Ο ρόλος της PET-CT στους όγκους της γυναικείας πυέλου

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Γράφει η
Δέσποινα Σαββίδου
Ακτινολόγος
Επιμελήτρια Τμήματος Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας ΥΓΕΙΑ

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής καρκίνος των έσω γεννητικών της γυναίκας και προκαλεί 150,000 θανάτους το χρόνο σε όλο τον κόσμο.
Η πρόγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας εξαρτάται από το μέγεθος και τον ιστολογικό τύπο της πρωτοπαθούς εστίας, τον βαθμό διήθησης του τοιχώματος, την διήθηση των παραμητρίων, του πυελικού εδάφους καθώς και την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων και απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Επίσης, η εκτίμηση του σταδίου της νόσου είναι βασική για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για την κάθε ασθενή.
Η Μαγνητική Τομογραφία πυέλου αποτελεί την εξέταση εκλογής για την σταδιοποίηση της πρωτοπαθούς εστίας. Η ευαισθησία της ΜΤ στην εκτίμηση της διήθησης των παραμητρίων σύμφωνα με την βιβλιογραφία αναφέρεται στο 74%. Η διάκριση των σταδίων ΙΙΑ και ΙΙΒ, η διαφοροποίηση των οποίων συνίσταται στην παρουσία ή όχι διήθησης των παραμητρίων, είναι κρίσιμη επειδή απαιτούνται πολύ διαφορετικοί θεραπευτικοί χειρισμοί.

Οι περισσότεροι πρωτοπαθείς όγκοι που υπερβαίνουν σε διάμετρο τα 7 χιλιοστά, απεικονίζονται με την FDG-PEΤ αφού προσλαμβάνουν το ραδιοφάρμακο, αλλά λόγω της σχετικά χαμηλής διακριτικής ικανότητας της μεθόδου, δεν μπορεί να αναδείξει με ακρίβεια τα όρια της νόσου.

Η πρόγνωση για κάθε ασθενή εξαρτάται σημαντικά από την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αρχικά αφορούν τους πυελικούς λεμφαδένες, μετά επεκτείνονται κεφαλικά προς τους άλλους οπισθοπεριτοναικούς λεμφαδένες και τελικά προσβάλλουν τους υπερκλείδιους λεμφαδένες. Το κριτήριο της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας για την παρουσία λεμφαδενικής διήθησης είναι το κριτήριο μεγέθους (εγκάρσια διάμετρος > 1 εκ) με ευαισθησία 47-50% και 56-72% αντίστοιχα και ειδικότητα 92-97% και 90-96% αντίστοιχα.

Σε πρόσφατες δημοσιεύσεις η ευαισθησία και ειδικότητα της PET-CT για την ανάδειξη διηθημένων λεμφαδένων υπολογίζεται στο 79-84% και 95-99%. Η αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα της PET-CT οφείλεται στο γεγονός ότι αναγνωρίζει την μεταστατική νόσο με βάση την μεταβολική δραστηριότητα. Έτσι, σε φυσιολογικού μεγέθους λεμφαδένες μπορεί να αναδείξει αυξημένη πρόσληψη FDG. Επίσης σε λεμφαδένες διογκωμένους μπορεί να αναδείξει έλλειψη μεταβολικής δραστηριότητας.

Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της PET-CT μπορεί να παρατηρηθούν κατά την εκτίμηση μικρών ή νεκρωτικών λεμφαδένων . Αντίθετα, ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να παρατηρηθούν σε υπερπλαστικούς λεμφαδένες ή λόγω λανθασμένης εκτίμησης της φυσιολογικής παρουσίας ραδιοφαρμάκου στον αυλό του εντέρου ή την απεκκριτική μοίρα των νεφρών.

