Νεογνολογική αντιμετώπιση των συγγενών χειρουργικών ανωμαλιών

Η ραγδαία ανάπτυξη και εξέλιξη των Μονάδων Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) τα τελευταία 20 χρόνια έχει συμβάλει καθοριστικά στην αύξηση της επιβίωσης των πρόωρων νεογνών, ακόμη και των εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης, των μικρότερων των 1.000 gr και των 28 εβδομάδων κύησης.

Γράφει η
Μελπομένη Σακλαμάκη-Κοντού
Παιδίατρος-Νεογνολόγος
Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών
Δ/ντρια ΜΕΝΝ ΜΗΤΕΡΑ

Σημαντική είναι εξάλλου η προσφορά των ΜΕΝΝ στην αντιμετώπιση και των τελειόμηνων νεογνών με ποικίλα προβλήματα, όπως σοβαρή υποξική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, συγγενείς καρδιοπάθειες, συγγενείς χειρουργικές ή άλλες ανωμαλίες και λοιμώξεις. Μειώθηκαν έτσι σημαντικά η περιγεννητική και νεογνική θνησιμότητα διεθνώς, αλλά και στη χώρα μας. Στο ΜΗΤΕΡΑ, στο οποίο η ΜΕΝΝ λειτουργεί από τον Απρίλιο του 1979, η περιγεννητική θνησιμότητα περιορίστηκε το 2013 στο 5,17‰ και το 2014 στο 4,33, ενώ η νεογνική θνησιμότητα άγγιξε τα εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά 0,86‰ το 2013 και 0,90‰ το 2014 (εικόνα 1).

Προεγχειρητική νεογνολογική φροντίδα

Για τη σωστή αντιμετώπιση των νεογνών με συγγενείς χειρουργικές ανωμαλίες έχει καθοριστική σημασία η έγκαιρη προγεννητική διάγνωση, η οποία τίθεται με υπερηχογράφημα στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Συμπληρωματικά, μπορεί να γίνει αμνιοκέντηση για αποκλεισμό τυχόν χρωμοσωμικών ανωμαλιών ή γενετικών συνδρόμων. Προγεννητικά διαγιγνώσκονται η συγγενής διαφραγματοκήλη, ανωμαλίες του κοιλιακού τοιχώματος, όπως εξόμφαλος και γαστρόσχιση, συγγενείς ανωμαλίες του πνεύμονα, όπως συγγενής κυστική αδενοματώδης δυσπλασία, πνευμονικό απόλυμα, τεράτωμα μεσοθωρακίου, ενδοκοιλιακές μάζες όπως κύστη ωοθήκης και μάζες στην τραχηλική χώρα. Κατά τη γέννηση διαγιγνώσκεται συνήθως ή ατρησία του οισοφάγου, λόγω αυξημένης σιελόρροιας και αδυναμίας προώθησης του στοματογαστρικού καθετήρα στο στομάχι, κατά τον αρχικό έλεγχο του νεογέννητου. Επίσης, η ατρησία πρωκτού, αμιγής ή με άλλες συνοδές ορθοπρωκτικές ανωμαλίες, συγγενείς ανωμαλίες των έξω γεννητικών οργάνων και νεογνικά μορφώματα. Τα νεογνά με διαγνωσμένη προγεννητικά ή αμέσως μετά τη γέννηση συγγενή χειρουργική ανωμαλία, μεταφέρονται από την αίθουσα τοκετών ή το χειρουργείο απ? ευθείας στη ΜΕΝΝ. Υπάρχουν περιπτώσεις εξάλλου στις οποίες το χειρουργικό πρόβλημα εκδηλώνεται μετά τη γέννηση, με την έναρξη σίτισης ή και αργότερα, όπως η ατρησία δωδεκαδακτύλου, η πλήρης ατρησία ή η ατελής απόφραξη του εντέρου, οι ανωμαλίες στροφής και καθήλωσης του εντέρου και το συγγενές αγαγγλιονικό μεγάκολο (ν. Hirschsprung) στο οποίο καθυστερεί και η αποβολή μηκωνίου. Το νεογνό εμφανίζει μετεωρισμό, εμέτους ενίοτε χολώδεις, κακή περιφερική κυκλοφορία και άπνοιες. Η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων εκδηλώνεται με παράταση του νεογνικού ίκτερου, σταδιακή αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης και της γ-GT και αποχρωματισμό των κοπράνων. Στις παθήσεις αυτές το νεογνό εισάγεται στη ΜΕΝΝ με την έναρξη των συμπτωμάτων.

