Οξεία περιφερική ισχαιμία

Κατ? αρχάς, να διευκρινιστεί ότι η οξεία περιφερική ισχαιμία (ΟΠΙ) αποτελεί κλινική οντότητα και όχι εργαστηριακό εύρημα.

Γράφει ο
Φώτης Μήλας
Αγγειοχειρουργός, ΥΓΕΙΑ

Ορίζεται ως αιφνίδια ελάττωση της αρτηριακής αιμάτωσης – παροχής του σκέλους, η οποία δυνητικά αποτελεί απειλή για τη βιωσιμότητά του. Εκδηλώνεται με άλγος αναπαύσεως, ισχαιμικό έλκος με ή χωρίς γάγγραινα σε ασθενείς που παρουσιάζονται εντός δύο εβδομάδων από ένα οξύ επεισόδιο.

Παρ? όλη την ανάπτυξη και την πρόοδο της ιατρικής, η νοσηρότητα, η θνητότητα και η απώλεια σκέλους ύστερα από οξεία ισχαιμία παραμένουν υψηλές. Επομένως, παραμένει θεραπευτική πρόκληση και μάλλον πρέπει να ξαναγυρίσουμε στη βασική αντιμετώπιση του ασθενούς, δηλαδή πρώιμη, ταχεία και σωστή διάγνωση.

Αιτιολογία της οξείας αρτηριακής απόφραξης

– Αρτηριακή εμβολή: Η αρτηριακή εμβολή συμβαίνει από υλικό που κατά κύριο λόγο (80%) έχει πηγή τις καρδιακές κοιλότητες και προσβάλλει τα κάτω άκρα. Η αριστερή κοιλία ύστερα από έμφραγμα μυοκαρδίου ή ο αριστερός κόλπος σε κολπική μαρμαρυγή αποτελούν συνήθεις εντοπίσεις σχηματισμού θρόμβου και πρόκλισης εμβολής (75% των ασθενών). Ιδιαίτερη αναφορά χρειάζεται στην αρτηριοαρτηριακή εμβολή (20% περίπου) λόγω της μετακίνησης θρόμβου ή υλικού αθηροσκληρυντικής πλάκας από αρτηριακό ανεύρυσμα ή στενωτική βλάβη.
Τα σημεία εντοπισμού του εμβόλου συνήθως είναι σημεία αρτηριακής στένωσης ή διχασμού. Έτσι, πιο συχνά αφορούν στον διχασμό της κοινής μηριαίας αρτηρίας (28%), στο άνω άκρο (20%), στο αορτολαγόνιο τμήμα (18%), στην ιγνυακή αρτηρία (17%) και στα σπλαγχνικά αγγεία (8%).

Γενικά, η εμβολή αθηρωματικού υλικού προκαλεί λιγότερο σοβαρή οξεία ισχαιμία λόγω ατελούς, συνήθως, απόφραξης των αγγείων, σχετικά με εμβολή από υλικό θρόμβου.

– Αρτηριακή θρόμβωση (ΑΘ): Η ΑΘ είναι γνωστή, αλλά άσχημη συνέπεια της αθηροσκληρυντικής νόσου, που πολλές φορές σηματοδοτεί και την εμφάνιση ή τη διάγνωση της γενικευμένης νόσου. Η ΑΘ συμβαίνει σε βατό, αλλά στενωμένο τμήμα αρτηρίας, λόγω είτε προοδευτικής στένωσης είτε ενδοπλακικής αιμορραγίας και τοπικής υπερπηκτικής κατάστασης. Εξαιτίας ακριβώς της υπάρχουσας αρτηριακής στένωσης και επομένως της παραπλεύρου κυκλοφορίας, πολλές φορές τα συμπτώματα είναι λιγότερο σοβαρά σχετικά με την εμβολή, αφού η αιμάτωση εξακολουθεί να υποστηρίζεται μέσω της παραπλεύρου κυκλοφορίας. Να σημειώσουμε επίσης πιθανές αιτίες: την αρτηρίτιδα, τον εργοτισμό (αρκετά σπάνιο σήμερα), τη θρομβοφιλία (ιδίως αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, υπερομοκυστεϊναιμία).

– Αρτηριακό τραύμα: Εκτός από τον πολυτραυματικό ασθενή, στον οποίο επιβάλλονται ο ενδελεχής έλεγχος και η συνεργασία του αγγειοχειρουργού λόγω της εύκολης, αλλά επικίνδυνης καθυστέρησης στη διάγνωση ισχαιμίας, θα πρέπει να σημειωθεί η ολοένα πιο συχνή ιατρογενής κάκωση αρτηρίας λόγω διαγνωστικού ή θεραπευτικού καθετηριασμού. Μπορεί να αναπτυχθούν αιμάτωμα, Α/Φ επικοινωνία, ψευδοανεύρυσμα, αρτηριακή απόφραξη, διαχωρισμός, έμβολα χοληστερόλης στο 1,5% – 9% των καθετηριασμών.

