμε συνυπήρχαν δισχιδής ράχη (spina bifida) και ανωμαλία της καρδιάς (μονήρης αρτηριακός κορμός – truncus arteriosus). Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη μεμονωμένη καρδιακή εκτοπία, η οποία σχετίζεται ή οφείλεται σε αμνιακή ταινία, ανωμαλία του κορμού ή μεμονωμένη ομφαλοκήλη.

Πρόγνωση

Η επιβίωση είναι ασυνήθης και εξαρτάται από το μέγεθος του ελλείμματος του κοιλιακού τοιχώματος και της ανωμαλίας της καρδιάς καθώς και από την παρουσία συνοδών ανωμαλιών. Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας του 1972 αναφέρεται ποσοστό επιβίωσης 20%. Αυτό το ποσοστό αναφέρεται σε περιστατικά με ήπιες βλάβες και σε ατελή έκφραση του συνδρόμου, που διαγνώστηκαν μετά τη γέννηση. Από 17 περιστατικά με σοβαρές βλάβες που διαγνώστηκαν ενδομητρίως, 6 μητέρες επέλεξαν διακοπή της κύησης, 4 νεογνά ήταν θνησιγενή, 4 νεογνά απεβίωσαν τις πρώτες 4 ημέρες μετά τη γέννηση και τα υπόλοιπα 3 απεβίωσαν στον έναν, στους τρεις και στους τέσσερις μήνες. Τρία από τα 5 περιστατικά που ανέφερε ο Cantrell το 1958 επέζησαν, αλλά κανένα από αυτά δεν είχε αληθή καρδιακή εκτοπία.

Η πιθανότητα εμφάνισης της πενταλογίας σε επόμενη κύηση δεν έχει αναφερθεί. Υπάρχει μόνο η καταγραφή ενός περιστατικού με την εμφάνιση της ανωμαλίας σε μονοζυγωτικά δίδυμα.

Αντιμετώπιση

Λόγω της πτωχής πρόγνωσης, η διακοπή της κύησης είναι και πρέπει να προσφέρεται ως μία από τις επιλογές, εφόσον η διάγνωση τεθεί πριν από την ηλικία βιωσιμότητας του εμβρύου. Αν οι γονείς επιλέξουν τη συνέχιση της εγκυμοσύνης, δεν υπάρχουν δεδομένα για το αν η καισαρική τομή βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Στους γονείς προτείναμε έλεγχο του καρυοτύπου διά λήψης τροφοβλάστης (κυττάρων του πλακούντα του κυήματος), προς όφελος επόμενης εγκυμοσύνης ή και αναγκαιότητας ελέγχου του καρυοτύπου των ίδιων των γονέων (ισοζυγισμένη μετάθεση σε σκέλη χρωμοσωμάτων τους), αλλά οι γονείς δεν επιθυμούσαν τη διενέργεια της εξέτασης. Επιπλέον, οι γονείς εμφανίστηκαν αποφασισμένοι να προβούν στη διακοπή της κύησης και η εγκυμοσύνη διακόπηκε την επόμενη ημέρα. Συστήσαμε να σταλεί το κύημα σε εργαστήριο γενετικής για τον έλεγχο του καρυοτύπου, αλλά οι γονείς δεν επιθυμούσαν ούτε αυτό.

Μετά τη γέννηση και εφόσον αποφασιστεί η συνέχιση της κύησης, θα πρέπει να ακολουθεί άμεση διόρθωση της ομφαλοκήλης και των υπόλοιπων βλαβών (στέρνου, διαφράγματος και περικαρδίου). Η χειρουργική αποκατάσταση είναι ιδιαιτέρα δύσκολη, κυρίως λόγω της υποπλασίας του θωρακικού κλωβού και της αδυναμίας επαναφοράς της έκτοπης καρδιάς στο θώρακα.

Εικ. 1.  Η μέτρηση του κεφαλουραίου μήκους (47,5 χιλ.) έδειξε ότι πρόκειται για έμβρυο 11+ εβδομάδων κύησης.

Εικ. 2.  Η απεικόνιση του εγκεφάλου σε εγκάρσια διατομή είναι φυσιολογική για έμβρυο 11+ εβδομάδων.

Εικ. 3.  Η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας του εμβρύου ήταν σε φυσιολογικό πλαίσιο (2,2 χιλ.).

Εικ. 4.  Αδυναμία απεικόνισης της καρδιάς του εμβρύου στο θώρακα με το έγχρωμο Doppler.

Εικ. 5.  Απεικόνιση της καρδιάς του εμβρύου στη βάση ομφαλοκήλης (βέλος), εκτός της κοιλίας.

Εικ. 6.  Η μέτρηση της καρδιακής συχνότητας βρέθηκε φυσιολογική για το έμβρυο.

Εικ. 7.  Απεικονίζεται η ευμεγέθης ομφαλοκήλη (λευκά βέλη) και στη βάση αυτής η καρδιά του εμβρύου με εμφανείς τις δυο κοιλίες της (πράσινο βέλος).

Εικ. 8, 9.  Απεικόνιση των δύο καρδιακών κοιλιών και του μονήρους αρτηριακού κορμού (χωρίς και με Doppler). Παρατηρούνται ανεπάρκεια της κολποκοιλιακής σύνδεσης και έλλειμμα του κολποκοιλιακού διαφράγματος.

Εικ. 10.  Απεικόνιση της ομφαλοκήλης σε εγκάρσια διατομή.

Εικ. 11.  Παρατηρείται βλάβη της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (δισχιδής ράχη).

Εικ. 12.  Κατά τη διάρκεια της τρίτης εβδομάδας της ανάπτυξης του εμβρύου, μεσοδερματικά κύτταρα μεταναστεύουν στην περιοχή του βλαστικού δίσκου μεταξύ εκτοδέρματος και ενδοδέρματος.

Ιανουάριος 2010