Μεταμόσχευση ήπατος στην Ελλάδα

Ενδείξεις διενέργειας μεταμόσχευσης ήπατος

Γράφει ο
Ευάγγελος Χολόγκιτας
Επίκουρος καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ

Η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί τη θεραπευτική προσέγγιση εκλογής σε ασθενείς με: α) κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, όταν η βλάβη του ήπατος θεωρείται μη αναστρέψιμη ανεξάρτητα από το υποκείμενο αίτιο, β) μη αντιρροπούμενη κίρρωση με επιπλοκές όπως κιρσορραγία, ασκιτική συλλογή και εγκεφαλοπάθεια, γ) ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) σε έδαφος πυλαίας υπέρτασης και εφόσον πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια, ε) μεταβολικά νοσήματα η αιτιολογία των οποίων σχετίζεται με το ήπαρ και αναμένεται να διορθωθούν με τη μεταμόσχευση ήπατος, και στ) συμπτώματα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής (π.χ. έντονος κνησμός σε ασθενείς με PBC).

Το πρώτο σημαντικό βήμα είναι η παραπομπή του ασθενούς σε κέντρο μεταμόσχευσης την κατάλληλη χρονική στιγμή, προκειμένου να εκτιμηθούν σειρά παραγόντων που χρήζουν ειδικής αξιολόγησης. Η εκτίμηση της βαρύτητας της ηπατικής νόσου γίνεται πια με βάση αντικειμενικά κριτήρια. Έτσι, πρώτα στις ΗΠΑ και αργότερα σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες έχει καθιερωθεί το MELD σκορ ως βάση αξιολόγησης και ιεράρχησης στη λίστα για μεταμόσχευση ήπατος. Το MELD σκορ υπολογίζεται με βάση τρεις εργαστηριακές παραμέτρους (χολερυθρίνη, κρεατινίνη INR) και, παρά τα επιμέρους μειονεκτήματα, η μέχρι τώρα αξιολόγησή του κρίνεται ως θετική.

Παρακολούθηση και επιλογή με βάση το υποκείμενο αίτιο κατά τη διάρκεια αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος

Ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα
Η χρόνια HCV μη αντιρροπούμενη κίρρωση αποτελεί τη συχνότερη αιτία μεταμόσχευσης ήπατος στις ανεπτυγμένες χώρες. Δυστυχώς, η HCV λοίμωξη υποτροπιάζει μετά τη μεταμόσχευση. Όμως με την έλευση των νέων αντιιικών φαρμάκων, οι ασθενείς μπορούν να πετύχουν σε πολύ υψηλά ποσοστά εκρίζωση ή αρνητικοποίηση του HCV RNA χωρίς σημαντικές παρενέργειες, με αποτέλεσμα τη δραματική μείωση της πιθανότητας επαναμόλυνσης του ηπατικού μοσχεύματος.

Οι ασθενείς που βρίσκονται στη λίστα για μεταμόσχευση λόγω HBV κίρρωσης πρέπει να θεραπεύονται με την χορήγηση αντιιικών φαρμάκων, με στόχο την αρνητικοποίηση του HBV DNA και τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής της νόσου μετά τη μεταμόσχευση. Τα νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα (εντεκαβίρη ή τενοφοβίρη) αποτελούν τα φάρμακα εκλογής σε τέτοιους ασθενείς, με τα οποία η ηπατική λειτουργία μπορεί να βελτιωθεί σε σημαντικό βαθμό που να μη χρειαστεί ποτέ η μεταμόσχευση ήπατος.

Ασθενείς με χρόνια αλκοολική ηπατοπάθεια
Η αλκοολική κίρρωση αποτελεί συχνό αίτιο μεταμόσχευσης ήπατος, ιδιαίτερα στις ανεπτυγμένες χώρες. Οι ασθενείς με αλκοολική κίρρωση θα πρέπει να έχουν σταματήσει την κατανάλωση αλκοόλ τουλάχιστον 6 μήνες πριν τεθούν στη λίστα για μεταμόσχευση. Όσον αφορά τους ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα, δεν υπάρχουν μέχρι τώρα αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα. Η συντριπτική πλειοψηφία των μεταμοσχευτικών κέντρων θεωρεί την αλκοολική ηπατίτιδα αντένδειξη διενέργειας μεταμόσχευσης. Η τελευταία θα μπορούσε ίσως να αποτελέσει την θεραπευτική προσέγγιση εκλογής σε ασθενείς με σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή.

