Νέοι υπερηχογραφικοί δείκτες πρώτου τριμήνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες

Κάθε έγκυος διατρέχει κίνδυνο να κυοφορεί έμβρυο με κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία. Προς το παρόν δεν έχει βρεθεί αποτελεσματική και αξιόπιστη μη επεμβατική μέθοδος προγεννητικής διάγνωσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Η διάγνωσή τους απαιτεί επεμβατική μέθοδο εξέτασης, αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης (CVS), που έχει κίνδυνο αποβολής ~1%.

Γράφει ο
Αθανάσιος Πιλάλης
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος ΜΗΤΕΡΑ

Ο κίνδυνος για τις πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες εξαρτάται από την ηλικία της μητέρας και από την ηλικία κύησης και εξατομικεύεται ύστερα από πολλαπλασιασμό του αρχικού κινδύνου με σειρά λόγων πιθανοφάνειας που εξαρτώνται από τα αποτελέσματα των εξετάσεων του πληθυσμιακού ελέγχου. Ο λόγος πιθανοφάνειας για μια δεδομένη υπερηχογραφική ή βιοχημική μέτρηση υπολογίζεται από τη διαίρεση του ποσοστού των εμβρύων με χρωμοσωμική ανωμαλία με το ποσοστό αυτών που βρέθηκαν φυσιολογικά με αυτήν τη μέτρηση. Κάθε φορά που γίνεται μια εξέταση ο αρχικός κίνδυνος πολλαπλασιάζεται με τον λόγο πιθανοφάνειας της εξέτασης αυτής και υπολογίζεται νέος σχετικός κίνδυνος, ο οποίος αποτελεί τον αρχικό κίνδυνο για την εξέταση που ακολουθεί.

Τα τελευταία χρόνια η πιο αποτελεσματική πληθυσμιακή δοκιμασία διαλογής για την τρισωμία 21 στο πρώτο τρίμηνο παρέχεται από τον συνδυασμό της ηλικίας της μητέρας, του πάχους της αυχενικής διαφάνειας (Α.Δ.) του εμβρύου, του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ) καθώς και της ελεύθερης β-hCG (β-ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροφίνη) και PAPP-A (τη σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη Α-πρωτεyνη του πλάσματος) στο μητρικό αίμα, επιτυγχάνοντας ποσοστό ανίχνευσης 90% και ψευδώς θετικά αποτελέσματα 3%. Πολύ πρόσφατα, στον υπολογισμό του κινδύνου έχουν προταθεί από το Ίδρυμα Εμβρυϊκής Ιατρικής (Fetal Medicine Foundation) νέοι υπερηχογραφικοί δείκτες, που θα αναφερθούν με συντομία στη συνέχεια.

Εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός
Στη φυσιολογική κύηση ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός αυξάνεται από ~110 παλμούς/λεπτό στην 5η εβδομάδα σε ~170 παλμούς/λεπτό στη 10η εβδομάδα κύησης και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά σε 150 παλμούς/λεπτό, μέχρι τη 14η εβδομάδα (εικόνα 1).

Στην τρισωμία 21 ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός εμφανίζει μικρή αύξηση και είναι στη >95η εκατοστιαία θέση (Ε.Θ.) στο ~15% των περιπτώσεων. Στην τρισωμία 18 παρατηρείται μικρή μείωση στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό και είναι στη 95η Ε.Θ. στο 85% των περιπτώσεων.

Στην συνδυασμένη πληθυσμιακή δοκιμασία υπερηχογραφικών και βιοχημικών δεικτών του Α’ τριμήνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ο συνυπολογισμός του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού έχει μικρή διαγνωστική αξία στην ανίχνευση της τρισωμίας 21 και 18, αλλά βελτιώνει σημαντικά τη δυνατότητα ανίχνευσης της τρισωμίας 13 και είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στη διάκριση μεταξύ των περιπτώσεων τρισωμίας 18 και 13, που κατά τα άλλα εμφανίζουν παρόμοια ευρήματα (αυξημένη Α.Δ. του εμβρύου και μειωμένα επίπεδα ελεύθερης β-hCG και PAPP-A).

