Παχυσαρκία και οστεοαρθρίτιδα

Η παχυσαρκία είναι αποτέλεσμα των γονιδίων και του περιβάλλοντος. O συνδυασμός της γενετικής προδιάθεσης για αποθήκευση ενέργειας και του σύγχρονου τρόπου ζωής έχει οδηγήσει σήμερα σε ποσοστά παχυσαρκίας που δεν υπήρξαν ποτέ στο παρελθόν. Τα δεδομένα είναι ανησυχητικά διότι τα τελευταία 30 χρόνια η παχυσαρκία αυξήθηκε πάνω από το διπλάσιο, με αποτέλεσμα σήμερα το φαινόμενο να θεωρείται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας παγκόσμια επιδημία.

Γράφει ο
Σάββας Σουρμελής
Ορθοπεδικός, Διευθυντής Β’ Ορθοπαιδικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η παχυσαρκία προσβάλλει το 17% όλων των παιδιών και εφήβων στις ΗΠΑ, που είναι τριπλάσιο ποσοστό από αυτό της προηγούμενης γενιάς. Τα αυξανόμενα ποσοστά παχυσαρκίας υπολογίζεται ότι στοιχίζουν στα συστήματα υγείας ποσά παρόμοια με το κόστος γήρανσης του πληθυσμού κατά 20 χρόνια. Το 2008 το κόστος της παχυσαρκίας στις ΗΠΑ εκτιμήθηκε στα 147 δισεκατομμύρια δολάρια.

Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ – BMI) είναι ένας ατελής δείκτης που χρησιμοποιείται ευρύτατα. Ο υπολογισμός του λιπώδους ιστού με το συγκεκριμένο δείκτη υφίσταται κριτική γιατί είναι ανακριβής στους πληθυσμούς που έχουν υψηλό ποσοστό μυϊκής μάζας.   Το NICE της Αγγλίας προτείνει τη χρήση της περιφέρειας της μέσης

Οστεοαρθριτίδα
Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) θεωρείται ο πιο συχνός τύπος αρθρίτιδας, αλλά η επίπτωσή της είναι δύσκολο να αξιολογηθεί. Ο λόγος είναι ότι η οστεοαρθρίτιδα καθορίζεται είτε κλινικά είτε ακτινολογικά και μεταξύ τους δεν υπάρχει αντιστοιχία.
Η οστεοαρθρίτιδα είναι πολυπαραγοντική νόσος η οποία επηρεάζεται από την ηλικία, το φύλο, το οικογενειακό ιστορικό και άλλους παράγοντες. Τα άτομα με οστεοαρθρίτιδα έχουν την τάση για μειωμένη ποιότητα ζωής και αυξημένη θνητότητα σε σχέση με τα άτομα χωρίς οστεοαρθρίτιδα.

Η ταξινόμηση της οστεοαρθρίτιδας ως μη φλεγμονώδους αρθρίτιδας ήταν μια ατυχής ταξινόμηση στο παρελθόν, όταν στις αρχικές μελέτες στο αρθρικό υγρό βρέθηκαν λιγότερα λευκά αιμοσφαίρια απ’ ό,τι στο υγρό ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή σηπτικής αρθρίτιδας. Το πρώτο βήμα στην κατανόηση της ΟΑ είναι η αναγνώριση της φλεγμονώδους επεξεργασίας που δεν είναι μόνο στη ρευματοειδή ή άλλη κλασική φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) έχει ισχυρή σχέση με την παρουσία και εξέλιξη της ΟΑ του γόνατος.

