Ο ρόλος της μανομετρίας στις ορθοπρωκτικές παθήσεις

Η ορθοπρωκτική μανομετρία είναι η μέθοδος καταγραφής πιέσεων στην περιοχή του πρωκτού.

Γράφουν οι
Απόστολος Νταϊλιάνας
Γαστρεντερολόγος
Αναπληρωτής Διευθυντής Α΄ Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Ελένη Χρυσανθοπούλου
Γαστρεντερολόγος ΥΓΕΙΑ

 Είναι χρήσιμη στη διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με ακράτεια και δυσκοιλιότητα και μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες δοκιμασίες εκτίμησης της λειτουργίας του πρωκτικού σωλήνα, όπως είναι το αφοδευσιόγραμμα και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η μανομετρία μπορεί να έχει και θεραπευτική χρησιμότητα, ως μέρος της βιοανάδρασης. Πρόκειται για μια λειτουργική εξέταση που απαιτεί αφενός την ύπαρξη του κατάλληλου εξοπλισμού, αφετέρου πείρα και εξειδίκευση για την εφαρμογή της και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της.

Το σύστημα μανομετρίας αποτελείται από το μανομετρικό καθετήρα (Εικόνα 1), την καταγραφική συσκευή (Εικόνα 2) και τους μετατροπείς πίεσης. Τα συστήματα μανομετρίας διακρίνονται σε δύο τύπους με βάση τη θέση των μετατροπέων: στερεάς φάσης (solid state) και σύστημα έγχυσης ύδατος (water perfusion), που είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο.

Η εξέταση είναι ανώδυνη, δεν απαιτεί ιδιαίτερη προετοιμασία (εκτός από χαμηλό υποκλυσμό επί παρουσίας κοπράνων στο κατώτερο ορθό), γίνεται χωρίς καταστολή, καθώς απαιτείται η συνεργασία του ασθενούς, και δεν έχει επιπλοκές.
Διενεργείται με τον ασθενή κατακεκλιμένο σε αριστερή πλάγια θέση. Ο μανομετρικός καθετήρας εισάγεται σε μήκος περίπου 6 εκ. από την οδοντωτή γραμμή και αποσύρεται αργά. Η μανομετρία βασίζεται στην άμεση ή έμμεση διέγερση ευαίσθητων μικροσυσκευών, οι οποίες μετατρέπουν την πίεση σε αντίστοιχης έντασης ηλεκτρικό σήμα, που καταγράφεται τελικά σε χαρτί μέτρησης (παλαιότερα συστήματα) ή σε ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Η μανομετρία υψηλής ευκρίνειας, στην οποία ο καθετήρας έχει 12 αισθητήρες κυκλοτερώς τοποθετημένους σε απόσταση 1 εκ. μεταξύ τους, και η τρισδιάστατη μανομετρία υψηλής ευκρίνειας, 3D HRM, με 256 αισθητήρες κυκλικά τοποθετημένους, απαιτούν λιγότερο χρόνο εκτέλεσης και δίνουν πιο αναλυτικές πληροφορίες όσον αφορά την ακριβή ανατομική θέση της δυσλειτουργίας των σφιγκτήρων, ιδιαίτερα χρήσιμες σε ασθενείς με ακράτεια. Βέβαια, στην κλινική πράξη δεν φαίνεται να υπερέχει η μανομετρία υψηλής ευκρίνειας σε σχέση με το σύστημα έγχυσης ύδατος.
Στα παιδιά είναι προτιμότερη η υψηλής ευκρίνειας μανομετρία, γιατί δεν απαιτούνται χειρισμοί μετά την τοποθέτηση του καθετήρα.

Οι παράμετροι που μελετώνται με τη μανομετρία ορθού είναι οι πιέσεις των σφιγκτήρων, το ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό, η αισθητικότητα και η ευενδοτότητα της περιοχής του πρωκτού (Εικόνα 3).

