Νέες μέθοδοι για την αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών

Η διαρκής τεχνολογική εξέλιξη εξασφαλίζει όλο και περισσότερες δυνατότητες στην καρδιολογία. Ειδικά το τελευταίο διάστημα, υπάρχει σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών, όσον αφορά τόσο στη διάγνωσή τους όσο και στην αντιμετώπισή τους. Ποιες είναι αυτές οι νέες δυνατότητες και τι προσφέρουν;

Γράφει ο
Θεόδωρος Αποστολόπουλος, MD, FESC
Δ/ντής Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών & Απινιδωτών ΥΓΕΙΑ

Τα τελευταία χρόνια υπήρξε σημαντική πρόοδος στους τομείς της διάγνωσης και της θεραπευτικής αντιμετώπισης των καρδιακών αρρυθμιών, κυρίως ως αποτέλεσμα της εξέλιξης της τεχνολογίας.

H διάγνωση

Όσον αφορά στη διάγνωση των αρρυθμιών σημαντικό ρόλο παίζουν:

1. Η δυνατότητα καταγραφής τους χάρη στην ευρεία χρήση συσκευών συνεχούς καταγραφής καρδιογραφήματος (Holter) ή συσκευών καταγραφής γεγονότων (event recorder), ή στη χρήση συσκευών με δυνατότητα απομακρυσμένου ελέγχου (remote monitoring) και εμφυτεύσιμων συσκευών μακροχρόνιας παρακολούθησης (loop recorders). Έχουν κατασκευαστεί ακόμα τέτοιες μικροσυσκευές που τοποθετούνται κάτω από το δέρμα με μια απλή ένεση, για μεγάλο χρονικό διάστημα, οι οποίες έχουν ευρεία εφαρμογή στη διερεύνηση των συγκοπτικών επεισοδίων και των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων άγνωστης αιτιολογίας.
2. Η δυνατότητα εξακρίβωσης του μηχανισμού γένεσης κάθε αρρυθμίας και ο εντοπισμός της αρρυθμιογόνου εστίας μέσα στην καρδιά μέσω της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. Σήμερα έχουν αναπτυχθεί ηλεκτροφυσιολογικά εργαστήρια σε αρκετά Νοσοκομεία που διαθέτουν αιμοδυναμικό εργαστήριο (τμήμα επεμβατικής καρδιολογίας) και επιπλέον έχουν εξοπλιστεί με μηχανήματα υψηλής τεχνολογίας (ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης), που δίνουν τη δυνατότητα για ακριβή χαρτογράφηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς και εντοπισμό της αρρυθμιογόνου εστίας.

Οι θεραπείες

Όσον αφορά στη θεραπευτική αντιμετώπιση των αρρυθμιών, οι σύγχρονες εξελίξεις μπορούν να συνοψιστούν στα παρακάτω:

1. Αναθεώρηση του ρόλου των αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Σήμερα, έχουν πλέον αναγνωριστεί οι περιορισμοί της φαρμακευτικής θεραπείας: τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, παρά την ευρεία χρήση τους, έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα και κυρίως στις απλές και καλοήθεις μορφές αρρυθμιών (έκτακτες συστολές, παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή). Δε θεραπεύουν την αρρυθμία – απλώς την καταστέλλουν, με συνέπεια συχνά να υπάρχει ανάγκη για συνεχή λήψη του φαρμάκου προκειμένου να περιορίζονται οι υποτροπές. Επιπλέον, τα αντιαρρυθμικά φάρμακα προσφέρουν ελάχιστη προστασία από τις επικίνδυνες – κακοήθεις αρρυθμίες που ευθύνονται για συγκοπές και αιφνίδιους θανάτους. Ορισμένες φορές, μάλιστα, ελέγχονται για την πρόκληση επικίνδυνων αρρυθμιών (προαρρυθμική δράση), ενώ το ισχυρότερο όλων, η αμιωδαρόνη, εμφανίζει συχνά και άλλες παρενέργειες κατά τη μακροχρόνια χρήση. Παρά τους περιορισμούς στη χρήση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί από την ιατρική κοινότητα ο σημαντικός ρόλος του καρδιακού υποστρώματος στην εμφάνιση και στην εξέλιξη των κακοήθων αρρυθμιών και αντίστοιχα η σημασία της χρήσης των β-αναστολέων, αντιυπερτασικών, υπολιπιδαιμικών κ.λπ. φαρμάκων στην πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Έτσι, το ενδιαφέρον έχει μετατοπιστεί από τα αμιγή αντιαρρυθμικά φάρμακα στη θεραπεία του καρδιακού υποστρώματος.
2. Ευρεία χρήση της επεμβατικής θεραπείας των αρρυθμιών με κατάλυση (ο λεγόμενος καυτηριασμός ή ablation). Όπως προαναφέρθηκε, η πρόοδος στην ηλεκτροφυσιολογία έδωσε τη δυνατότητα για τον ακριβή καθορισμό της αρρυθμιογόνου εστίας και την προσέγγισή της με ειδικούς καθετήρες – ηλεκτρόδια που χρησιμοποιώντας διάφορες μορφές ενέργειας (συνήθως ρεύμα υψηλής συχνότητας) την καταστρέφουν και έτσι θεραπεύουν οριστικά την αρρυθμία και καταργούν την ανάγκη για αντιαρρυθμικά φάρμακα. Η εξέλιξη της τεχνολογίας των ηλεκτροδίων και των συστημάτων χαρτογράφησης, μαζί με τη συσσωρευμένη πολυετή πείρα, έχει αναγορεύσει την κατάλυση σε θεραπεία εκλογής για πληθώρα αρρυθμιών. Έτσι, παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες όλων των μορφών καθώς και ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες αντιμετωπίζονται οριστικά, με μεγάλο ποσοστό επιτυχίας (>95%) και πρακτικά χωρίς επιπλοκές. Τα τελευταία χρόνια η κατάλυση επεκτάθηκε και στις πιο «δύσκολες» αρρυθμίες όπως η κολπική μαρμαρυγή και η κοιλιακή ταχυκαρδία με οργανικό υπόστρωμα (πχ σε έδαφος ουλής μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου). Ιδιαίτερα για την παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, σημαντική είναι η συμβολή της κρυοκατάλυσης με μπαλόνι (Cryoballoon Ablation), καθώς ενώ δεν υστερεί σε αποτελεσματικότητα της κατάλυσης με υψίσυχνο ρεύμα (Radiofrequency Ablation), είναι σαν επέμβαση απλούστερη, ταχύτερη και με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών.  
3. Εξελίξεις στις εμφυτεύσιμες συσκευές θεραπείας καρδιακού ρυθμού (βηματοδότες, απινιδωτές).