Νέοι υπερηχογραφικοί δείκτες
H εκτίμηση των νέων υπερηχογραφικών δεικτών βελτιώνει την αποτελεσματικότητα του συνδυασμένου πληθυσμιακού ελέγχου, ιδιαίτερα για την τρισωμία 21, αυξάνοντας τη δυνατότητα ανίχνευσης και μειώνοντας τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η εξέταση των νέων δεικτών απαιτεί κατάλληλη εκπαίδευση των υπερηχογραφιστών και πιστοποίηση της ικανότητάς τους στην εκτέλεση των εξετάσεων αυτών.

Υπάρχουν δύο στρατηγικές για την εκτίμηση των νέων δεικτών στον έλεγχο διαλογής για την τρισωμία 21, με παρόμοια ποσοστά ανίχνευσης και ψευδώς θετικά αποτελέσματα: πρώτον, εξέταση ενός, μερικών ή όλων των δεικτών σε όλες τις περιπτώσεις και, δεύτερον, εξέταση των δεικτών μόνο στις κυήσεις ενδιάμεσου κινδύνου (μεταξύ 1:51 και 1:1000), ο οποίος προκύπτει μετά τη συνδυασμένη εξέταση της εμβρυϊκής Α.Δ., του ΕΚΡ, της ελεύθερης β-hCG και PAPP-A ορού. Αυτή η ομάδα κυήσεων αποτελεί μόνο το 15% του συνολικού πληθυσμού (εικόνα 2).

Ρινικό οστό και γωνία προσώπου

Η εξέταση των δεικτών αυτών απαιτεί την απεικόνιση ακριβούς μέσης οβελιαίας τομής του προσώπου, η οποία καθορίζεται από:
-Την υπερηχογενή κορυφή της ρινός και το ορθογώνιο σχήμα της υπερώας προς τα εμπρός, χωρίς να φαίνονται ενωμένα.
– Τον διαφανή διεγκέφαλο στο κέντρο.
– Την αυχενική μεμβράνη προς τα πίσω (εικόνα 3).
– Ρινικό οστό: το ρινικό οστό θεωρείται ορατό όταν είναι πιο ηχογενές από το υπερκείμενο δέρμα και απουσιάζει αν δεν διακρίνεται ή αν έχει την ίδια ή μικρότερη ηχογένεια από το δέρμα.

Στις 11 – 13 εβδομάδες κύησης το ρινικό οστό θεωρείται ότι απουσιάζει σε:
– Έμβρυα με ευπλοειδία ~1-3%.
– Έμβρυα με τρισωμία 21 ~60%.
– Έμβρυα με τρισωμία 18 ~50%.
– Έμβρυα με τρισωμία 13 ~40%.

Η απουσία του ρινικού οστού είναι πιο συχνή όταν:
– Η διάρκεια κύησης είναι 11 σε σύγκριση με τις 13 εβδομάδες.
– Η αυχενική διαφάνεια του εμβρύου είναι αυξημένη.
– Η μητέρα ανήκει στη μαύρη φυλή.

Γωνία προσώπου
Το εύρος της γωνίας προσώπου σε έμβρυα ευπλοειδικά και σε τρισωμία 21 φαίνεται στην εικόνα 4.
Σε ευπλοειδικά έμβρυα η μέση τιμή της γωνίας προσώπου μειώνεται με το κεφαλουραίο μήκος, από 84o όταν το κεφαλουραίο μήκος είναι 45 χιλ. σε 76o όταν αυτό είναι 84 χιλ. (εικόνα 5).

Η γωνία προσώπου είναι πάνω από την 95η Ε.Θ. σε:
-Έμβρυα με ευπλοειδία ~5%.
-Έμβρυα με τρισωμία 21 ~45%.
-Έμβρυα με τρισωμία 18 ~55%.
-Έμβρυα με τρισωμία 13 ~45%.

Ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο
Ο φλεβώδης πόρος είναι ένα μικρό αγγείο που συνδέει την ομφαλική φλέβα με την κάτω κοίλη φλέβα και παίζει καθοριστικό ρόλο στην προνομιακή μεταφορά αίματος πλούσιου σε οξυγόνο στον εγκέφαλο του εμβρύου.

Η ροή του αίματος στον φλεβώδη πόρο έχει χαρακτηριστική κυματομορφή: υψηλή ταχύτητα κατά τη φάση της συστολής και διαστολής των κοιλιών και θετική (προς τα πρόσω) ροή κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων (a-wave). Η ποιοτική εκτίμηση της αιματικής ροής στο φλεβώδη πόρο βασίζεται στην εμφάνιση του κύματος α θετικό – απών (φυσιολογικό) και ανάστροφο (παθολογικό).

Αναστροφή κύματος α
Στις 11 – 13 εβδομάδες κύησης παρατηρείται αναστροφή του κύματος α σε ποσοστό περίπου 4% των εμβρύων. Η αναστροφή του κύματος α είναι συχνότερη αν:
– Η κύηση είναι 11 και όχι 13 εβδομάδων.
– Η αυχενική διαφάνεια είναι αυξημένη.
– Η PAPP-A ορού της μητέρας είναι χαμηλή.
– Η μητέρα ανήκει στη μαύρη φυλή.

Η αναστροφή του κύματος α σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, καρδιακές διαμαρτίες και εμβρυϊκό θάνατο. Εντούτοις, σε περίπου 80% των περιπτώσεων με αναστροφή του κύματος α, η έκβαση της κύησης είναι φυσιολογική.

Αναστροφή κύματος α σε κυήσεις 11 – 13 εβδομάδων παρατηρείται:
– Σε έμβρυα με ευπλοειδία ~3%.
– Σε έμβρυα με τρισωμία 21 ~65%.
– Σε έμβρυα με τρισωμία 18 ~55%.
– Σε έμβρυα με τρισωμία 13 ~55%.

Για την τρισωμία 21 η εκτίμηση ροής του φλεβώδους πόρου αυξάνει το ποσοστό της ανίχνευσης από 90% σε 95% και μειώνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα από 3% σε 2,5%.

Ροή αίματος στην τριγλώχινα βαλβίδα
Εξετάζεται αν υπάρχει φυσιολογικό προφίλ χωρίς παλινδρόμηση κατά τη διάρκεια συστολής ή παλινδρόμηση κατά τη διάρκεια περίπου της μισής συστολής με ταχύτητα μεγαλύτερη από 60 cm/s (εικόνα 6).

Παλινδρόμηση της τριγλώχινος σε κύηση 11 – 13 εβδομάδων παρατηρείται σε:
– Έμβρυα με ευπλοειδία ~1%.
– Έμβρυα με τρισωμία 21 ~55%.
– Έμβρυα με τρισωμία 18 ~30%.
– Έμβρυα με τρισωμία 13 ~30%.

Η παλινδρόμηση της τριγλώχινας είναι συνηθέστερη όταν η κύηση είναι 11 παρά 13 εβδομάδων και όταν η αυχενική διαφάνεια του εμβρύου είναι αυξημένη. Για την τρισωμία 21 η εκτίμηση ροής της τριγλώχινας αυξάνει το ποσοστό της ανίχνευσης από 90% σε 95% και μειώνει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα από 3% σε 2,5%.

Όπως στην περίπτωση του φλεβώδη πόρου έτσι και σε αυτήν της παλινδρόμησης στη ροή της τριγλώχινος βαλβίδας αυξάνεται ο κίνδυνος σοβαρών καρδιακών ανωμαλιών του εμβρύου και συνιστάται εξέταση της καρδιάς του.