Παιδική παχυσαρκία, τα σύγχρονα δεδομένα

Στις ΗΠΑ, αλλά και στην Ελλάδα η επίπτωση της παιδικής παχυσαρκίας όπως ορίζεται ως δείκτης μάζας σώματος BMI>95% για την ηλικία και το φύλο, έχει τριπλασιαστεί τα τελευταία σαράντα έτη.

Γράφουν οι
Μαρία Καράντζα-Χαρώνη, MD, FAAP
Παιδοενδοκρινολόγος, Επ. Υπεύθυνη Ενδοκρινολογικής Κλινικής Παίδων Μητέρα 
και Ιατρείου Ελέγχου Βάρους Παιδιών και Εφήβων
Νίκη Φίλιππα
Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος RD, Pg Diploma Dietetics Kings College London, τ. CD Boston Children?s Hospital, Επιστημονική Συνεργάτις Ιατρείου Ελέγχου Βάρους Παίδων ΜΗΤΕΡΑ και Νοσοκομείου Παίδων Αγ. Σοφία
Λουίζα Βελετζά
Δρ Ψυχολογίας, τ. Academic Appointment Harvard Medical School, τ. Ψυχοθεραπεύτρια J.B. Children?s Center, Children?s Hospital, Boston MA, Επιστημονική Συνεργάτις Ιατρείου Ελέγχου Βάρους Παίδων ΜΗΤΕΡΑ και Νοσοκομείου ΠαίδωνΑγ. Σοφία

Το 16,5% των παιδιών είναι παχύσαρκα και το 15% υπέρβαρα (ΒΜΙ 85%-95%). Η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας είναι ιδιαίτερα ανησυχητική, καθώς αυξάνεται συνεχώς η διάγνωση νόσων που σχετίζονται με την παχυσαρκία στον παιδικό πληθυσμό, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης Τύπου 2, η αποφρακτική άπνοια, η λιπώδης διήθηση του ήπατος. Εν τη απουσία αποτελεσματικών μεθόδων πρόληψης και θεραπείας της παιδικής παχυσαρκίας, εκατομμύρια παιδιά θα ενηλικιωθούν με τις σωματικές, αλλά και ψυχικές επιπτώσεις του πλεονάζοντος λιπώδους ιστού.

Η παχυσαρκία είναι γενετική νόσος, καθώς νεότερα ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι το 60%-80% της παρατηρούμενης μεταβλητότητας του σωματικού βάρους μπορεί να αποδοθεί σε κληρονομικούς παράγοντες. Παράλληλα, όμως, η παχυσαρκία είναι και περιβαλλοντική νόσος, καθώς τα τελευταία 40 χρόνια οι γενετικές μας καταβολές άλλαξαν ελάχιστα, ενώ η παχυσαρκία τριπλασιάστηκε, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί μόνο σε εξωγενείς παράγοντες, που επηρεάζουν την «ενεργειακή οικονομία» του παιδιού.

Η παχυσαρκία στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι επίκτητη και οφείλεται σε περιβαλλοντικούς, διατροφικούς, φαρμακευτικούς και επιγενετικούς παράγοντες. Τα γενετικά και ενδοκρινολογικά αίτια είναι πολύ σπανιότερα και η διαγνωστική προσέγγιση θα πρέπει να είναι ανάλογη των κλινικών συμπτωμάτων.

Τα παιδιά με διαγνωσμένες ενδοκρινοπάθειες ως αίτιο της παχυσαρκίας είναι μια μειοψηφία της τάξεως του 2%-3% όσων παραπέμπονται για παχυσαρκία. Παραδείγματα αποτελούν ο υποθυρεοειδισμός, η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, το σύνδρομο Cushing, το ινσουλίνωμα, οι υποθαλαμικές βλάβες λόγω τραύματος ή συγγενούς διαμαρτίας. Θεραπεία της υποκείμενης νόσου αναστρέφει και την εικόνα της παχυσαρκίας και γι? αυτόν το λόγο συχνά συμμετέχει στη διαφορική διάγνωση.

