Ο ρόλος της PET/CT στην κλινική πράξη

Η PET/CT είναι σύγχρονη απεικονιστική μέθοδος και προέρχεται από τη σύντηξη με τη βοήθεια εξελιγμένου λογισμικού, δύο εξετάσεων, της PET (Τομογραφίας Εκπομπής Ποζιτρονίων) και της CT (Αξονικής Τομογραφίας).

Γράφει η
Ρωξάνη Ευθυμιάδου
Ακτινολόγος ΥΓΕΙΑ

Με αυτό τον τρόπο συνδυάζονται σε μία και μόνη εξέταση τα πλεονεκτήματα της λειτουργικής απεικόνισης της PET με τη λεπτομερή μορφολογική απεικόνιση της CT.

Μετά την κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς (πρέπει να είναι νηστικός, ενυδατωμένος και το σάκχαρο αίματος να μην υπερβαίνει τα 150mg/dl) χορηγείται ενδοφλεβίως 18F-FDG ( ανάλογο της γλυκόζης επισημασμένο με F-18) η οποία προσλαμβάνεται από τους ιστούς με αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα, όπως είναι οι νεοπλασματικοί αλλά και οι φλεγμονώδεις ιστοί. Οι μόνοι ιστοί που υπό φυσιολογικές συνθήκες προσλαμβάνουν έντονα την 18F-FDG είναι η καρδιά και ο εγκέφαλος.

Μετά την παραμονή του για μία περίπου ώρα σε ήσυχο και σκοτεινό δωμάτιο, χωρίς καμία σωματική δραστηριότητα, ο ασθενής προσέρχεται στο χώρο εξέτασης όπου και υποβάλλεται διαδοχικά σε CT και PET στην ίδια εξεταστική κλίνη, από τον «συνδυασμένο» PET/CT τομογράφο. Μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης, ακολουθεί ηλεκτρονική επεξεργασία των δεδομένων, ώστε να λάβουμε εικόνες σύντηξης (fusion), δηλαδή εικόνες όπου συμπροβάλλονται και αλληλοεπικαλύπτονται στην ίδια τομή η εικόνα PET και η εικόνα CT. Η μελέτη της εξέτασης απαιτεί τη συνεργασία εξειδικευμένων ιατρών, πυρηνικού και ακτινολόγου.

Η Ογκολογία αποτελεί το σημαντικότερο τομέα εφαρμογής της PET/CT, συγκεντρώνοντας το 85-90% των κλινικών εφαρμογών της. Η χρήση της 18F-FDG στην Ογκολογία στηρίζεται στο ότι οι νεοπλασματικοί ιστοί παρουσιάζουν αυξημένη αερόβια και αναερόβια γλυκόλυση, αυξημένη σύνθεση πρωτεϊνών και DNA και αυξημένη αιμάτωση. Σε σύγκριση με τις καθιερωμένες τομογραφικές τεχνικές (CT και MRI), η PET/CT πλεονεκτεί, διότι παρέχει πληροφορίες όχι μόνο για τη μορφολογία, το μέγεθος και την ακριβή εντόπιση των αλλοιώσεων αλλά και για τη μεταβολική δραστηριότητά τους. Εχει τη δυνατότητα να διακρίνει τους μεταβολικά ενεργούς ιστούς από τους νεκρωμένους και να ποσοτικοποιεί τη μεταβολική τους δραστηριότητα.

Στην Ογκολογία η PET/CT προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες κυρίως στα εξής:

στη διάγνωση της νόσου
στη σταδιοποίηση και την επανασταδιοποίηση
στη διερεύνηση νεοπλάσματος αγνώστου πρωτοπα θούς εστίας
στην εκτίμηση του βαθμού κακοηθείας του νεοπλάσματος
στην ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή
στην επιλογή της καταλληλότερης θέσης για βιοψία
στην πρώιμη ανίχνευση υποτροπής
στην πρόγνωση του ογκολογικού ασθενούς
στον καθορισμό των ακτινοθεραπευτικών πεδίων.