Ασθενείς με κρυψιγενή κίρρωση
Οι ασθενείς με κρυψιγενή κίρρωση αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα ασθενών, όπου η βλάβη του ήπατος έχει προκληθεί από κάποιο αίτιο που έδρασε τα προηγούμενα χρόνια, όπως αυτοάνοση ηπατίτιδα, φάρμακα ή συνηθέστερα στις ανεπτυγμένες χώρες, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Πράγματι, οι ασθενείς με κρυψιγενή κίρρωση έχουν υψηλή επίπτωση σακχαρώδους διαβήτη, παχυσαρκίας και υπερλιπιδαιμίας για τα οποία θα πρέπει να γίνεται ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος.

Ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα και χολοστατικά σύνδρομα
Η αυτοάνοση ηπατίτιδα συνήθως ανταποκρίνεται στην ανοσοκατασταλτική αγωγή, όμως ένα μικρό ποσοστό οδηγείται σε πυλαία υπέρταση και τελικού σταδίου ηπατική νόσο παρά τη θεραπεία, με αποτέλεσμα η μεταμόσχευση να αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική επιλογή.

Η PBC και η PSC αποτελούν τα συχνότερα χολοστατικά νοσήματα στους ενήλικες. Η χορήγηση αρκτοδεοξυχολικού οξέος πιθανόν να μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της PBC. Οι ασθενείς με PSC υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος είτε λόγω επιπλοκών της κίρρωσης ή συνηθέστερα λόγω ανάπτυξης στενώσεων στο χοληφόρο δέντρο, έντονου κνησμού που δεν υποχωρεί με φαρμακευτική αγωγή ή υποτροπιαζόντων επεισοδίων χολλαγειίτιδας. Όλοι οι ασθενείς με PSC πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση ανεξαρτήτως συμπτωμάτων για την ύπαρξη ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου αλλά και να παρακολουθούνται στενά για την τυχόν ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος.

Ασθενείς με ΗΚΚ
Η μεταμόσχευση ήπατος λόγω ΗΚΚ ενδείκνυται σε ασθενείς με κίρρωση και περιορισμένη κακοήθεια, όπως αυτή ορίζεται με βάση τα κριτήρια του Μιλάνου (μονήρης όζος ως 5 cm ή μέχρι 3 ως 3 cm ο καθένας), χωρίς στοιχεία διήθησης μεγάλων αγγείων ή εξωηπατικές μεταστάσεις. Η εφαρμογή θεραπευτικής παρέμβασης κατά τη διάρκεια αναμονής για μεταμόσχευση (π.χ. χημειοεμβολισμός) κρίνεται απαραίτητος όταν ο χρόνος αναμονής για μεταμόσχευση είναι μεγαλύτερος των 6 μηνών).

Ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα
Υπολογίζεται ότι η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα αποτελεί το 5% των μεταμοσχεύσεων ήπατος. Το συχνότερο αίτιο στις δυτικές χώρες είναι η λήψη παρακεταμόλης. Παρόμοιο κλινικό σύνδρομο μπορεί να εκδηλωθεί και με νοσήματα όπως η νόσος Wilson και η αυτοάνοση ηπατίτιδα, όπου προηγείται μια χρόνια CσιωπηρήE κλινικά περίοδος.

Μεγάλη σημασία έχει η έγκαιρη αναγνώριση και παραπομπή σε κέντρο μεταμόσχευσης για περαιτέρω αξιολόγηση, όπου μόλις αποφασιστεί η μεταμόσχευση, ο ασθενής τίθεται στην κορυφή της λίστας αναμονής. Τα κριτήρια του King?s παραμένουν το βασικό εργαλείο καθορισμού για την ανάγκη μεταμόσχευσης, παρά τους περιορισμούς και τα μειονεκτήματα. Άλλα μοντέλα πρόγνωσης όπως το APACHE II/III και το SOFA χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης. Δυστυχώς, πολλοί ασθενείς καταλήγουν κατά την αναμονή ή τελικά μεταμοσχεύονται έχοντας αναπτύξει σειρά επιπλοκών που επιβαρύνουν την τελική έκβαση.