Σταθεροποίηση νεογνού στη ΜΕΝΝ

n Μετά την είσοδό του στη ΜΕΝΝ, το νεογνό τοποθετείται σε κλειστή θερμοκοιτίδα και συνδέεται με παλμικό οξύμετρο για τη συνεχή καταγραφή του καρδιακού ρυθμού και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο (SpO2%). Φυσιολογικά ο κορεσμός οξυγόνου κυμαίνεται μεταξύ 92%-96%. Εάν η οξυγόνωση του νεογνού δεν είναι ικανοποιητική (SpO2<90%), τότε χορηγείται οξυγόνο, είτε διάχυτο στη θερμοκοιτίδα είτε με hood. Αν το νεογνό παρουσιάζει εντονότερη αναπνευστική δυσχέρεια, όπως σε περιπτώσεις με συγγενή αδενωματώδη δυσπλασία του πνεύμονα, γίνεται μηχανική υποστήριξη με ρινικό-CPAP ή ΝIPPV (ήπιοι τρόποι μηχανικού αερισμού). Νεογνά με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια, όπως τα νεογνά με συγγενή διαφραγματοκήλη, διασωληνώνονται κατά τη γέννηση και παραμένουν σε μηχανική υποστήριξη στη ΜΕΝΝ, σε συμβατικό ή υψίσυχνο αναπνευστήρα, ενώ παρακολουθούνται τα αέρια αίματος (φυσιολογικά PO2 60-80 mmHg).

• Ελέγχεται και καταγράφεται κατά διαστήματα η αρτηριακή πίεση.
• Εξασφαλίζεται η σταθερή θερμοκρασία του νεογνού, με ειδικό διαδερμικό αισθητήρα, ο οποίος τοποθετείται στην περιοχή του ήπατος και συνδέεται με servo-control με τη θερμοκοιτίδα, ώστε η θερμοκρασία δέρματος του νεογνού να διατηρείται σταθερή, μεταξύ 36,5-37,0οC.
• To νεογνό παραμένει νηστικό, ενώ τοποθετείται μόνιμος ρινογαστρικός καθετήρας για αποσυμφόρηση του στομάχου.
• Καταγράφεται η διούρηση του νεογνού, ρυθμίζονται τα προσλαμβανόμενα και αποβαλλόμενα υγρά. Χορηγείται ολική παρεντερική διατροφή με αυξημένο ποσόν αμινοξέων και λίπους, από το πρώτο 24ωρο ζωής, βάσει ειδικών πρωτόκολλων, ανάλογα με την ηλικία κύησης και την ημέρα ζωής του νεογνού.
• Στέλνεται ο απαραίτητος προεγχειρητικός έλεγχος και αρχίζει αντιβίωση, συνήθως αμπικυλλίνη και γενταμυκίνη.

Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος
Ο συνήθης προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος παρουσιάζεται αναλυτικά στον Πίνακα 1.

Ειδική προεγχειρητική νεογνολογική φροντίδα
Η αρτηριακή πίεση στο νεογέννητο εξαρτάται από την ηλικία κύησης, παρακολουθείται στενά και στο τελειόμηνο η μέση αρτηριακή πίεση φυσιολογικά είναι >50 mmHg. Εάν το νεογνό παρουσιάζει υπόταση, χορηγούνται επιπλέον όγκος υγρών για αύξηση του ενδαγγειακού χώρου, συνήθως NaCl 0,9% 15 ml/kg I.V., πλάσμα 15 ml/kg I.V., ινότροπα φάρμακα Dopamine και Dobutamine 5-10 μcg/kg/min, καθώς και υδροκορτιζόνη 0,5-1,0 mg/kg/8-12 hrs I.V. Εάν το νεογνό παρουσιάζει εικόνα οξείας χειρουργικής κοιλίας και σηψαιμίας με έντονο μετεωρισμό, χολώδεις εμέτους, αίμα στα κόπρανα, γογγυσμό ή άπνοιες, πυρετό, κακή περιφερική κυκλοφορία, υπόταση ή κυκλοφορική καταπληξία, η κατάσταση θεωρείται κρίσιμη και λαμβάνονται ταχύτατα δραστικά μέτρα. Η οξεία χειρουργική κοιλία παρατηρείται σε οξεία διάτρηση του εντέρου, ανωμαλία στροφής και καθήλωσης του εντέρου με συστροφή (volvulus), σε εγκολεασμό του εντέρου και σε συγγενές αγαγγλιονικό μεγάκολο με οξεία εντεροκολίτιδα (σπάνια επιπλοκή κατά την νεογνική περίοδο, συνοδεύεται και από εκρηκτική διάρροια έπειτα από δακτυλική εξέταση). Το νεογνό διασωληνώνεται και γίνεται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με χορήγηση οξυγόνου. Για την αντιμετώπιση της κυκλοφορικής καταπληξίας χορηγούνται επιπλέον όγκος υγρών, ινότροπα, υδροκορτιζόνη, πλάσμα και αίμα. Προστίθενται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος με κάλυψη και για αναερόβια (Metronidazole) και για Gram αρνητική μικρόβια (Meropenem). Τέλος, το νεογνό οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο για περαιτέρω αντιμετώπιση.