Μία από τις μεγαλύτερες ανακαλύψεις στην επιστήμη της παχυσαρκίας είναι το σύστημα της λεπτίνης (leptin signaling pathway). Απενεργοποιητικές μεταλλάξεις που αφορούν σε αυτό το μονοπάτι μπορεί να ευθύνονται για το 3%-4% της σοβαρής, πρώιμης έναρξης παχυσαρκίας. Παραδείγματα αποτελούν μεταλλάξεις του POMC (pro-opiomenalocortin), της λεπτίνης, της Pro-hormone convertase 1 (PC1), του POMC processing, των υποδοχέων της μελανοκορτίνης.

Άλλα παραδείγματα γονιδιακών μεταλλάξεων που σχετίζονται με παχυσαρκία είναι μεταλλάξεις του BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) και η νόσος Albright Hereditary Ostreodystrophy, όπως και διάφορα γενετικά σύνδρομα (Down, Turner, Prader Willi, Biedl Bardett κ.ά.).

Η μέθοδος αντιμετώπισης
Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής προτείνει μια προσέγγιση σε 4 στάδια, αρχίζοντας από παρεμβάσεις που αφορούν στη διατροφή και στον τρόπο ζωής, με αυξανόμενη ένταση. Επί απουσίας βελτίωσης έπειτα από 6 μήνες παρέμβασης, συνιστάται η παραπομπή σε ειδικά κέντρα αντιμετώπισης παχυσαρκίας και η πιθανή χρήση φαρμακευτικής αγωγής και, σε ιδιαίτερα επιλεγμένες περιπτώσεις εφήβων, η βαριατρική χειρουργική. Καθεμία από αυτές τις μεθόδους παρέμβασης έχει διαφορετικά ποσοστά βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης επιτυχίας, όπως και πιθανότητες παρενεργειών, τις οποίες ο θεράπων ιατρός πρέπει να λαμβάνει υπόψη.

Η θεραπεία της παχυσαρκίας στα περισσότερα κέντρα του εξωτερικού, αλλά και στην Κλινική μας, γίνεται πλέον με το μοντέλο της «ομάδας» και βασίζεται στη συνεργασία παιδοενδοκρινολόγου – διαιτολόγου – ψυχολόγου για βοήθεια στην αλλαγή συμπεριφοράς. Έχουμε διαπιστώσει ότι η κλινική συνεκτίμηση από τη διεπιστημονική ομάδα δημιουργεί μια τράπεζα κλινικών πληροφοριών που βοηθούν στη διαμόρφωση συντονισμένου προγράμματος για την υποστήριξη κάθε παιδιού ή εφήβου και της οικογένειάς του.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την επιτυχία της παρέμβασης η εκπαίδευση να γίνεται με διαδραστικό τρόπο ώστε το παιδί να συμμετέχει και να νιώθει ότι παίρνει τον έλεγχο στη διαδικασία αυτή με την υποστήριξη της «ομάδας» και της οικογένειας. Ο βαθμός επιτυχίας της προσπάθειας σχετίζεται με την ετοιμότητα της οικογένειας να υιοθετήσει και να υποστηρίξει έναν υγιεινό τρόπο ζωής και διατροφής για όλα τα μέλη της, όχι με τη νοοτροπία της δίαιτας στα παιδιά. Εφόσον το περιβάλλον εκτός σπιτιού είναι «παχυσαρκογενές» (obesogenic), ας υπάρχει μια «υγιεινή ασπίδα» στο σπίτι.

Το διατροφικό μοντέλο
Οι συγκεντρωτικές και παρεμβατικές μελέτες μέχρι στιγμής καταλήγουν στο ότι η παρέμβαση με στόχο την αλλαγή στη διατροφική συμπεριφορά (dietary-behavioral intervention) σε συνδυασμό με τη φυσική δραστηριότητα είναι οι πιο αποτελεσματικές μέθοδοι για τη βελτίωση των παραμέτρων της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου στα παιδιά, με εμφανή αποτελέσματα στο τρίμηνο μετά την παρέμβαση, τα οποία παρέμειναν και στα 1-2 χρόνια επανεξέτασης.