Άλλες μελέτες έχουν αποδείξει εντυπωσιακά την ισχυρή σχέση μεταξύ των επιπέδων της CRP και της ιντερλευκίνης-6 (IL-6) στο αρθρικό υγρό κατά τη χρονική στιγμή της ολικής αρθροπλαστικής. Η φλεγμονώδης επεξεργασία είναι παρούσα στις οστεοαρθριτικές αρθρώσεις πολύ πριν από την εμφάνιση ακτινολογικών ευρημάτων. Μελέτες με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας, με ή χωρίς σκιαγραφικό, προτείνουν μια σχέση μεταξύ της παρουσίας υμενίτιδας και της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας. Ο σημαντικός ρόλος της υμενίτιδας σε καμία περίπτωση δεν αφαιρεί τη συμμετοχή του αρθρικού χόνδρου και των χονδροκυττάρων στην παθογένεια είτε της πρώιμης είτε της απώτερης οστεοαρθρίτιδας. Πρώιμα επεισόδια κερματισμού του αρθρικού χόνδρου μπορεί να παίζουν σημαντικό οδηγό ρόλο στην εξέλιξη της φλεγμονώδους επεξεργασίας στην οστεοαρθρική άρθρωση και ιδιαίτερα στον οστεοαρθρικό υμένα.

Πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι σε ένα σημαντικό υποσύνολο των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα, η χρόνια, χαμηλής έντασης, φλεγμονή είναι ο σημαντικότερος λόγος για το συνεχιζόμενο κατακερματισμό της άρθρωσης.
Η δημιουργία χρόνιας φλεγμονής στην οστεοαρθρίτιδα έπειτα από τραύμα ή σύνδρομο υπέρχρησης μπορεί να κατανοηθεί σαν ένας φαύλος αυτοτροφοδοτούμενος κύκλος βλάβης των τοπικών ιστών φλεγμονής και επισκευής, τέτοια που η οστεοαρθριτική άρθρωση παρομοιάζεται με χρόνιο τραύμα.

Η αρχική βλάβη, που οφείλεται σε τραύμα οξύ ή χρόνιο, προκαλεί τοπική φλεγμονώδη ανταπόκριση, που προκαλεί περαιτέρω απώλεια χόνδρου και προοδευτική βλάβη της άρθρωσης με την πάροδο του χρόνου. Επίσης, η ενεργοποίηση του συστήματος του συμπληρώματος αποτελεί έναν επιπλέον ενδογενή μηχανισμό μέσω του οποίου η φλεγμονή της οστεοαρθρίτιδας και η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου μπορεί να επιταχυνθούν. Η μείωση της μυϊκής μάζας (σαρκοπενία) και υψηλή λιπώδης μάζα υπάρχουν ταυτόχρονα στους μεγαλύτερης ηλικίας ενήλικες. Στη βιβλιογραφία έχει γίνει σχετική αναφορά τα τελευταία χρόνια για την αντίστροφη σχέση μεταξύ μυϊκής μάζας και οστεοαρθρίτιδας.
Η σχέση οστεοαρθρίτιδας και παχυσαρκίας μπορεί να δικαιολογηθεί από παράγοντες εκτός από το μηχανικό φορτίο. Η παχυσαρκία συνδέεται με την οστεοαρθρίτιδα όχι μόνο στις φορτιζόμενες αρθρώσεις, αλλά και στις αρθρώσεις των χεριών, όπου η μηχανική φόρτιση είναι απίθανο να παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο.

Την τελευταία δεκαετία νεότερη θεωρία αναφέρει ότι από την παχυσαρκία προκαλείται μικρού βαθμού φλεγμονώδης κατάσταση με ευθείες παθολογικές επιδράσεις στο μυοσκελετικό σύστημα. Υπάρχει ισχυροποιούμενη απόδειξη ότι, αν και η οστεοαρθρίτιδα είχε την ετικέτα της μη φλεγμονώδους αρθρίτιδας, υπάρχει φλεγμονώδες στοιχείο. Το στοιχείο αυτό οφείλεται στην επιπλέον παρουσία λιπώδους ιστού.

Ο λευκός λιπώδης ιστός υπάρχει άφθονος στους παχύσαρκους ενήλικες. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ο λευκός λιπώδης ιστός είναι ένας ισχυρός ενδοκρινής αδένας, ο οποίος εκλύει πληθώρα διαφορετικών προφλεγμονωδών και ανοσοτροποποιητικών κιτοκινών που προέρχονται από τα λιποκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα του λιπώδους ιστού.