Μετεγχειρητική νεογνολογική φροντίδα

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, το νεογνό μεταφέρεται συνήθως διασωληνωμένο στη ΜΕΝΝ και τοποθετείται σε θερμοκοιτίδα.

• Ρυθμίζονται οι ανάγκες μηχανικής υποστήριξης από τον αναπνευστήρα ανάλογα με τα αέρια αίματος και το νεογνό συνδέεται με παλμικό οξύμετρο, για τη συνεχή καταγραφή των καρδιακών παλμών και του κορεσμού του οξυγόνου(SpO2). Παρακολουθούνται και καταγράφονται ανά τακτά διαστήματα η αρτηριακή πίεση, η θερμοκρασία δέρματος και η διούρηση του νεογνού.
• Η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής συνεχίζεται για χρονικό διάστημα που εξαρτάται από το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Η αποσωλήνωση του νεογνού γίνεται είτε σταδιακά σε NIPPV, ρινικό-CPAP και τελικά σε αέρα δωματίου, είτε επιχειρείται απευθείας αποσωλήνωση, εάν το νεογνό παρουσιάζει ικανοποιητική αυτόματη αναπνευστική προσπάθεια.
• Χορηγείται εκ νέου ολική παρεντερική διατροφή, παρακολουθείται η διούρηση του νεογνού και γίνεται ισοζύγιο προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών.
• Εάν το νεογνό παρουσιάζει κακή περιφερική κυκλοφορία ή χαμηλή αρτηριακή πίεση, χορηγούνται επιπλέον όγκος με φυσιολογικό ορό, πλάσμα ή ινότροπα, ενώ, εάν έχει χαμηλή αιμοσφαιρίνη, λόγω σημαντικής απώλειας αίματος στο χειρουργείο, δίδονται συμπυκνωμένα ερυθρά.
• Ελέγχεται το χειρουργικό τραύμα για τυχόν αιμορραγία και ενημερώνεται ανάλογα ο θεράπων παιδοχειρουργός.
• Εάν το νεογνό έχει θωρακική παροχέτευση, ελέγχεται η καλή λειτουργία της παροχέτευσης. Εάν έγινε στομία του εντέρου, παρακολουθείται η έναρξη λειτουργίας της στομίας και στη συνέχεια η σωστή περιποίηση της στομίας. Εάν έχει μόνιμο ρινογαστρικό καθετήρα, καταγράφονται και αναπληρώνονται τα αποβαλλόμενα υγρά μέσω του καθετήρα.
• Μετεγχειρητικά χορηγούνται αναλγητικά στο νεογνό, παρακεταμόλη 10 mg/kg IV, μορφίνη σε δόση εφόδου 100 μcg/kg IV και συντήρηση 10-20 μcg/k/hr IV ή Fentanl 1-4 μcg/kg IV αργά εφάπαξ ή σε επαναλαμβανόμενες δόσεις ανά 2-4 ώρες ή σε στάγδην ενδοφλέβια έγχυση 1-4 μcg/k/hr.
• Μετεγχειρητικά το νεογνό παραμένει νηστικό, υπό ολική παρεντερική διατροφή για χρονικό διάστημα ανάλογα με το χειρουργικό του πρόβλημα, ενώ επαναλαμβάνεται ο αιματολογικός και βιοχημικός του έλεγχος και καλύπτεται με αντιβίωση. Η έναρξη σίτισης καθορίζεται από το θεράποντα παιδοχειρουργό και αυξάνεται σταδιακά, ενώ μειώνεται και τελικά διακόπτεται η παρεντερική διατροφή. Η σίτιση των πρόωρων νεογνών γίνεται με ρινογαστρικό καθετήρα, ενώ των τελειόμηνων με μπιμπερό. Για τη σίτιση τόσο των πρόωρων όσο και των τελειόμηνων νεογνών προτιμάται το μητρικό γάλα, το οποίο είναι καλύτερα ανεκτό. Εκτός από την άριστη αναλογία των θρεπτικών συστατικών του, περιέχει και τους πολύτιμους αμυντικούς του παράγοντες, αντιμικροβιακούς, αντιφλεγμονώδεις και ανοσορυθμιστικούς, οι οποίοι θωρακίζουν μετεγχειρητικά το νεογνό και προσφέρουν πολύτιμη ασπίδα προστασίας έναντι των λοιμώξεων.
Συνήθως η μετεγχειρητική πορεία του νεογνού εξελίσσεται ομαλά και το νεογνό εξέρχεται από τη ΜΕΝΝ με οδηγίες για τη μετέπειτα παρακολούθησή του τόσο από το θεράποντα παιδοχειρουργό όσο και από τον παιδίατρο-νεογνολόγο.