Η διατροφή που χρησιμοποιείται παραδοσιακά για απώλεια βάρους σε παιδιά και σε εφήβους, είναι η χαμηλή σε λιπαρά. Υπάρχει, με τα τελευταία δεδομένα, μια τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική και ίσως πιο ρεαλιστική εναλλακτική, που ταιριάζει στο μοντέλο της μεσογειακής διατροφής περισσότερο, με έμφαση στην ποιότητα των υδατανθράκων.

Οι έρευνες τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, με έμφαση στην ποιότητα (γλυκαιμικός δείκτης), αλλά και στην ποσότητα (γλυκαιμικό φορτίο) της κατανάλωσης των υδατανθράκων, προτείνουν τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά, όσπρια, προϊόντα ολικής άλεσης), που προκαλούν μειωμένη αύξηση του μεταγευματικού σακχάρου, μειώνουν το βάρος, αλλά και την πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη Τύπου 2, και περιλαμβάνουν με μέτρο το ευεργετικό ελαιόλαδο, τα μειωμένα σε λιπαρά γαλακτοκομικά και τις υγιεινές πηγές πρωτεΐνης (Γράφημα 1).

Όπως φαίνεται σε αυτήν τη διατροφική πυραμίδα των ενηλίκων, η οικογενειακή διατροφή για πρόληψη και θεραπεία της παχυσαρκίας βασίζεται σε φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής άλεσης και περιλαμβάνει ελαιόλαδο, ενώ τα γλυκά, το άσπρο ψωμί και οι πατάτες είναι στην κορυφή. Η διαφορά στις συστάσεις για την παιδική διατροφή είναι στις μερίδες γαλακτοκομικών (2-4 τη μέρα ανάλογα με την ηλικία) και στο κόκκινο κρέας (2 φορές την εβδομάδα ώστε να καλύπτονται οι ανάγκες σε σίδηρο και ψευδάργυρο).

Η διατροφή αυτή έχει σχετιστεί σε μερικές μελέτες με μεγαλύτερη αίσθηση κορεσμού και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της παχυσαρκίας και του διαβήτη, πάντα μέσα στο πλαίσιο μιας ισορροπημένης διατροφής ώστε να καλύπτονται οι ανάγκες των παιδιών για ανάπτυξη.

Το ψυχικό υπόβαθρο
Η κατανόηση των παραγόντων που έχουν συμβάλει στην παιδική παχυσαρκία είναι σημαντική για τη διαμόρφωση της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Η πολυπλοκότητα των αιτιών της παιδικής παχυσαρκίας, η οποία μελετάται τα τελευταία χρόνια, και η συμβολή του οικογενειακού στρες, έχουν προκαλέσει την προσοχή των επαγγελματιών ψυχικής υγείας.

Τις τελευταίες δεκαετίες, ερευνητικά πορίσματα συμπέραναν ότι:

• Το 40% των παιδιών με παχυσαρκία έχουν κατάθλιψη.
• Η χρόνια παχυσαρκία έχει σχέση με ψυχοπαθολογία.
• Η παιδική παχυσαρκία συνδέεται με ψυχοπαθολογία. 
• Η παχυσαρκία συνδέεται με χαμηλή αυτοεκτίμηση.
• Η σχέση καταθλιπτικών συμπτωμάτων και παχυσαρκίας ξεκινά στην παιδική/εφηβική ηλικία, κυρίως στα κορίτσια 

Ο ψυχολόγος συμβάλλει στη διαδικασία εκτίμησης και προσφέρει τη δική του οπτική, κάνοντας αξιολόγηση του αναπτυξιακού σταδίου και των γνωσιακών, συναισθηματικών και κοινωνικών ικανοτήτων του παιδιού.

Η θεραπεία
Για τη θεραπεία, ακολουθούμε τη μέθοδο παράλληλης διεπιστημονικής παρέμβασης, που περιλαμβάνει συνέντευξη για τον εντοπισμό κινήτρων (motivational interviewing), προσαρμοσμένη στην ηλικία του παιδιού ή του εφήβου.

Πιστεύουμε πως πιθανή ύπαρξη αναπτυξιακών ή άλλων ιατρικών θεμάτων χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή και ειδική αντιμετώπιση. Αξιολογώντας το οικογενειακό σύστημα, αποφασίζουμε σημεία προσέγγισης και ξεκινά η διαδικασία διατροφικής ενημέρωσης και επιμόρφωσης. Συχνά η οικογένεια νιώθει αποθαρρημένη από προηγούμενες ατυχείς προσπάθειες.