Σύμφωνα με τα κριτήρια καταλληλότητας του American College of Radiology, η FDG-PET-CT θεωρείται η πλέον κατάλληλη μέθοδος για την αξιολόγηση των λεμφαδένων σε ασθενείς σταδίου ΙΙ και πάνω. Ανάμεσα στους ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο (FIGO stage IIB-IVA), περίπου στο 30% παρατηρούνται μεταστατικοί παραορτικοί λεμφαδένες, γεγονός που θεωρείται ως ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας. Η ανάδειξη μεταστατικών παραορτικών λεμφαδένων έχει σημαντικές συνέπειες στην διαχείρηση αυτών των ασθενών, αφού θα πρέπει σε αυτούς να συμπεριληφθούν και οι παραορτικοί λεμφαδένες στο πεδίο ακτινοβόλησης.
Το 1/3 περίπου των ασθενών με αρχικά προχωρημένη νόσο υποτροπιάζουν συνήθως μέσα στα πρώτα 2 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.
Η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου δεν βοηθάει ιδιαίτερα στην ανάδειξη της υποτροπής. Η FDG-PET έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανάδειξη της τοπικής υποτροπής του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, 90% και 76% αντίστοιχα (Εικ.1).

Στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργείο και ακτινοθεραπεία, η PET-CT μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική στην διάκριση των μετεγχειρητικών αλλαγών και της μετακτινικής ίνωσης από την υποτροπή του καρκίνου.
Στο 70% των ασθενών με υποτροπή της νόσου παρατηρούνται απομακρυσμένες μεταστάσεις. Οι μεταστάσεις παρατηρούνται συχνότερα στους πνεύμονες (21% των περιπτώσεων), τους παραορτικούς λεμφαδένες (11%), την περιτοναική κοιλότητα (8%) και τους υπερκλείδιους λεμφαδένες (7%). Οστικές μεταστάσεις παρατηρούνται στο 20% περίπου των ασθενών και αφορούν κυρίως τα οστά της πυέλου την θωρακική και την οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Η PET-CT είναι χρήσιμη στην ανάδειξη υποτροπής του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας τόσο σε συμπτωματικούς όσο και ασυμπτωματικούς ασθενείς με αυξημένους καρκινικούς δείκτες και αρνητικό τον κλασικό απεικονιστικό έλεγχο.
Λόγω της υψηλής ευαισθησίας και θετικής προγνωστικής αξίας της, η PET-CT θα πρέπει να είναι η εξέταση εκλογής για την εκτίμηση της εξωπυελικής νόσου πριν την διενέργεια πυελικής εξεντέρωσης.
Η FDG-PET αποτελεί μια υποσχόμενη μέθοδο για την ανάδειξη πρώιμης απάντησης στην χημειοθεραπεία αλλά και μετά την συμπλήρωση της θεραπείας.

Καρκίνος των ωοθηκών
Είναι ο δεύτερος συχνότερος γυναικολογικός καρκίνος (μετά τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας), αποτελεί όμως το συχνότερο αίτιο θανάτων στις γυναίκες με γυναικολογική κακοήθεια. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στο 75% των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο, αφού τότε γίνεται συμπτωματικός.
Παρά τα υψηλά ποσοστά κλινικής ανταπόκρισης μετά το χειρουργείο, σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία, 50-75% των ασθενών υποτροπιάζουν.

Η PET-CT μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην πρώιμη διάγνωση της υποτροπής του καρκίνου των ωοθηκών. Η πρώιμη διάγνωση της υποτροπής είναι σημαντική για την κατάλληλη επιλογή της θεραπείας.
Οι μεταστάσεις από τον καρκίνο των ωοθηκών αρχικά αφορούν το μεσεντέριο παρά τα παρεγχυματικά όργανα. Η αξονική τομογραφία έχει ευαισθησία 85-93% στην ανάδειξη μεγάλων περιτοναικών μεταστάσεων, ενώ η ευαισθησία της μειώνεται στο 25-50% για εμφυτεύσεις με διάμετρο κάτω του 1 εκατοστού. Η διαγνωστική ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας είναι παρόμοια με αυτής της αξονικής.

Η αναφερόμενη βιβλιογραφικά ευαισθησία της FDG PET-CT για την ανάδειξη υποτροπής του καρκίνου των ωοθηκών είναι 80-100%. Η χωρική διακριτική ικανότητα της PET είναι περίπου 6-10 χιλ, έτσι η ευαισθησία της για ανάδειξη αλλοιώσεων μικρότερων του 1 εκατοστού είναι μικρότερη σε σχέση με αυτή για μεγαλύτερες βλάβες.
Η PET-CT μπορεί με ακρίβεια να αναδείξει μεταστατική νόσο ακόμη και σε φυσιολογικού μεγέθους λεμφαδένες (εικ.2). Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της PET-CT παρατηρούνται σε μικρούς ή νεκρωτικούς λεμφαδένες.
Η PET-CT μπορεί να έχει ρόλο στην εκτίμηση ασθενών με υποψία υποτροπής καρκίνου των ωοθηκών (εικ.2) με αυξημένους καρκινικούς δείκτες και αρνητικό απεικονιστικό έλεγχο με αξονική και μαγνητική τομογραφία.
Επίσης, λόγω της δυνατότητας της να εκτιμήσει μεταβολές στην μεταβολική δραστηριότητα των ιστών, έχει την δυνατότητα να αναδείξει με ακρίβεια ανταπόκριση στη θεραπεία.