Συγγενής διαφραγματοκήλη

Στη συνέχεια θα αναφερθούμε λεπτομερέστερα στα νεογνά με συγγενή διαφραγματοκήλη, τα οποία χρειάζονται ειδική προεγχειρητική και μετεγχειρητική αντιμετώπιση από πλευράς νεογνολογικής.

Η συγγενής διαφραγματοκήλη χαρακτηρίζεται από έλλειμα του διαφράγματος, με ατελή σύγκλιση της πλευροπεριτοναϊκής μεμβράνης, με αποτέλεσμα την παρεκτόπιση των ενδοκοιλιακών οργάνων στη θωρακική κοιλότητα, σε μια χρονική περίοδο κρίσιμη για την ανάπτυξη του εμβρυϊκού πνεύμονα, μεταξύ της 4ης-10ης εβδομάδας κύησης. Στην αριστερή διαφραγματοκήλη, η οποία είναι και η συχνότερη, παρεκτοπίζονται εντερικές έλικες και το στομάχι, ενώ στη δεξιά παρεκτοπίζεται κυρίως το ήπαρ, με βαρύτερη πρόγνωση. Η παρεκτόπιση των ενδοκοιλιακών σπλάχνων εντός της θωρακικής κοιλότητας συνεπάγεται τη συμπίεση του εμβρυϊκού πνεύμονα στη σύστοιχη πλευρά ή και την παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου από τη μέση γραμμή. Προκαλείται πνευμονική υποπλασία με μείωση των διακλαδώσεων των τελικών βρογχιολίων και του αριθμού των κυψελίδων, καθώς και υποπλασία των πνευμονικών αγγείων με πάχυνση του μυϊκού τους χιτώνα. Επακόλουθα είναι σημαντική εμμένουσα πνευμονική υπέρταση και σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια στο νεογέννητο. Η συγγενής διαφραγματοκήλη διαγιγνώσκεται σε προγεννητικό υπερηχογράφημα στο 2ο τρίμηνο κύησης με την ανεύρεση εντερικών ελίκων στη θωρακική κοιλότητα αριστερά και στη συνέχεια το έμβρυο παρακολουθείται στενά. Λόγω της συνοδού υψηλής θνησιμότητας, τα τελευταία χρόνια δοκιμάζεται σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού η ενδομήτρια χειρουργική αντιμετώπιση, μεταξύ της 26ης-28ης εβδομάδας σε βαριά και μεταξύ 30ής-32ης σε μέτριας βαρύτητας δαφραγματοκήλη, με εμβρυοσκοπική απόφραξη της εμβρυϊκής τραχείας με ειδικό μπαλόνι. Αυτό συγκρατεί τα εμβρυϊκά υγρά εντός του πνεύμονα και βοηθά στην καλύτερη ανάπτυξη του εμβρυϊκού πνεύμονα, ενώ αφαιρείται κατά την 34η εβδομάδα κύησης, για να δοθεί χρόνος να αναπτυχθούν τα τύπου ΙΙ πνευμονοκύτταρα, τα οποία παράγουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα.