Στις κυριότερες ενδείξεις της μεθόδου περιλαμβάνονται το λέμφωμα, ο καρκίνος του πνεύμονα, το μελάνωμα, οι όγκοι κεφαλής και τραχήλου, τα νεοπλάσματα του γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγου, στομάχου, παχέος εντέρου), ο γυναικολογικός καρκίνος, ο καρκίνος μαστού, ο καρκίνος θυρεοειδούς και οι όγκοι εγκεφάλου.

Ειδικότερα, στους ασθενείς με λέμφωμα- που αποτελούν τη μεγαλύτερη αριθμητικά ομάδα ασθενών που εξετάζονται στο Τμήμα μας – η PET/CT έχει ένδειξη τόσο στην αρχική σταδιοποίηση όσο και στην επανασταδιοποίηση και στην ανίχνευση υποτροπών. Σε μεγάλο ποσοστό ασθενών με λεμφώματα (60% σε Hodgkin’s και 20% σε non Hodgkin’s λεμφώματα) παραμένει μάζα μετά την ολοκλήρωση της θεραπευτικής αγωγής τους. Συχνό ερώτημα του κλινικού γιατρού είναι το αν η μάζα μαλακών μορίων πού παρατηρείται με τις συμβατικές μεθόδους σταδιοποίησης (CT και MRI) στο μεσοθωράκιο ή λιγότερο συχνά σε άλλες θέσεις του σώματος, αντιστοιχεί σε νεκρωμένο ή ουλώδη ιστό ή αντιπροσωπεύει ενεργό νόσο. Η PET/CT μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία αυξημένης μεταβολικής δραστηριότητας στις εν λόγω αλλοιώσεις, ώστε ο κλινικός γιατρός να λάβει τη σωστή θεραπευτική απόφαση. Όπως προκύπτει από δημοσιευμένες μελέτες, η PET/CT μετά από τη θεραπεία έχει υψηλή προγνωστική αξία για την πορεία της νόσου και την επιβίωση του ασθενούς.

Όπως προκύπτει από τα στατιστικά στοιχεία των περισσοτέρων τμημάτων PET/CT της Ευρώπης και των ΗΠΑ, οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα αποτελούν τη μεγαλύτερη ομάδα των εξεταζομένων. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι o κακοήθης όγκος με τη μεγαλύτερη θνησιμότητα και ευθύνεται για το 25% των θανάτων από καρκίνο. Η PET/CT υπερτερεί όλων των άλλων μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενων απεικονιστικών μεθόδων στη σταδιοποίηση της νόσου. Αποτελεί επίσης σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση του μονήρους πνευμονικού όζου.

Ιδιαιτέρως σημαντική είναι η δυνατότητα της PET/CT να ανιχνεύει αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα σε μικρούς λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, που παρ’ότι το μέγεθός τους κρίνεται εντός των φυσιολογικών ορίων με τα κριτήρια της αξονικής τομογραφίας, δύναται να είναι διηθημένοι από τη νόσο. Έτσι, αλλάζει το στάδιο της νεοπλασίας και αποφεύγονται άσκοπες θωρακοτομές. Η PET/CT μπορεί επίσης να διαφοροποιήσει -με βάση την αυξημένη ή όχι μεταβολική δραστηριότητα-, τη μεταστατικής αιτιολογίας διόγκωση του επινεφριδίου από την καλοήθη υπερπλασία ή το ανενεργό αδένωμα.

Σε χειρουργημένους ογκολογικούς ασθενείς, η PET/CT μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμη υποτροπή ή υπόλειμμα της νόσου στην περιοχή του χειρουργικού πεδίου, μία περιοχή που λόγω των μετεγχειρητικών αλλαγών (όπως είναι η ανάπτυξη ουλώδους ιστού), παρουσιάζει δυσκολία στη διερεύνησή της με τις συμβατικές απεικονιστικές μεθόδους.

Ειδικά για τους όγκους εγκεφάλου, μία εξαιρετικά χρήσιμη εφαρμογή της PET/CT είναι η διαφορική διάγνωση μεταξύ υποτροπής και μετακτινικής νέκρωσης.