Βηματοδότες και απινιδωτές

Όσον αφορά στους βηματοδότες, αξίζει να αναφερθούν τέσσερα σημεία εξέλιξης:

1. Η τοποθέτηση βηματοδοτών χωρίς ηλεκτρόδια σε ασθενείς με βραδυαρρυθμία. Με τη μέθοδο αυτή αποφεύγονται όλες οι επιπλοκές που σχετίζονται με την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων και της μπαταρίας στον θώρακα του ασθενή. Το σύστημα του βηματοδότη αντικαθίσταται εξ ολοκλήρου από μια μικροκάψουλα που εμφυτεύεται με καθετήρα από το πόδι, στο εσωτερικό της καρδιάς.
2. Η χρήση ποικίλων προγραμμάτων που τροποποιούν τη λειτουργία του βηματοδότη (σε ορισμένες περιπτώσεις αυτόματα, χωρίς την παρέμβαση του καρδιολόγου) και την προσαρμόζουν στις ανάγκες κάθε ασθενούς, με σκοπό την ασφαλέστερη λειτουργία και την καλύτερη ποιότητα ζωής.
3. Η κατασκευή βηματοδοτών οι οποίοι δεν επιδέχονται ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές και λειτουργούν με ασφάλεια ακόμα και μέσα σε μαγνητικό τομογράφο.
4. Η χρήση νέας γενιάς αμφικοιλιακών συστημάτων (συσκευών οι οποίες βελτιώνουν την καρδιακή απόδοση επιτυγχάνοντας να συγχρονίσουν τα διάφορα τμήματα της καρδιάς σε περιπτώσεις ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια) που διαθέτουν προγράμματα τα οποία διευκολύνουν τη ρύθμιση των παραμέτρων του βηματοδότη, με σκοπό τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας από το συγκεκριμένο τύπο συσκευής.

Όσον αφορά στους απινιδωτές:

1. Έχει αναγνωριστεί πλέον ότι υπερτερούν της φαρμακευτικής αγωγής στην αντιμετώπιση κακοήθων αρρυθμιών και στην πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών: ως δευτερογενής πρόληψη, σε περιπτώσεις που επέζησαν από κακοήθη αρρυθμία, και ως πρωτογενής πρόληψη, σε περιπτώσεις οι οποίες κρίνονται ως υψηλού μελλοντικού κινδύνου (συνήθως ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης μικρότερο του 35%). 
2. Σημαντική εξέλιξη, πέραν της μείωσης του μεγέθους της συσκευής, είναι η ενσωμάτωση διαγνωστικών προγραμμάτων που συνεισφέρουν στη διαχρονική παρακολούθηση του ασθενούς και στην έγκαιρη προειδοποίησή του με μηχανισμό συναγερμού (alarm) εάν υπάρξει επιδείνωση της κατάστασής του. 
3. Επεκτείνονται συνεχώς τα προγράμματα απομακρυσμένου ελέγχου – τηλεμετρίας (remote monitoring) των συσκευών αυτών με τη χρήση του Διαδικτύου (Ιnternet), έτσι ώστε ο έλεγχος της συσκευής και η παρακολούθηση των διαγνωστικών παραμέτρων να γίνονται ανά πάσα στιγμή και από το σπίτι του ασθενούς, χωρίς να χρειάζεται να μετακινείται στο Νοσοκομείο. 

Στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ λειτουργεί πλήρες Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών και Απινιδωτών, στο οποίο πραγματοποιούνται όλες οι ανωτέρω διαγνωστικές και θεραπευτικές επεμβάσεις. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην κρυοκατάλυση κολπικής μαρμαρυγής με μπαλόνι, στην κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδιών με υψίσυχνο ρεύμα, στην τοποθέτηση βηματοδοτών χωρίς ηλεκτρόδια και αμφικοιλιακών βηματοδοτών – απινιδωτών.

Επίσης, διενεργείται αναίμακτος αρρυθμιολογικός έλεγχος με Holter, συμψηφιστικό καρδιογράφημα (όψιμα δυναμικά, SAECG), δοκιμασία ανάκλισης (tilt test), ενώ στο ιατρείο βηματοδοτών – απινιδωτών γίνονται καθημερινά έλεγχος και ρύθμιση των ανωτέρω συσκευών με τη χρήση ηλεκτρονικών προγραμματιστών. Επίσης, λειτουργεί πρόγραμμα τηλεμετρικής παρακολούθησης (remote monitoring) ασθενών από το σπίτι με εμφυτεύσιμο απινιδωτή.

Αύγουστος, 2017