Διάγνωση της ΟΠΙ

Βασίζεται στη λήψη καλού ιστορικού και στην προσεκτική κλινική εξέταση. Ο πόνος, η απουσία περιφερικών σφύξεων, η ωχρότητα του δέρματος και οι διαταραχές αισθητικού και κινητικού τύπου αποτελούν τα κύρια συμπτώματα και ευρήματα. Να συμπληρωθεί εδώ το σύνδρομο των κυανών δακτύλων λόγω απόφραξης δακτυλικών αρτηριών από αθηρωματικό υλικό. Ο πόνος συνήθως παρουσιάζεται στην περιφέρεια του άκρου, σταδιακά αυξάνει σε ένταση κι επεκτείνεται κεντρικότερα με την πρόοδο της ισχαιμίας. Αργότερα είναι δυνατόν να μειωθεί η έντασή του λόγω της εμφάνισης ισχαιμικής αιτιολογίας αισθητικών διαταραχών. Η απότομη παρουσία συμπτωμάτων ισχαιμίας σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή είναι συμβατή με εμβολή υπαρτηρίας, ενώ η σταδιακή ταχεία επιδείνωση συμπτωμάτων σε ασθενείς με χρόνια ισχαιμία είναι ενδεικτική οξείας θρόμβωσης.

Η εκτίμηση των αρτηριακών σφύξεων στα προσιτά σημεία ελέγχου προσφέρει σημαντικά στη διάγνωση, αλλά και διαφορική διάγνωση της ισχαιμίας, ενώ η χρήση φορητής συσκευής Doppler είναι απαραίτητο βοήθημα για τον έμπειρο αγγειοχειρουργό. Η παρουσία ή όχι σφύξεων στο ασυμπτωματικό ή συμπτωματικό ετερόπλευρο άκρο βοηθά στη διαφορική διάγνωση της φύσης της νόσου. Το δέρμα στο ισχαιμικό άκρο είναι ωχρό, κρύο, με καθυστέρηση επαναπλήρωσης τριχοειδικού δικτύου. Η χρόνια ισχαιμία, επίσης, προκαλεί ατροφία, απόπτωση τριχών και δυσμορφία ονύχων. Η αδρή νευρολογική εκτίμηση ερευνά περιφερικό έλλειμμα αισθητικότητας στον άκρο πόδα (αρχικά) ή κεντρικότερα με κινητικές διαταραχές (προχωρημένη ισχαιμία). Η ανάπτυξη πρόσθιου μυϊκού διαμερίσματος στην κνήμη είναι ενδεικτικό ισχαιμίας.

Στην αξιολόγηση και κατηγοριοποίηση της ισχαιμίας, που σημειωτέον αποτελεί σοβαρό κλινικό σύμβαμα, σημασία έχει η πρόγνωση για τη βιωσιμότητα του σκέλους. Ο χρόνος που απομένει στη διάθεση του χειρουργού είναι πολλές φορές άγνωστος, άρα πάντα απαιτείται το ενδιαφέρον ως να απειλείται το σκέλος, δεδομένου ότι η ΟΠΙ συμβαίνει σε ασθενείς με συνυπάρχοντα σοβαρά χρόνια προβλήματα (στεφανιαία νόσος, σακχαρώδης διαβήτης, γενικευμένη αθηροσκλήρυνση). Επομένως, η βιωσιμότητα του σκέλους κατά την προσαγωγή του ασθενούς, το επίπεδο δηλαδή της ισχαιμίας, καθορίζει και τα χρονικά περιθώρια για διαγνωστική προσπέλαση, έχοντας υπόψη τη μόνη θεραπεία που είναι η επαναιμάτωση του σκέλους.

Διαγνωστική προσέγγιση: Εργαστηριακό πολύτιμο βοήθημα προσφέρει ο υπερηχογραφικός έλεγχος Triplex, που είναι πλέον η πρώτη επιλογή στον χρόνο, αλλά σε καλά χέρια. Η μέθοδος απαιτεί και σωστή αξιολόγηση από τον αγγειοχειρουργό που θα αντιμετωπίσει τη νόσο.
Η αξονική αγγειογραφία προσφέρει σημαντική βοήθεια στον έλεγχο μέχρι και τις μηριακές αρτηρίες.

Η ενδαρτηριακή αρτηριογραφία θεωρείται η εξέταση αναφοράς, αφού δείχνει την ακριβή ανατομία, αλλά βοηθά στη διαφορική διάγνωση αρτηριακής εμβολής και θρόμβωσης, που, όπως φαίνεται, έχει σημαντικό ρόλο στη θεραπευτική αγωγή.

