Λαπαροσκοπική υστερεκτομή

Οι μέχρι προ ολίγων ετών εφαρμοζόμενες μέθοδοι υστερεκτομής ήταν η κολπική και η ολική κοιλιακή υστερεκτομή, που ακόμα εφαρμόζονται με μεγάλη επιτυχία.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Μαυρέλος
Μαιευτήρας Γυναικολόγος, ΛΗΤΩ
Ιανουάριος 2010

Περίπου το 75% των υστερεκτομών εκτελείται διά της κοιλιακής οδού και το 25% διά της κολπικής. Η κολπική οδός προτιμάται κυρίως σε πρόπτωση της μήτρας. Η κοιλιακή οδός συνήθως ενδείκνυται για τις γυναίκες που παρουσιάζουν ευμεγέθεις μήτρες ή συνοδό πυελική πάθηση, όπως ενδομητρίωση ή συμφύσεις, καταστάσεις οι οποίες δεν επιτρέπουν την εκτέλεση της υστερεκτομής από την κολπική οδό. Η κολπική υστερεκτομή έχει λιγότερες επιπλοκές από την κοιλιακή και μικρότερο χρόνο νοσηλείας και ανάρρωσης και προτιμάται για τα σημαντικά θεραπευτικά, οικονομικά και κοινωνικά πλεονεκτήματα που παρουσιάζει.

Από τον Ιανουάριο του 1988, όταν πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική υστερεκτομή από τον Η. Reich1, η νέα μέθοδος ήρθε να πάρει τη θέση της στις τεχνικές της υστερεκτομής. Από τότε, όλο και περισσότεροι γυναικολόγοι την εφαρμόζουν και πιστεύεται ότι θα περιορίσει την εφαρμογή της κοιλιακής υστερεκτομής στο 5% έως 10% των υστερεκτομών2. Από το 2001 η υστερεκτομή εκτελείται με τη βοήθεια Robot (Da Vinci).

Ενδείξεις για λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελούν οι καλοήθεις παθήσεις της μήτρας, όπως ινομυώματα (εικόνα 1), λειτουργικές αιμορραγίες, αδενομύωση, εξαρτηματικοί όγκοι, ενδομητρίωση, καταστάσεις που αποτελούν ενδείξεις για υστερεκτομή από την κοιλιακή οδό. Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή συνιστάται επίσης για καρκίνο ενδομητρίου, ωοθηκών και τραχήλου σταδίου Ι3.

Αντενδείξεις για τη λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελούν οι ευμεγέθεις όγκοι της μήτρας, οι εκτεταμένες συμφύσεις της πυέλου και της περιτοναϊκής κοιλότητας και οι καρκινικοί όγκοι των γεννητικών οργάνων, πέραν του σταδίου Ι.

Προεγχειρητική εκτίμηση

Ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει: το ιστορικό, τη φυσική εξέταση, τον αιματολογικό έλεγχο, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, την ακτινογραφία θώρακος, το pap test και την αναισθησιολογική εξέταση. Ο έλεγχος για παθήσεις των γεννητικών οργάνων γίνεται με υπερηχογράφημα, CT ή MRI. Σε περίπτωση αιμορραγιών απαραίτητος είναι ο έλεγχος του ενδομητρίου με βιοψία που γίνεται είτε με απόξεση είτε με υστεροσκόπηση.

Εργαλεία

Για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής χρησιμοποιούνται όλα τα συμβατικά εργαλεία της λαπαροσκόπησης. Υπάρχουν πολλά είδη χειριστών της μήτρας και καθένας από αυτούς έχει τα δικά του πλεονεκτήματα (Valtchev, Clermont – Ferrand manipulator, «UCL», Mac Cartney tube κτλ) (εικόνα 2).
Η εκτέλεση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής γίνεται υπό γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή νάρκωση σε θέση λιθοτομής. Συνιστάται η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα και καθετήρα foley. Για την πραγματοποίηση της επέμβασης χρειάζονται 4 trocars. Ένα trocar στη θέση του ομφαλού, διαμέτρου 10 mm και τρία στην υπερηβική – υπογάστρια χώρα της ασθενούς διαμέτρου 5 mm.

Στη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να αντικατασταθεί ένα πλάγιο ή το κεντρικό υπερηβικό trocar, με μεγαλύτερης διαμέτρου trocar, για να διευκολυνθούν διάφοροι χρόνοι της επέμβασης (τοποθέτηση ραμμάτων ή morcellation).

Χειρουργικοί χρόνοι

Με την είσοδο του λαπαροσκοπίου γίνεται επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και επισήμανση της πορείας των ουρητήρων (οπτικά stents, ινδικοκαρμίνη). Οι χρόνοι της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι ακριβώς οι ίδιοι με τους χρόνους της κοιλιακής υστερεκτομής και είναι οι εξής:
1. Απολίνωση και διατομή των στρογγύλων συνδέσμων της μήτρας και διάνοιξη του οπισθίου πετάλου των πλατέων συνδέσμων.
2. Απολίνωση και διατομή των κρεμαστήρων συνδέσμων, εάν είναι προς αφαίρεση και τα εξαρτήματα, ή απολίνωση και διατομή των ιδίων συνδέσμων της μήτρας, της σάλπιγγας και των εξαρτηματικών αγγείων, εάν πρόκειται να διατηρηθούν.
3. Διάνοιξη της κυστεομητρικής πτυχής και απώθηση της κύστης, μετά την απολίνωση των στύλων της.
4. Διάνοιξη του οπισθίου πετάλου του πλατέως συνδέσμου, μέχρι την έκφυση των ιερομητρικών συνδέσμων.
5. Απολίνωση και διατομή των μητριαίων αγγείων με τη χρήση διπολικής διαθερμίας ή ράμματος Vicryl 0 ή stapler (εικόνα 3).
6. Απολίνωση και διατομή των καρδιναλίων συνδέσμων και των κολποτραχηλικών κλάδων των μητριαίων αγγείων. Η αντίθετη έλξη της μήτρας και η απολίνωση των συνδέσμων, όσο το δυνατόν πλησιέστερα στη μήτρα, προφυλάσσει από την τρώση του ουρητήρα.
7. Κυκλική διάνοιξη του κόλπου, με τομή πάνω στον χειριστή μήτρας (manipulator) που έχουμε τοποθετήσει.
8. Αφαίρεση της μήτρας ακέραιας, ή σε τεμάχια διά του κόλπου.
9. Σύγκλειση του κολπικού κολοβώματος με συνεχές ράμμα ή με μεμονωμένα ράμματα.