• Η προγεννητική διάγνωση του νεογνού με συγγενή διαφραγματοκήλη είναι ύψιστης σημασίας για τη σωστή του αντιμετώπιση. Ο νεογνολόγος ειδοποιείται και παρευρίσκεται στο χειρουργείο πριν από τον τοκετό. Το νεογνό διασωληνώνεται αμέσως μετά τη γέννηση και γίνεται σταθεροποίηση με χορήγηση οξυγόνου. Απαγορεύεται η ανάνηψη με μάσκα και ασκό οξυγόνου, διότι έτσι προκαλείται περαιτέρω διάταση του παρεκτοπισμένου στομάχου και των εντερικών ελίκων, συμπίεση του πνεύμονα ετερόπλευρα και επιδείνωση της αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού. Κατά τη γέννηση είναι χαρακτηριστική η σκαφοειδής κοιλία του νεογνού από τη μετατόπιση των εντερικών ελίκων και του στομάχου εντός της θωρακικής κοιλότητας, η απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος στη σύστοιχη πλευρά, καθώς και σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια.
• Μετά τον τοκετό, το νεογνό μεταφέρεται διασωληνωμένο στη ΜΕΝΝ και υποστηρίζεται μηχανικά με αναπνευστήρα. Τοποθετείται μόνιμος ρινογαστρικός καθετήρας σε συνεχή αναρρόφηση, για αποσυμφόρηση του στομάχου και μείωση της συμπίεσης του πνεύμονα. Γίνεται ακτινογραφία θώρακος, η οποία επιβεβαιώνει τη μετατόπιση των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων. Δοκιμάζεται αρχικά συμβατικός αναπνευστήρας (SIMV+PS). Εάν, όμως, οι ανάγκες του νεογνού σε οξυγόνο είναι υψηλές (FiO2 >0,60) χρειάζεται μεγάλη εισπνευστική πίεση (PIP >25 mbar) και διαπιστώνεται οξέωση στα αέρια αίματος (ph <7,20), τότε γίνεται μηχανικός αερισμός με υψίσυχνο αναπνευστήρα.
• Καθετηριάζονται τα ομφαλικά αγγεία για λήψη αερίων αίματος και παρακολούθηση της οξυγόνωσης του νεογνού (ομφαλική αρτηρία), καθώς και τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής (ομφαλική φλέβα). Στα νεογνά με συγγενή διαφραγματοκήλη υπάρχει διαφορά PO2 στα αέρια αίματος που λαμβάνονται από τη δεξιά κερκιδική αρτηρία (pre-ductal) και την ομφαλική αρτηρία (post-ductal), λόγου της δεξιο-αριστερής διαφυγής αίματος μέσω του ανοικτού βοταλλείου πόρου. Αν η διαφορά PO2 είναι μεγαλύτερη του 10%, αυτό υποδηλώνει σοβαρή δεξιο-αριστερή διαφυγή αίματος, λόγω υψηλής πνευμονικής υπέρτασης.
• Το νεογνό εκτιμάται από παιδοκαρδιολόγο και γίνεται υπερηχογράφημα καρδιάς, αφενός για να αποκλειστεί τυχόν συνυπάρχουσα συγγενής καρδιοπάθεια και αφετέρου για να εκτιμηθεί η βαρύτητα της εμμένουσας πνευμονικής υπέρτασης και η δεξιο-αριστερή διαφυγή αίματος.
• Εάν διαπιστωθεί σημαντική πνευμονική υπέρταση, τότε πέραν του υψίσυχνου αερισμού, στη θεραπευτική μας φαρέτρα προστίθεται και εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου (iNO), το οποίο χορηγείται με συνεχή ροή μέσω του αναπνευστήρα, σε δόση 20 ppm.
• Το μονοξείδιο του αζώτου είναι ένα αγγειοδιασταλτικό μόριο το οποίο παράγεται ενδογενώς από το ενδοθήλιο των πνευμονικών αγγείων (eNO) από την L-αργινίνη με τη δράση της συνθετάσης του NO κατά την αντίδραση: Ο2 + L-αργινίνη- ΝΟS-> L-κιτρουλλίνη + ΝΟ και μέσω της cGMP προκαλεί αγγειοδιαστολή των πνευμονικών αγγείων. Το εξωγενώς χορηγούμενο μέσω του αναπνευστήρα iNO ενεργοποιεί στα πνευμονικά αγγεία τη διαλυτή γουανυλ-κυκλάση η οποία αυξάνει τη σύνθεση cGMP από GPT (κυκλικής μονοφωσφορικής γουανίνης από τριφωσφορική γουανίνη). Η αύξηση της cGMP προκαλεί ενεργοποίηση ειδικών πρωτεϊνών κινασών, οι οποίες οδηγούν σε έξοδο ασβεστίου από τα κύτταρα, με αποτέλεσμα χάλαση των λείων μυϊκών ινών, αγγειοδιαστολή των πνευμονικών αγγείων και πτώση των πιέσεων στην πνευμονική κυκλοφορία. Το εισπνεόμενο iNO δεν επηρεάζει τη συστηματική κυκλοφορία και δεν προκαλεί συστηματική υπόταση διότι συνδέεται ταχύτατα με την αιμοσφαιρίνη, σχηματίζει μεθαιμοσφαιρίνη και αδρανοποιείται.
• Εάν το νεογνό με συγγενή διαφραγματοκήλη παρουσιάζει συστηματική υπόταση, με μέση αρτηριακή πίεση • Μετά τη χειρουργική διόρθωση της διαφραγματοκήλης το νεογνό επιστρέφει στη ΜΕΝΝ και παραμένει σε μηχανική υποστήριξη, με στενή παρακολούθηση των ζωτικών του σημείων και των αερίων αίματος. Σταδιακά γίνεται μείωση της μηχανικής υποστήριξης ως την πλήρη αποσωλήνωσή του και έναρξη σίτισης. Κατά την έξοδο του νεογνού, δίδονται οδηγίες για προφύλαξη από λοίμωξη από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) με ειδικό εμβολιασμό με Palivizumab (Synagis) για τα δύο πρώτα χρόνια ζωής.