Η παχυσαρκία συνδέεται με αύξηση των φλεγμονωδών δεικτών, όπως η C αντιδρώσα πρωτεΐνη, η ΤΚΕ, η ιντερλευκίνη-6, και ιστικό νεκρωτικό παράγοντα (TNF).

Οι κιτοκίνες που παράγονται στο λευκό λιπώδη ιστό ονομάζονται αδιποκίνες. Τα μικρά αυτά πεπτίδια βρίσκονται σε υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα και στο αρθρικό υγρό των παχύσαρκων ασθενών. Αν και ο ακριβής ρόλος των αδιποκινών στη συστηματική φλεγμονή και την οστεορθρίτιδα δεν είναι απόλυτα κατανοητός, αυξανόμενες ενδείξεις προτείνουν ότι υπάρχει.

Οι θεωρίες είναι τρεις:

1. Τα λιποκύτταρα και τα λευκοκύτταρα του λιπώδους ιστού απελευθερώνουν προφλεγμονώδεις κυτοκίνες στη συστηματική κυκλοφορία και η ποσότητα και ο χαρακτήρας των κιτοκινών που απελευθερώνονται έχει σχέση με το δείκτη μάζας σώματος.

2. Πολλά όργανα-στόχοι επηρεάζονται από τις αδιποκίνες και το αποτέλεσμα είναι η αύξηση των παθήσεων και οι δυσλειτουργίες οργάνων στους παχύσαρκους ασθενείς.

3. Το μυοσκελετικό σύστημα, τα οστά και ο αρθρικός χόνδρος δεν εξαιρούνται από την επίδραση των αδιποκινών και μπορούν να παίζουν ρόλο στη δημιουργία και την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας.  Η προφλεγμονώδης κατάσταση που προκαλείται από την παχυσαρκία θεωρείται η υποβόσκουσα αιτία του μεταβολικού συνδρόμου. Πολλοί ερευνητές θεωρούν ότι η οστεοαρθρίτιδα θα πρέπει να θεωρείται τμήμα του μεταβολικού συνδρόμου αφού μοιράζεται τα ίδια μονοπάτια.

Η παχυσαρκία δεν συνδέεται μόνο με την οστεοαρθρίτιδα, αλλά συνδέεται και με διάφορα σύνδρομα πόνου. Η παχυσαρκία έχει επίδραση στον πόνο μαλακών μορίων και παράλληλα υπάρχει αλληλεπίδραση μεταξύ παχυσαρκίας, κατάθλιψης και πόνου. Αδυναμία για άσκηση λόγω πόνου αναφέρεται ως το εμπόδιο για την απώλεια βάρους, η οποία επιταχύνει τον κύκλο πόνου και παχυσαρκίας.

Επιπλέον επιχείρημα στη σημασία της συστηματικής μεταβολικής επίδρασης της παχυσαρκίας στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι μια πρόσφατη μελέτη. Στη συγκεκριμένη μελέτη μετρήθηκε η συνολική μυϊκή μάζα του σκελετού και η συνολική λιπώδης μάζα του σώματος σε σχέση με την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η σαρκοπενική παχυσαρκία είναι περισσότερο συνυφασμένη με την οστεοαρθρίτιδα, αν και οι δύο ομάδες είχαν παρόμοιο βάρος.

Τα οφέλη από την απώλεια βάρους
Η απώλεια βάρους έχει δείξει ότι βελτιώνει τον πόνο και τη λειτουργία των παχύσαρκων ασθενών με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Η σημαντική αποδόμηση της άρθρωσης του γόνατος δεν αποκλείει τη βελτίωση με σημαντική απώλεια βάρους και οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει σε κάθε στάδιο της οστεοαρθρίτιδας να ενθαρρύνονται για απώλεια βάρους. Η απώλεια βάρους με επέμβαση (Μ.Ο. 20%) οδήγησε σε έξι μήνες σε σημαντική βελτίωση στον πόνο και στη φυσική δραστηριότητα των ασθενών.

