Λιποπρωτεΐνη (α): μια σχετικά άγνωστη αιτία καρδιαγγειακών επεισοδίων

Γράφουν οι
Αθανάσιος Πιπιλής
Καρδιολόγος, Διευθυντής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Ιωσήφ Κουτάγιαρ
Καρδιολόγος, Επιμελητής Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

 

Είναι ευρέως γνωστό ότι οι τιμές λιπιδίων στο αίμα επηρεάζουν τον μελλοντικό κίνδυνο κάθε ανθρώπου να υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Με βάση τις τιμές των λιπιδίων και ανάλογα με το ιστορικό και την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο λαμβάνονται οι θεραπευτικές αποφάσεις, δηλαδή αν θα δοθεί ή όχι υπολιπιδαιμική αγωγή στο συγκεκριμένο άτομο. Λίγοι ωστόσο γνωρίζουν την λιποπρωτεΐνη (α), ή αλλιώς Lp(a), οι υψηλές τιμές της οποίας στο αίμα σχετίζονται με διπλάσιο έως τετραπλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Τι είναι η Lp(a); Ποιες είναι οι παθολογικές τιμές;

H Lp(a) μοιάζει με τη λιποπρωτεΐνη LDL και προάγει τη διαδικασία της αθηρωμάτωσης. Η Lp(a) έχει επίσης και θρομβωτική δράση λόγω της παρόμοιας δομής της με το πλασμινογόνο (γνωστό παράγοντα σχετιζόμενο με τη θρόμβωση) αλλά και φλεγμονώδη δράση λόγω των οξειδωμένων φωσφολιπιδίων που μεταφέρει. Ως υψηλές θεωρούνται τιμές Lp(a) πάνω από 50 mg/dl ή πάνω από 125 nmol/l. Υψηλές τιμές της ανευρίσκονται στο 20-25% του γενικού πληθυσμού. Τα επίπεδα Lp(a) καθορίζονται από την έκφραση ειδικού γονιδίου και επομένως, τα άτομα με αυξημένα επίπεδα έχουν υψηλή έκθεση στην Lp(a) επί πολλά έτη. Η διατροφή δεν παίζει ιδιαίτερο ρόλο.

Τι προκαλεί η αυξημένη Lp(a);

Σύμφωνα με επιδημιολογικές και γενετικές μελέτες, η αυξημένη Lp(a) αυξάνει τον κίνδυνο πρόκλησης εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου (σε μικρότερο βαθμό) και εμφάνισης περιφερικής αρτηριακής νόσου ανεξάρτητα από την τιμή της LDL χοληστερόλης. Άτομα με εξαιρετικά υψηλά επίπεδα Lp(a), πάνω από 180 mg/dl (ή 430 nmol/l), μπορεί να έχουν αυξημένο μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο παρόμοιο με εκείνο των ατόμων με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία (μια κατάσταση με εκ γενετής πολύ υψηλή LDL που προδιαθέτει για εμφάνιση εμφράγματος σε νεαρή ηλικία). Επίσης, άτομα με υψηλή Lp(a) εμφανίζουν πρωιμότερα στένωση αορτικής βαλβίδας. Εύκολα γίνεται αντιληπτή η σημασία του περιορισμού των επιπέδων Lp(a) για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Ποιοι θα πρέπει να ελέγχουν τα επίπεδα Lp(a);

Η μέτρηση της Lp(a) σύμφωνα με τις πλέον πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας του 2019 προτείνεται πλέον μία φορά στο γενικό πληθυσμό, σε άτομα με πρώιμη καρδιαγγειακή ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο καθώς και σε άτομα με μέτριο ή υψηλό 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας, όπως αυτός προκύπτει από τα μοντέλα υπολογισμού κινδύνου σε ασυμπτωματικά άτομα (στην Ελλάδα προτείνεται το HeartScore). Εύλογη είναι και η μέτρηση της Lp(a) σε συγγενείς ατόμων που εμφάνισαν καρδιαγγειακό επεισόδιο σε σχετικά νεαρή ηλικία (έως 55 ετών για τους άνδρες και έως 65 ετών για τις γυναίκες) και σε στενούς συγγενείς ατόμων με αυξημένη τιμή Lp(a).

Υπάρχει θεραπεία για την αυξημένη Lp(a);

Οι στατίνες που μειώνουν την LDL και τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, δεν μειώνουν την Lp(a). Ωστόσο, νεότερα υπολιπιδαιμικά φάρμακα όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα που αναστέλλουν την πρωτεΐνη PCSK9 έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν την τιμή της Lp(a) κατά περίπου 25%. Πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι υπάρχει κλινικό όφελος από τη μείωση της Lp(a) με τη χορήγηση αυτών των αντισωμάτων κατά της PCSK9 και μάλιστα τόσο μεγαλύτερο όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική τιμή της Lp(a).

Μια μείωση της Lp(a) της τάξης του 70% επιτυγχάνεται με την αφαίρεση λιποπρωτεϊνών από το πλάσμα (κάτι ανάλογο με την αιμοδιάλυση των νεφροπαθών). Προφανώς, η επεμβατική φύση της μεθόδου, η ανάγκη για συνεδρίες σε εβδομαδιαία βάση (οι τιμές Lp(a) ορού επανέρχονται γρήγορα) και το υψηλό κόστος περιορίζουν τη χρήση της τεχνικής σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα καρδιαγγειακά επεισόδια παρά τη βέλτιστη ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου.

Προς το παρόν, η προσέγγιση ασθενών με υψηλή Lp(a) είναι η εντατικοποίηση των πρακτικών πρόληψης με τροποποίηση όσων παραγόντων κινδύνου επιδέχονται μεταβολή όπως η LDL χοληστερόλη.

Φεβρουάριος 2022