Το αίτημα του γονέα, το αίτημα του παιδιού, οι τρέχουσες συνθήκες ζωής, η σχολική επίδοση, η άθληση-άσκηση, οι οικογενειακές σχέσεις, οι κοινωνικές σχέσεις, οι φιλίες, είναι πληροφορίες που βοηθούν στη δημιουργία εικόνας του ενδιαφερόμενου να χάσει βάρος.

Το αναπτυξιακό ιστορικό, το σχολικό-ακαδημαϊκό ιστορικό, το οικογενειακό ιστορικό, πιθανά στρεσογόνα περιστατικά στη ζωή του παιδιού ή και της οικογένειας βοηθούν στην κατανόηση των συνθηκών και πιθανών παραγόντων που πυροδοτούν τη διατροφική συμπεριφορά. Στη συνέχεια, τα κίνητρα του γονέα, τα κίνητρα του παιδιού, το ιστορικό προσπαθειών, οι καθημερινές συνήθειες και το συναίσθημα παίζουν ρόλο στο σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης.

Συνηθισμένα κίνητρα των γονιών είναι ο φόβος για την υγεία του παιδιού, οι ενοχές τους και η πρόθεση για πρόληψη ασθενειών, που συχνά είναι κληρονομικές. Ανάμεσα στα κίνητρα των παιδιών είναι η αποφυγή των πειραγμάτων στο σχολικό ή οικογενειακό περιβάλλον, η καλύτερη εμφάνιση, η μεγαλύτερη επιλογή ρούχων και η ικανότητα να αθλούνται πιο εύκολα ή να ανήκουν σε αθλητικές ομάδες.

Όταν τα παιδιά και οι οικογένειές τους συμφωνούν στον καθορισμό συγκεκριμένων στόχων, παρακολουθούμε στενά τις προσπάθειες και εντοπίζουμε τόσο τις επιτυχίες όσο και τις δυσκολίες, τις οποίες αντιμετωπίζουμε σύμφωνα με τις ανάγκες του παιδιού, π.χ. μέσω εφαρμογής συμπεριφορικών προγραμμάτων ή εστιάζοντας στο ρόλο του συναισθήματος.

Επαναξιολογούμε τους στόχους και ενδυναμώνουμε το οικογενειακό σύστημα, ώστε να αντιμετωπίσει τα όποια προβλήματά του και να στηρίξει το παιδί. Η σταθερότητα στις επισκέψεις, η κινητοποίηση του παιδιού και η ενεργός συμμετοχή της οικογένειας αποτελούν αποφασιστικά σημεία για την επιτυχία ενός τέτοιου προγράμματος.

Bιβλιογραφία
1. Melissa K., Crocker J, Yanovski A. Pediatric obesity: etiology and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America; 38: 525-548.
2. Wardle J, Carnell S, Haworth CM, Plomin R. Evidence for a strong genetic influence on childhood adiposity despite the force of the obesogenic environment. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 398-404.
3. Montague CT, Farooqi IS, Whitehead JP, et al. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-onset obesity in humans. Nature 1997; 387 (6.636): 903-908.
4. Barlow SE, Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007; 120: S164-192.
5. Inge TH, Garcia V, Daniels S, et al. A multidisciplinary approach to the adolescent bariatric surgical patient. J Pediatr Surg. 2004; 39: 442-7, discussion 446-447.
6. Nemet D, Barkan S, Epstein Y, et al. Short- and long-term beneficial effects of a combined dietary-behavioral-physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics, 2005; 115: e443-9.
7. Andersen CJ, Fernandez ML. Dietary strategies to reduce metabolic syndrome. Rev Endocr Metab Disord, 2013; 14: 241-254.
8. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, et al. Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010; 363: 2.102-2.113.
9. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public health crisis, common sense cure. The Lancet 2002; 360: 473-482.
10. Childhood Obesity Linked with Mental Illness. Pediatrics, April 2003.

Νοέμβριος 2014