Η μέτρια απώλεια βάρους (9%) σε παχύσαρκους ασθενείς με ή χωρίς οστεοαρθρίτιδα του γόνατος μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα και την ποσότητα του χόνδρου. Απώλεια ενός κιλού βάρους του σώματος θα προκαλέσει μείωση του μηχανικού φορτίου στο γόνατο κατά τέσσερα κιλά ανά βηματισμό κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων.
Παράλληλα, η απώλεια βάρους συνδέεται με τη μείωση των φλεγμονωδών δεικτών (CRP, ιντερλευκίνη-6, και ιστικό νεκρωτικό παράγοντα).

Η παχυσαρκία αυξάνεται με αλματώδεις ρυθμούς σε όλο τον κόσμο. Η οστεοαρθρίτιδα θεωρείται σήμερα φλεγμονώδης πάθηση σε αντίθεση με την άποψη προ δεκαετίας ως μη φλεγμονώδους αρθρίτιδας. Η παχυσαρκία συνδέεται με την οστεοαρθρίτιδα όχι μόνο λόγω του μηχανικού φορτίου, αλλά και μέσω της έκλυσης από τα λιποκύτταρα των αδιποκινών, που προκαλούν φλεγμονώδη επεξεργασία στον υμένα και τον αρθρικό χόνδρο. Στους παχύσαρκους ενήλικες η σαρκοπενία (μειωμένη μυϊκή μάζα) είναι περισσότερο συνυφασμένη με την οστεοαρθρίτιδα γονάτων από τους ενήλικες ίδιου βάρους. Ταυτόχρονα, η απώλεια βάρους βελτιώνει σημαντικά την οστεοαρθρίτιδα και αυξάνει τη φυσική δραστηριότητα.

Bιβλιογραφία
1. Koonce R., Bravman J. Obesity and Osteoarthritis: More than just wear and tear. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Mar; 21: 161-169.
2. Salih S., Sutton P. Obesity, knee osteoarthritis and knee arthroplasty: a review. Sports Sci Med Rehabil. 2013 Dec 4; 5: 25.
3. Issa RI, Griffin TM. Pathobiology of obesity and osteoarthritis: integrating biomechanics and inflammation. Pathobiol Aging Age Relat Dis. 2012 May 9; 2.
4. King LK, March L, Anandacoomarasamy A. Obesity & osteoarthritis. Indian J Med Res. 2013; 138: 185-193.
5. Sokolove J, Lepus CM. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013 Apr; 5: 77-94.
6. Lee S, Kim T, Kim S. Sarcopenic obesity is more closely associated with knee osteoarthritis than is nonsarcopenic obesity. Arthritis & Rheumatism, 2012; Vol.64, no.12; 3.947-3.954. Bιβλιογραφία
7. Koonce R., Bravman J. Obesity and Osteoarthritis: More than just wear and tear. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Mar; 21: 161-169.
8. Salih S., Sutton P. Obesity, knee osteoarthritis and knee arthroplasty: a review. Sports Sci Med Rehabil. 2013 Dec 4; 5: 25.
9. Issa RI, Griffin TM. Pathobiology of obesity and osteoarthritis: integrating biomechanics and inflammation. Pathobiol Aging Age Relat Dis. 2012 May 9; 2.
10. King LK, March L, Anandacoomarasamy A. Obesity & osteoarthritis. Indian J Med Res. 2013; 138: 185-193.
11. Sokolove J, Lepus CM. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013 Apr; 5: 77-94.
12. Lee S, Kim T, Kim S. Sarcopenic obesity is more closely associated with knee osteoarthritis than is nonsarcopenic obesity. Arthritis & Rheumatism, 2012; Vol.64, no.12; 3.947-3.954.

Νοέμβριος 2014