Θεραπεία της ΟΠΙ

Η ακριβής, αλλά και έγκαιρη διάγνωση είναι αποφασιστικής σημασίας για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της δυνητικά απειλητικής για τη βιωσιμότητα του σκέλους παθολογίας (30% πιθανή απώλεια σκέλους), με υψηλή νοσηρότητα αλλά και νοσοκομειακή θνητότητα (20%). Οι επιπλοκές από το καρδιαγγειακό, αλλά και το αναπνευστικό σύστημα παραμένουν οι κύριες αιτίες θανάτου.

– Ηπαρίνη: Εάν το ιστορικό και η κλινική εξέταση θέσουν τη διάγνωση της οξείας αρτηριακής απόφραξης, συνιστάται άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη, που σκοπό έχει την πρόληψη κεντρικής ή περιφερικής επέκτασης του θρόμβου, όπως και την πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης λόγω χαμηλής ροής και φλεβικής στάσης. Περαιτέρω θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει τη χειρουργική επαναιμάτωση και τη θρομβόλυση.

– Ασθενείς με απειλούμενο σκέλος: Θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια για επείγουσα επαναιμάτωση εντός 6 – 8 ωρών. Η θρομβόλυση θα μπορούσε να αποκαταστήσει την αρτηριακή ροή, όμως δεν υπάρχει αρκετός χρόνος για την επίτευξη αποτελέσματος. Στη χειρουργική επέμβαση η εμβολεκτομή είναι συνήθης λύση και αποκαθιστά αμέσως την αιμάτωση. Η διεγχειρητική αγγειογραφία βοηθά τον χειρουργό στην εκτίμηση του αποτελέσματος, ενώ η διεγχειρητική θρομβόλυση επεκτείνει την αποκατάσταση της αιμάτωσης εάν υπάρχουν μικρά έμβολα στα αγγεία απορροής. Εάν κριθεί απαραίτητο, δυνατή είναι η διάνοιξη των μυϊκών διαμερισμάτων της κνήμης σε άμεσο χρόνο.

– Ασθενείς με βιώσιμο σκέλος: Στους ασθενείς αυτούς η θρομβόλυση ενδαρτηριακά αποτελεί εναλλακτική επιλογή, ιδίως σε εκείνους με αρτηριακή θρόμβωση ή θρόμβωση μοσχεύματος. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ο χρόνος που απαιτείται (24 – 48 ώρες) για τη διάλυση του θρόμβου και ιδίως σε ασθενείς με σοβαρή ισχαιμία πολλών ωρών.

– Ασθενείς με μη βιώσιμο σκέλος: Στους ασθενείς αυτούς δεν κρίνεται απαραίτητο να γίνει αγγειογραφικός έλεγχος και συνιστάται ακρωτηριασμός σε πρώτο χρόνο, λόγω του κινδύνου σοβαρής λοίμωξης, σήψης, μυοσφαιρινουρίας και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Τελικά, σε ασθενείς με ισχαιμικό, αλλά βιώσιμο σκέλος, που αποτελούν και την πλειονότητα, συνιστάται επείγουσα αρτηριογραφία για σχεδιασμό από τον αγγειοχειρουργό χειρουργικής ή φαρμακευτικής αντιμετώπισης. Τα συνήθη ευρήματα της αρτηριογραφίας είναι πιθανή αιτιολογία (έμβολο, θρόμβος), η θέση και η έκταση της βλάβης, διάρκεια συμπτωματολογίας και καταλληλότητα του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση.

Η εκτίμηση όλων των δεδομένων καθορίζει και την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης, ενδαρτηριακής θρομβόλυσης ή αγγειοπλαστικής.

Abstract
Milas F. Acute Limb Ischemia. Iatrika Analekta 2011, 3:433-435
Acute limb ischemia is defined as a sudden decrease in limb perfusion that causes a potential threat to limb viability. It is manifested by ischemic rest pain, ischemic ulcers, and/or gangrene in patients who present within two weeks of the acute event. The management of acute arterial occlusion remains a challenge for vascular specialists. Surgical thromboembolectomy and bypass grafting were the mainstays of therapy for many years. Subsequently, thrombolytic therapy and percutaneous transluminal angioplasty (PTA) have become treatment options for selected patients.

Bιβλιογραφία
– Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:815S.
– Katzen BT. Clinical diagnosis and prognosis of acute limb ischemia. Rev Cardiovasc Med 2002; 3Suppl2:S2.
– Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M, et al. Surgical revascularization versus thrombolysis for nonembolic lower extremity native artery occlusions: results of a prospective randomized trial. The STILE Investigators. Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity. J Vasc Surg 1996; 24:513.

Ιούλιος 2011