Μεταμόσχευση ήπατος στην ελληνική πραγματικότητα
Η διενέργεια μεταμοσχεύσεων ήπατος στην Ελλάδα διέπεται από τους ίδιους κανόνες που ήδη αναφέρθηκαν στις προηγούμενες παραγράφους. Με ανάλυση των δεδομένων του μεταμοσχευτικού κέντρου στο ΓΝΘ CΙπποκράτειοE κατά την περίοδο 2011-2014, συνολικά 290 ασθενείς εντάχθηκαν στη λίστα μεταμόσχευσης με MELD σκορ κατά την ένταξη 17 (διακύμανση 7-39). Το MELD σκορ ήταν 18,5 στους ασθενείς χωρίς ΗΚΚ και 14 σε εκείνους με ΗΚΚ.

Όπως αναμενόταν, το 74% των ασθενών εντάχθηκε λόγω μη αντιρροπούμενης κίρρωσης, 21% λόγω ΗΚΚ και 5% λόγω κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. Αναλύοντας τα δεδομένα με βάση το υποκείμενο αίτιο της ηπατοπάθειας, το 42% των ασθενών είχε ιογενή ηπατίτιδα (24% HBV και 18% HCV), 25% αλκοολική ηπατοπάθεια, NASH 17% και λοιπά αίτια 16%. Κατά την ίδια χρονική περίοδο 52 (18%) ασθενείς κατέληξαν πριν προλάβουν να μεταμοσχευτούν, ενώ πραγματοποιήθηκαν 112 μεταμοσχεύσεις με MELD σκορ κατά τη μεταμόσχευση 18 (διακύμανση 9-40 – 71% μη αντιρροπούμενη κίρρωση, 27% ΗΚΚ, 2% κεραυνοβόλος ηπατίτιδα). Με βάση το υποκείμενο αίτιο: 30% λόγω HBV, 18% HCV, 18% ALD, 13% PBC/PSC. Σοβαρό μειονέκτημα παραμένει η σημαντική έλλειψη ηπατικών μοσχευμάτων, για την οποία χρειάζεται να γίνουν εντονότερες και πιο συντονισμένες προσπάθειες.

Bιβλιογραφία
1. Martin P, Di Martini A, Feng S, et al. AASLD Practice Guidelines: Evaluation for Liver Transplantation in Adults: 2013 Practice Guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation. Hepatology 2014; 59: 1.444-1.465.
2. Cholongitas E, Germani G, Burroughs AK. Prioritization for liver transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010; 7: 659-668.
3. Abbasoglu O. Liver transplantation: Yesterday, today and tomorrow. World J Gastroenterol 2008; 14: 3.117-3.122.
4. Cholongitas E, Marelli L, Shusang V, et al. A systematic review of the performance of the model for end-stage liver disease (MELD) in the setting of liver transplantation. Liver Transpl. 2006; 12: 1.049-1.061.
5. Cholongitas E, Papatheodoridis GV. Review of the pharmacological management of hepatitis B viral infection before and after liver transplantation. World J Gastroenterol. 2013; 19: 9.189-9.197.
6. MathurinIs P. Alcoholic Hepatitis an Indication for Transplantation? Current Management and Outcomes. Liver Transplantation 2005; 11: S21-S24.
7. Lee, J, Belanger, A, Doucette, JT, et al. Transplantation trends in primary biliary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5:1.313.
8. Mottershead M, Neuberger J. Transplantation in autoimmune liver diseases. World J Gastroenterol. 2008; 14: 3.388-3.395.
9. Mullhaupt B, Dimitroulis D, Gerlach JT, et al. Hot topics in liver transplantation: Organ allocation – extended criteria donor – living donor liver transplantationq. Journal of Hepatology 2008; 48:S58-S67.
10. Herrero IJ, Sangro B, Pardo F. Liver Transplantation in Patients with Hepatocellular Carcinoma Across Milan Criteria. Liver Transpl 2008; 14:272-278.
11. Renner Ε. How to decide when to list a patient with acute liver failure for liver transplantation? Clichy or King?s College criteria or something else? Journal of Hepatology 2007; 46: 553-582.
12. Liou I, Larson A. Role of Liver Transplantation in Acute Liver Failure. Semin Liver Disease 2008; 28:201-209.
13. Cholongitas E, Betrosian A, Leandro G, et al. King?s criteria, lactate, APACHE II and SOFA scores in the prognosis of acetaminophen-induced acute liver failure. Hepatology 2006; 43: 881

Οκτώβριος 2015