• Η πίεση ηρεμίας οφείλεται κυρίως (80%) στον τόνο του έσω σφιγκτήρα. Η φυσιολογική μέση πίεση ηρεμίας κυμαίνεται μεταξύ 50-85 mmHg. Υπάρχουν διακυμάνσεις στην πίεση ηρεμίας, οι οποίες σχετίζονται με το φύλο και την ηλικία.
• Η πίεση σύσφιγξης οφείλεται κυρίως στη σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και είναι φυσιολογικά 50%-100% μεγαλύτερη από τη μέση πίεση ηρεμίας. Για την καταγραφή της ζητάμε από τον ασθενή να συσπάσει τον πρωκτό του και να διατηρήσει τη σύσπαση για τουλάχιστον 30 sec. Η εκούσια σύσπαση των μυών του πρωκτού διαρκεί 45-60 sec και παρουσιάζει τη μέγιστη τιμή της τα πρώτα 30 sec.
• Το ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό αφορά στη στιγμιαία σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και στην ταυτόχρονη, πιο παρατεταμένη μείωση του τόνου του έσω σφιγκτήρα με την απότομη διάταση του ορθού. Επιτρέπει έτσι τη δειγματοληψία του περιεχομένου του ορθού και τη διάκριση της φύσης του από το αισθητικό επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα. Το ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό δε φαίνεται να παίζει ρόλο στην εγκράτεια, αφού αυτή διατηρείται και παρά την απουσία του αντανακλαστικού, όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει μετά από ειλεοπρωκτική αναστόμωση. Η απουσία του όμως είναι χρήσιμη στη διάγνωση της νόσου Hirschprung. Κατά τη μανομετρική καταγραφή γίνεται εμφύσηση 50 cc αέρα στο μπαλόνι που συνδέεται στο άκρο του μανομετρικού καθετήρα. Προκαλείται παροδική χάλαση του έσω σφιγκτήρα, που επανέρχεται όμως στο ύψος της αρχικής πίεσης ηρεμίας πριν από την αφαίρεση του ενδοορθικού αέρα.
• H αισθητικότητα του ορθού καταδεικνύεται όταν το μπαλόνι που προσαρμόζεται στην άκρη του μανομετρικού καθετήρα διατείνεται με την απότομη εμφύσηση αέρα. Μετράμε τον ελάχιστο αντιληπτό όγκο (ουδός αισθητικότητας), τον όγκο που προκαλεί έπειξη για αφόδευση και το μέγιστο ανεκτό όγκο (αίσθημα πόνου). Οι μετρήσεις αυτές απαιτούν την καλή συνεργασία του ασθενούς.
• Η ευενδοτότητα του ορθού μπορεί να υπολογιστεί με τον υπολογισμό της μεταβολής της ενδοορθικής πίεσης ταυτόχρονα με τις σταδιακές αυξήσεις του ενδοορθικού όγκου με ειδικό μπαλόνι.

Δυσκοιλιότητα – Δυσενέργεια της αφόδευσης
Ο ρόλος της μανομετρίας στη δυσκοιλιότητα περιορίζεται επί της ουσίας στον αποκλεισμό της νόσου Hirschsprung και στη διάγνωση σε συνδυασμό και με άλλες εξετάσεις (αφοδευσιόγραμμα, ηλεκτρομυογράφημα) της δυσκοιλιότητας που οφείλεται σε δυσυνέργεια της αφόδευσης (πρωκτισμός).
Η παθογένεια της δυσενέργειας δεν είναι απόλυτα κατανοητή, φαίνεται όμως πως κυρίως οφείλεται σε λανθασμένη εκμάθηση του μηχανισμού της αφόδευσης και όχι σε οργανικό ή νευρολογικό νόσημα.

Συνήθως ο χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου είναι φυσιολογικός, μπορεί όμως να συνυπάρχει και με δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης. Φυσιολογικά κατά την αφόδευση, καθώς αυξάνεται η ενδοορθική πίεση ο έξω σφιγκτήρας χαλάται και παρατηρείται πτώση της πίεσής του. Σε ασθενείς με δυσυνέργεια αφόδευσης παρατηρείται σύσπαση ή αδυναμία χάλασης του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού μυός. Το χαρακτηριστικό εύρημα στην ορθοπρωκτική μανομετρία είναι η παράδοξη αύξηση της πίεσης όταν ζητάμε από τον ασθενή να αφοδεύσει.