Η συμβολή της PET/CT στην ακτινοθεραπεία αφορά τόσο στην ορθή σταδιοποίηση του υποψήφιου για ακτινοθεραπεία ογκολογικού ασθενούς, όσο και στον ακριβέστερο σχεδιασμό του πεδίου ακτινοθεραπείας. Σύμφωνα με μελέτες σε μεγάλες σειρές ασθενών η PET/CT εμφανίζει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα (>90%) και μεγάλη συνολική ακρίβεια (>92%) αλλά και πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (NPV). Αρνητική PET/CT μελέτη μετά την ολοκλήρωση της θεραπευτικής αγωγής αποτελεί σημαντικό θετικό προγνωστικό στοιχείο για την πρόγνωση του ογκολογικού ασθενούς.

Ψευδώς θετικά ευρήματα οφείλονται συνήθως σε φλεγμονές, σε πρόσφατο τραυματισμό ή πρόσφατη χειρουργική επέμβαση καθώς και κατά τους πρώτους μήνες μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας. Επίσης, καλοήθεις νεοπλασίες, όπως αδενώματα του παχέος εντέρου, μηνιγγιώματα, ανευρυσματικές κύστεις οστών, μπορούν να παρουσιάζουν αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα.

Ψευδώς αρνητικά ευρήματα παρατηρούνται συνήθως σε όγκους μικρού μεγέθους, όπως σε πνευμονικούς όζους < 1 cm, σε όγκους χαμηλού βαθμού κακοηθείας, σε ηπατώματα, σε καρκίνο του προστάτη ή σε ανάπτυξη όγκου πολύ κοντά ή σε επαφή με περιοχές όπου φυσιολογικά υπάρχει μεγάλη συγκέντρωση της 18F-FDG όπως είναι ο εγκέφαλος, το μυοκάρδιο ή η αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού συστήματος.

Μικρό ποσοστό (8-10% περίπου) των συνολικών κλινικών εφαρμογών της PET/CT, αφορά στη νευρολογία. Οι κυριότερες ενδείξεις της PET/CT στον τομέα αυτό αφορούν κυρίως στη διερεύνηση της άνοιας, της επιληψίας και των όγκων του εγκεφάλου.

Η ευρεία εφαρμογή της PET/CT άλλαξε τα δεδομένα στη διαχείριση του ογκολογικού ασθενούς. Είναι χαρακτηριστικό ότι στο 1/3 των ασθενών που υπεβλήθησαν σε PET/CT, άλλαξε το στάδιο της νόσου (συνηθέστερα προς πιο προχωρημένο στάδιο) και επομένως τροποποιήθηκε η θεραπευτική αγωγή.

Με την εγκατάσταση συνεχώς αυξανόμενου αριθμού PET/CT συστημάτων παγκοσμίως -στην Ελλάδα από το 2004 λειτουργεί ο πρώτος PET/CT τομογράφος στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ και σύντομα αναμένεται η λειτουργία και άλλων συστημάτων PET/CT και σε άλλα ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία- και με την επέκταση των κλινικών εφαρμογών της η «συνδυασμένη» αυτή απεικονιστική μέθοδος είναι μία πολλά υποσχόμενη πραγματικότητα στον τομέα της διάγνωσης και του χειρισμού του ασθενούς.

Βιβλιογραφία

1. Antoch G, et al. Accuracy of whole-body dual-modality fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT) for tumor staging in solid tumors: comparison with CT and PET. J Clin On-col. 2004 ;22:4357-68.
2. Antoch G, et al. Whole-body dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology.JAMA. 2003; 290:3199-206.
3. Strunk H, [Combined FDG PET/CT imaging for restaging of colorectal cancer patients: impact of image fusion on staging accuracy].Rofo. 2005; 177:1235-41. Ger-man.
4. Shim SS, et al. Non-small cell lung cancer: prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology. 2005; 236:1011-9. Epub 2005 Jul 12.
5. Yeung HW, et al. Clinical value of combined positron emission tomography/computed tomography imaging in the interpretation of 2-deoxy-2-[F-18]fluoro-D-glucose-positron emission tomography studies in cancer patients. Mol Imaging Biol. 2005; 7:229-35.
6. Gutzeit A et al. Unknown primary tumors: detection with dual-modality PET/CT–initial experience. Radiology 2005; 234: 227-34. Epub 2004 Nov 24.