Καρκίνος του ενδομητρίου
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι συχνή γυναικολογική κακοήθεια και απαντάται συχνότερα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Η σταδιοποίηση γίνεται τυπικά χειρουργικά. Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του βαθμού της διήθησης του μυομητρίου και του τραχήλου.
Η αξονική και μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της συμμετοχής των λεμφαδένων. Το κριτήριο της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας για την παρουσία μεταστατικής λεμφαδενοπάθειας είναι το μέγεθος των λεμφαδένων.
Βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι η PET-CT θα μπορούσε να χρησιμεύσει στην προεγχειρητική ανάδειξη πυελικών και παραορτικών λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Επίσης , χρήσιμη μπορεί να είναι η PET-CT στην ανάδειξη και παρακολούθηση της υποτροπής του καρκίνου του ενδομητρίου (εικ. 3).
Η ευαισθησία και ειδικότητα της PET-CT στην ανάδειξη υποτροπής σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για καρκίνο ενδομητρίου υπολογίζεται στο 96-100% και 78-88% αντίστοιχα.

Διαγνωστικές παγίδες της PET-CT
Κατά την εκτίμηση της γυναικείας πυέλου με την PET-CT κάποιες διαγνωστικές παγίδες, όπως η αυξημένη φυσιολογική μεταβολική δραστηριότητα στο έντερο, τις ωοθήκες, το ενδομήτριο και η φυσιολογική απέκκριση του ραδιοφαρμάκου στους ουρητήρες και την ουροδόχο κύστη θα πρέπει να αναγνωρίζονται από τους απεικονιστές και τους κλινικούς γιατρούς για την αποφυγή ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.
Επίσης, αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου μπορεί να παρατηρηθεί σε καλοήθεις όγκους (ινομυώματα), λοιμώδεις εστίες καθώς και σε πρόσφατες μετεγχειρητικές αλλαγές.

Abstract
Savvidou Despina. PET-CT imaging in gynecologic malignancy. Iatrika Analekta
Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) have been used to detect and follow patients with gynecologic cancer. PET/CT has higher sensitivity and specificity than do conventional anatomic modalities and is valuable in determining the extent of disease and detecting recurrent or residual tumor. Accurate PET/CT interpretation requires knowledge of the characteristics of disease spread or recurrence and awareness of various imaging pitfalls if false interpretations are to be avoided. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Son H, kositwattanarerk A, Hayes M, et al. PET/CT Evaluation of Cervical Cancer: Spectrum of Disease. Radiographics 2010; 30: 1251-1268.
2. Son H, Khan S, Rahaman J, et al. Role of FDG PET/CT in Staging of Recurrent Ovarian Cancer. Radiographics 2011; 31: 569-583.
3. Lyer R, Balachandran A, Devine C, et al. PET/CT and cross sectional imaging of gynecologic malignancy. Cancer Imaging 2007; 7: 130-138.
4. Tsujikawa T, Yoshida Y, Mori T, et al. Uterine Tumors : Pathophysiologic Imaging with 16a-[ 18 F] fluoro-17b-estradiol and 18F Fluorodeoxyglucose PET-Initial Experience. Radiology 2008; 248: 599-605.
5. Subhas N, Patel P, Pannu H, et al. Imaging of Pelvic Malignancies with In-Line FDG PET-CT: Case Examples and Common Pitfalls of FDG PET. Radiographics 2005; 25: 1031-1043.
6. Lerman H, Metser U, Grisaru D, et al. Normal and Abnormal 18F-FDG Endometrial and Ovarian Uptake in Pre- and Postmenopausal Patients: Assessment by PET/CT. J Nucl Med 2004; 45 : 266-271.

Μάρτιος 2015