Βέβαια, το εύρημα αυτό δεν είναι παθογνωμικό, αφού το εμφανίζει περίπου 20% των υγιών ατόμων. Για την αντιμετώπιση της δυσυνέργειας της αφόδευσης έχουν προταθεί διάφορα μέτρα, φαίνεται όμως πως η εφαρμογή βιοανάδρασης υπερέχει, με ποσοστά επιτυχίας 70%-80%.

Η βιοανάδραση είναι στην ουσία τεχνική επανεκπαίδευσης του εγκεφάλου στη λειτουργία της αφόδευσης. Στόχος είναι να βελτιωθεί ο συντονισμός μεταξύ των κοιλιακών μυών, του ορθού, του ηβοορθικού μυός και των σφιγκτήρων του πρωκτού.

Οι ασθενείς μετά την εισαγωγή του μανομετρικού καθετήρα και παρακολουθώντας τη μανομετρική καταγραφή, καλούνται να εκτελέσουν ασκήσεις σύσφιγξης – χάλασης και μαθαίνουν να χαλαρώνουν τον έξω σφιγκτήρα, ενώ προσπαθούν να αφοδεύσουν. Παράλληλα, εξηγείται στον ασθενή η διαφορά μεταξύ της φυσιολογικής και παθολογικής προσπάθειας για αφόδευση. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται, συνήθως απαιτούνται αρχικά διαδοχικές συνεδρίες και κάποιες υπομνηστικές στη συνέχεια για τη διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος.

Σε διάφορες τυχαιοποιημένες μελέτες φαίνεται ότι η βιοανάδραση υπερέχει σημαντικά της χρήσης καθαρκτικών, διαζεπάμης, εικονικού φαρμάκου, εικονικής διαδικασίας βιοανάδρασης και τυπικής αντιμετώπισης δυσκοιλιότητας με συνδυασμό δίαιτας, άσκησης και λήψης καθαρκτικών.

Νόσος Hirschsprung
Η νόσος Hirschsprung είναι συγγενής νόσος που χαρακτηρίζεται από απουσία γαγγλιονικών κυττάρων στα ενδοτοιχωματικά νευρικά πλέγματα τμημάτων του παχέος εντέρου, αποτέλεσμα διαταραχής της εμβρυογένεσης. Εμφανίζεται με βαριά δυσκοιλιότητα από τη γέννηση. Όσον αφορά στην ορθοπρωκτική μανομετρία, το παθογνωμικό εύρημα της νόσου είναι η απουσία του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού.

Επί υποψίας της νόσου, η ύπαρξη του αντανακλαστικού αποκλείει τη νόσο, η απουσία του όμως δεν είναι διαγνωστική και απαιτεί τη χειρουργική λήψη βιοψίας ολικού πάχους από θέση 3 εκ. κεντρικότερα της οδοντωτής γραμμής. Η θεραπεία της νόσου Hirschsprung είναι αποκλειστικά χειρουργική.

Ακράτεια κοπράνων
Η ακράτεια των κοπράνων είναι μια κατάσταση που συχνά οδηγεί τον πάσχοντα σε κοινωνική απομόνωση. Η επίπτωση αυξάνει σημαντικά με την ηλικία, αναφέρεται από 2,2% έως 25% σε διάφορες μελέτες και έως 50% σε ηλικιωμένους που ζουν σε ιδρύματα. Η ακράτεια κοπράνων εμφανίζεται όταν συμβεί βλάβη ή ανεπάρκεια στις ανατομικές δομές ή και τους φυσιολογικούς μηχανισμούς που συνεργάζονται για την επίτευξη της εγκράτειας. Ως εκ τούτου δεν υπάρχει συγκεκριμένη εξέταση που να μπορεί να θέσει τη διάγνωση σε κάθε ασθενή.