Όταν εκτελείται υφολική υστερεκτομή, η μήτρα διατέμνεται στον ισθμό μετά την απολίνωση των μητριαίων αγγείων και/ή όχι τη διατομή τους. Στην παραλλαγή της υφολικής υστερεκτομής του Semm που ονομάζεται CISH (Classical Intrafascial Semm Hysterectomy) εκτελούνται όλοι οι χρόνοι μέχρι την απολίνωση των μητριαίων αγγείων, η οποία γίνεται με Endoloop. Επιπροσθέτως αφαιρείται ο ενδοτράχηλος με το ειδικό εργαλείο COURT (Calibrated Uterine Resection Tool).
Σε όλους τους τύπους υφολικής υστερεκτομής το σώμα της μήτρας αφαιρείται με τη βοήθεια του morcellator διαμέτρου 10 ή 20 mm.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι οι ίδιες όπως και κάθε άλλης υστερεκτομής. Οι συνήθεις αφορούν σε αναισθησιολογικά ατυχήματα, μετεγχειρητικές πνευμονικές εμβολές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές αιμορραγίες, τρώση ουρητήρων, ουροδόχου κύστεως και εντέρου και σε φλεγμονές. Το ποσοστό των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι στατιστικά το ίδιο με εκείνο των επιπλοκών της κολπικής υστερεκτομής. Συγκρινόμενα όμως με το ποσοστό επιπλοκών της κοιλιακής υστερεκτομής είναι πολύ μικρότερο (10% έναντι 30%).

Το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χειρουργική πείρα του λαπαροσκόπου, όπως δείχνει μεγάλη πολυκεντρική φινλανδική έρευνα. Σύμφωνα με αυτήν, το ποσοστό των επιπλοκών έπεσε από το 4,9% το 1993 στο 1,4% το 1998, λόγω της αυξανόμενης πείρας. Οι μισές από αυτές τις επιπλοκές αφορούσαν σε τραυματισμούς των ουρητήρων που συνέβησαν στο 1% των επεμβάσεων. Όμως και αυτή η σοβαρή επιπλοκή μειώθηκε από το 1,9% το 1993 στο 0,7% το 1998.

Σχόλια

Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή έρχεται να υποκαταστήσει τις περισσότερες επεμβάσεις που γίνονται από την κοιλιακή οδό, διότι έχει αρκετά πλεονεκτήματα απέναντί της, όπως ο μειωμένος χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης, η μικρότερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος και το εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα4. Μειονέκτημα της λαπαροσκοπικής επέμβασης αποτελεί ο αυξημένος χρόνος εκμάθησης της μεθόδου και η απαίτηση μεγαλύτερης επιδεξιότητας του χειρουργού.

Από τις μεθόδους της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής φαίνεται ότι η υφολική κερδίζει συνεχώς μεγαλύτερο έδαφος έναντι της ολικής και αυτό διότι παρουσιάζει μερικά πλεονεκτήματα όπως :
-Ταχύτερη ανάρρωση.
-Μειωμένο χρόνο νοσηλείας και μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο.
-Μικρότερο ποσοστό επιπλοκών.
-Μικρότερο κίνδυνο πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος.
-Μειωμένο κίνδυνο ακράτειας ούρων.
-Απουσία μειωμένης libido5.

Μειονέκτημα της υφολικής υστερεκτομής είναι η παραμονή του τραχηλικού κολοβώματος, με τον πιθανό κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου στο κολόβωμα, αν και το ποσοστό αυτό είναι ελάχιστο (0,1% – 0,4%)5. Το μειονέκτημα αυτό μπορεί να ξεπεραστεί από την ευκολία μετεγχειρητικού ελέγχου του τραχήλου με pap test ή με την αφαίρεση του ενδοτραχήλου με Loop στο τέλος της υφολικής υστερεκτομής. Με την πάροδο των ετών οι διάφορες τεχνικές της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής έχουν αντικαταστήσει την κοιλιακή υστερεκτομή, φαίνεται δε ότι το ποσοστό της κοιλιακής θα φτάσει περίπου στο 5% – 10% των επεμβάσεων.
Συμπερασματικά, η λαπαροσκοπική υστερεκτομή δεν είναι μέθοδος εκλογής έναντι της κολπικής υστερεκτομής. Αποτελεί όμως εναλλακτική μέθοδο απέναντι στην κοιλιακή υστερεκτομή, καθώς η λαπαροσκοπική υστερεκτομή προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα, όπως η μειωμένη απώλεια αίματος, ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος, ο μικρότερος χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης και το εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα.
Με την απόκτηση μεγαλύτερης πείρας και ικανότητας περισσότερων γυναικολόγων στις λαπαροσκοπικές και κολπικές επεμβάσεις, ο αριθμός των κοιλιακών υστερεκτομών θα μειώνεται δραστικά υπέρ των λαπαροσκοπικών μεθόδων.