Νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα για την κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πλέον συχνή καρδιακή αρρυθμία και εμφανίζεται συνήθως σε ανθρώπους μεγάλης ηλικίας. Μια από τις επιπτώσεις της για τον ασθενή είναι ο αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου, ο οποίος πρέπει να αντιμετωπιστεί με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Ποια είναι αυτή, όμως, και ποιες οι νεότερες εξελίξεις στο πρόβλημα;

Γράφει o
Αθανάσιος Πιπιλής 
Καρδιολόγος
Διευθυντής Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συχνή αρρυθμία. Η εμφάνισή της εξαρτάται από την ηλικία και υπολογίζεται ότι περίπου 9% των ατόμων άνω των 80 ετών έχει κολπική μαρμαρυγή. Η κύρια επίπτωση της αρρυθμίας αυτής είναι η πιθανότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, διότι στην αρρυθμία αυτή δεν λειτουργεί συντονισμένα η καρδιά με αποτέλεσμα τη λίμναση του αίματος και τη δημιουργία ενός θρόμβου ενδοκαρδιακά. Ο θρόμβος κάποια στιγμή μπορεί να μετακινηθεί και να αποφράξει μια αρτηρία του εγκεφάλου. Αυτή η ατυχής εξέλιξη είναι πιο σπάνια σε νέα άτομα με κολπική μαρμαρυγή, όμως είναι συχνή όσο περνά η ηλικία και όταν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια, η υπέρταση. Έτσι, για να αποφύγουμε την πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου, χορηγούμε προληπτικά αντιπηκτική αγωγή στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Η κλασική αγωγή

Η αντιπηκτική αγωγή, που έχει καθιερωθεί ως αποτελεσματική προστασία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έπειτα από κλινικές μελέτες του 1988-1992, είναι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά. Πρόκειται για μια κατηγορία φαρμάκων που εμποδίζει τη σύνθεση της βιταμίνης Κ, η οποία είναι απαραίτητη για την πήξη του αίματος (το κλασικό ποντικοφάρμακο ανήκει σε αυτή την κατηγορία φαρμάκων!).

Στην Ελλάδα τα δύο σκευάσματα που κυκλοφορούν είναι το Sintrom και το Panwarfin. Ο κάθε ασθενής έχει διαφορετική απόκριση στην αγωγή και έτσι η δόση του φαρμάκου καθορίζεται μετρώντας ανά τακτικά χρονικά διαστήματα (μια φορά το μήνα ή και συχνότερα) τον χρόνο πήξης του αίματός του (μέτρηση INR) και προσαρμόζοντας ανάλογα τη δόση. Δυστυχώς, αυτή η διαδικασία είναι αρκετά ενοχλητική για τον ασθενή, γιατί πρέπει να υποβάλλεται σε αιματολογικό έλεγχο κάθε μήνα. Επίσης, επειδή τα αντιπηκτικά αυτά επηρεάζονται από τροφές και από άλλα φάρμακα έχουμε συχνά απορρύθμιση της αντιπηκτικής δράσης είτε με πολύ υψηλά επίπεδα (INR πάνω από 3.0) και κίνδυνο αιμορραγίας, είτε με πολύ χαμηλά επίπεδα (INR κάτω από 2.0) και κίνδυνο θρόμβωσης.

Τα νεότερα φάρμακα

Πρόσφατα, η σύγχρονη φαρμακολογία κατασκεύασε αντιπηκτικά φάρμακα που δρουν στο μηχανισμό της πήξης του αίματος, αλλά ανεξάρτητα από τη βιταμίνη Κ. Τα φάρμακα αυτά έχουν το πλεονέκτημα να επιτυγχάνουν σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα, που δεν επηρεάζεται από άλλα φάρμακα ή τροφές και κυρίως χωρίς την ανάγκη εργαστηριακής παρακολούθησης.

Υπάρχουν τρία τέτοια φάρμακα σε στάδιο κλινικής χρήσης: το dabigatran (Pradaxa) της Boheringer Ingellheim, το rivaroxaban (Xarelto) της Bayer, και το apixaban (Eliquis) της Pfizer και της Bristol Myers Squibb. Ήδη, το πρώτο έχει λάβει ένδειξη για χορήγηση στην κολπική μαρμαρυγή, ενώ σύντομα θα ακολουθήσουν και τα άλλα δύο. Και τα τρία έχουν συγκριθεί με την κλασική αντιπηκτική θεραπεία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και τα αποτελέσματα ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.

Φαίνεται πως τα νέα φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά ή και περισσότερο αποτελεσματικά από την κλασική αντιπηκτική αγωγή όσον αφορά στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Επιπλέον, τα νέα φάρμακα έχουν μικρότερο αιμορραγικό κίνδυνο από την κλασική θεραπεία. Αυτά τα ευρήματα σε συνδυασμό με την ευκολία χορήγησης χωρίς ανάγκη εργαστηριακού ελέγχου τα κάνουν ιδιαίτερα δημοφιλή σε ιατρούς και ασθενείς.

Τα σημεία προσοχής

Υπάρχουν όμως και μειονεκτήματα. Το σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα βασίζεται στη σταθερή λήψη των δισκίων χωρίς παράλειψη δόσεων. Τα νέα αυτά φάρμακα δεν έχουν αντίδοτο σε περίπτωση αιμορραγίας, αν και η δράση τους παρέρχεται γρήγορα με τη διακοπή τους. Επίσης, τα νέα φάρμακα δεν έχουν δοκιμαστεί και η χρήση τους δεν επιτρέπεται ακόμα σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βαλβιδοπάθεια ή μηχανική βαλβίδα. Τέλος, το κύριο μειονέκτημα είναι το μεγάλο κόστος, αν και αναμένεται μείωση της τιμής, καθώς θα υπάρξει ανταγωνισμός από τις τρεις φαρμακευτικές εταιρείες.

Τα νέα φάρμακα είναι ιδανικά για ασθενείς στους οποίους έχει αποδειχθεί δύσκολη ή ακατόρθωτη η καλή ρύθμιση του INR με την κλασική αγωγή, για ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε εργαστήριο, όπως οι κάτοικοι απομακρυσμένων περιοχών, και για ασθενείς που με την κλασική αγωγή είχαν αιμορραγία. Ασθενείς με άριστη ρύθμιση του INR με την κλασική αγωγή ενδεχομένως να έχουν μικρότερο όφελος από την αλλαγή της θεραπείας τους στα νέα φάρμακα. Σε κάθε περίπτωση, ο υπεύθυνος ιατρός θα κρίνει ποια αγωγή είναι η καλύτερη και ασφαλέστερη για το συγκεκριμένο ασθενή. Με τη συσσώρευση μεγαλύτερης εμπειρίας από τη χρήση των νέων φαρμάκων θα μπορούμε να ξέρουμε σε λίγα χρόνια αν τα κλασικά αντιπηκτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται εδώ και 50 έτη θα είναι πλέον παρελθόν.

Ιανουάριος 2012