Η μανομετρία είναι η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της λειτουργικής δυσλειτουργίας των σφιγκτήρων και της διαταραχής της αισθητικότητας του πρωκτού. Είναι επίσης χρήσιμη για τη διενέργεια βιοανάδρασης και μπορεί να προβλέψει την ανταπόκριση σε αυτήν. Συνήθως διενεργείται όταν δεν ανευρίσκεται κάποια προφανής αιτία από το νευρολογικό έλεγχο και από το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (οργανική βλάβη των σφιγκτήρων).

Συχνά στους ασθενείς με ακράτεια μετράται μειωμένη μέση πίεση ηρεμίας (κυρίως στην ακράτεια στα υδαρή κόπρανα), που υποδηλώνει δυσλειτουργία του έσω σφιγκτήρα και μειωμένη μέγιστη πίεση συγκράτησης (απώλεια υδαρών και σχηματισμένων) σε δυσλειτουργία του έξω σφιγκτήρα. Το συχνότερο αίτιο ακράτειας στις γυναίκες είναι ο τραυματισμός των σφιγκτήρων ή και του αιδοιικού νεύρου μετά από εργώδη ή πολλαπλούς τοκετούς.

Μειωμένη αισθητικότητα μπορεί να συσχετίζεται με διάφορες καταστάσεις, όπως σακχαρώδης διαβήτης, σκλήρυνση κατά πλάκας, τραυματισμός νωτιαίου μυελού, μηνιγγοκήλη. Σε ηλικιωμένους ασθενείς συχνά εμφανίζεται ακράτεια λόγω υπερπλήρωσης (κοπρόσταση). Στις περιπτώσεις αυτές η αισθητικότητα του ορθού είναι μειωμένη, όπως και στο ιδιοπαθές μεγαορθό.

Όταν μειώνεται η αποθηκευτική ικανότητα του ορθού, όπως στην ελκώδη ορθίτιδα, τη μετακτινική ορθίτιδα και την ειλεοπρωκτικη αναστόμωση, προκαλείται ακράτεια παρά την καλή λειτουργικότητα των σφιγκτήρων. Μειωμένη ευενδοτότητα ορθού στις καταστάσεις αυτές είναι το μόνο παθολογικό εύρημα της μανομετρίας.

Η βιοανάδραση είναι η μη χειρουργική θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις ακράτειας χωρίς ανατομική βλάβη των σφιγκτήρων, δηλαδή σε περιπτώσεις αδυναμίας του έξω σφιγκτήρα ή και διαταραχής αισθητικότητας. Οι στόχοι είναι η ενίσχυση της σύσπασης του έξω σφιγκτήρα, η αναγνώριση μικρότερων όγκων κατά τη διάταση του ορθού με μπαλόνι, δηλαδή η επανεκπαίδευση της αισθητικότητας του ορθού, και η εκμάθηση σύσπασης του σφιγκτήρα σε προοδευτικά μειούμενους όγκους διάτασης του ορθού. Τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλλουν ευρέως στις διάφορες μελέτες και φθάνουν περίπου στο 75%.

Bιβλιογραφία
1. Rao SS, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol, 1997; 92: 469-475.
2. Jones MP, Post J, Crowell MD. High-resolution manometry in the evaluation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water-perfused manometry. Am J Gastroenterol, 2007; 102: 850-855.
3. Wald A. Colonic and anorectal motility testing in clinical practice. Am J Gastroenterol, 1994; 89: 2.109-2.115.
4. Diamant NE, Kamm MA, Wald A, et al. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology, 1999; 116: 735-760.
5. Rao SS. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am, 2008; 37: 569-586.
6. Rao SS, Seaton K, Miller M, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007; 5: 331-338.
7. De Lorijn F, Reitsma JB, Voskuijl WP, et al. Diagnosis of Hirschsprung’s disease: a prospective, comparative accuracy study of common tests. J Pediatr, 2005; 146: 787-792.
8. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, et al. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol, 2014 Aug; 109: 1.141-1.157.
9. Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal incontinence. N Engl J Med, 1992; 326: 1.002-1.007.

Αύγουστος 2015