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ: CPAP: continuous positive airway pressure / NIPPV: nasal intermittent positive pressure ventilation / SIMV: synchronous intermittent mandatory ventilation / PS: Pressure support / SpO2: partial oxygen saturation / ECMO: extra corporeal membrane oxygenation / iNO: inhaled nitric oxide / NOS: nitric oxide synthase / RSV: Respiratory syncytial virus.

Bιβλιογραφία

1. http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/surgery/syrgeryprpo.htm., 2005. Neonatal Syrgery, Preoperative Care – Standard Steps. Accessed October 21, 2015; 1-2.
2. http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/surgery/syrgerypostop.htm., 2004. Neonatal Syrgery, Postoperative Care – Standard Steps. Accessed October 21, 2015; 1-2.
3. http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/surgery/surgeryTOF.htm., 2005, Neonatal Surgery Oesophageal Atresia with a distal Tracheo-oesophageal Fistula. Accessed October 21, 2015; 1-3.
4. Erlichman J, Loomes MK. Biliary atresia. upToDate, Aug. 03, 2015; 1-17.
5. Brandt LM. Intestinal malrotation. UpToDate, Oct 24, 2014; 1-27.
6. Endom EE, Wessom ED. Emergency complications of Hirschsprung disease. UpToDate, Oct.19, 2015; 1-9.
7. Puligandla SP, Laberge JM. Congenital Lung Lesions. Clinics in Perinatology, 2012; 39 (2): 331-348.
8. Stanton M, Njere I, Ade-Ajayi N, et al. Systematic review and meta-analysis of the postnatal management of congenital cystic lung lesions. Journal of Pediatrics Surgery, 2009; 44, 1.027-1.033.
9. Kunisaki MS, Foker EJ. Surgical Advances in the Fetus and Neonate: Esophageal Atresia. Clinics in Perinatology, 2012; 39 (2): 349-362.
10. Islam S. Advances in Surgery for Abdominal Wall Defects: Gastroschisis and Omphalocele. Clinics in Perinatology, 2012; 39 (2): 289-300.
11. Wesson ED. Intestinal atresia. UpToDate, June 12, 2014; 1-15.
12. Shue HE, Miniati D, Lee H. Advances in Prenatal Diagnosis and Treatment of Congenital Diaphragmatic Hernia. Clinics in Perinatology, 2012; 39 (2): 289-300.
13. Beres LA, Fuligandla SP, Brindle EM. CAPSNet, Stability prior to surgery in Congenital Diaphragmatic Hernia: Is it necessary? Journal of Pediatric Surgery, 2013; 48: 919-923
14. Karamanukian HL, Glick PL, Zayek M, et al. Inhaled nitric oxide in congenital hypoplasia of the lungs due to diaphragmatic hernia or oligohydramnios. Pediatrics 1994; 94: 715.
15. Inhaled nitric oxide and hypoxic respiratory failure in infants with congenital diaphragmatic hernia. The Neonatal Inhaled Nitric oxide Study Group (NINOS) Pediatrics 1997; 99: 838.
16. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics 2000; 106: 344.
17. Hedric LH, Adzic NS. Congenital Diaphragmatic hernia in the neonate. UpToDate, Oct. 20, 2015; 1-23.

Μάϊος 2016