Κολπική μαρμαρυγή: Ρύθμιση συχνότητας ή ρυθμού;

Η κολπική μαρμαρυγή αντιπροσωπεύει την πιο συχνή και ταυτόχρονα σοβαρή υπερκοιλιακή αρρυθμία και ευθύνεται για το ένα τρίτο των ασθενών που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία για διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Γράφει ο
Παναγιώτης Κ. Μάλλιος 
Ειδικευόμενος Καρδιολόγος

Παρατηρείται στο 1%-2% του γενικού πληθυσμού και υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 6 εκατομμύρια Ευρωπαίοι πάσχουν από τη συγκεκριμένη αρρυθμία. Ο επιπολασμός της αυξάνει με την ηλικία, αφορά στο 0,5 % των ασθενών 40-50 ετών και στο 5%-15% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών, ενώ εκτιμάται ότι θα διπλασιαστεί στα επόμενα 50 χρόνια καθώς ο πληθυσμός της Ευρώπης «γερνά». Οι άνδρες πάσχουν συχνότερα απ? ό, τι οι γυναίκες και η ετήσια επίπτωσή της υπερβαίνει το 2% και το 1,5% στα άτομα ηλικίας άνω των 80 χρόνων αντίστοιχα.

Η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με διπλάσιο κίνδυνο θανάτου και αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (1 στα 5 εγκεφαλικά οφείλεται στην αρρυθμία) και καρδιακής ανεπάρκειας.

Στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων στους ασθενείς και η πρόληψη των σοβαρών επιπλοκών. Συνίσταται δε στη χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής, που μειώνει την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων, και στον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας, ο οποίος βελτιώνει την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς και ελαττώνει τις πιθανότητες εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα εκείνης που οφείλεται στην αυξημένη καρδιακή συχνότητα (ταχυμυοκαρδιοπάθεια). Σε ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη βέλτιστη ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας ενδέχεται να υπάρξει ανάγκη για αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού, φαρμακευτικά ή ηλεκτρικά («Οκόσα, φάρμακα ουκ ιήται, ηλεκτρικό ρεύμα ιήται», παραλλαγή Ιπποκράτειου αφορισμού).

«Έλεγχος της συχνότητας ή του ρυθμού» είναι το ερώτημα που αναφύεται σε κάθε περίπτωση ασθενούς με παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Το ερώτημα αποτέλεσε και συνεχίζει να αποτελεί αντικείμενο μεγάλων μελετών, των οποίων τα ευρήματα δεν έδωσαν ακόμη πειστική απάντηση.

• Η μελέτη ΑFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) συμπεριέλαβε 4.000 ασθενείς με παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, μέσης ηλικίας 70 χρόνων, από τους οποίους το 71% εμφάνιζε υπέρταση και το 9% καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας NYHA>II, ενώ περίπου ένα στα τρία άτομα παρουσίαζε κολπική μαρμαρυγή για πρώτη φορά. Καταληκτικό σημείο ήταν ο θάνατος ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Στο τέλος της πενταετούς παρακολούθησης δεν διαπιστώθηκε διαφορά στη θνητότητα ή στη συχνότητα εμφάνισης αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων μεταξύ των δύο ομάδων ελέγχου, ρυθμού ή καρδιακής συχνότητας.
• Η μελέτη RACE (RAte Control versus Electrical cardioversion) αφορούσε διετή έλεγχο 552 ατόμων μέσης ηλικίας 68 χρόνων με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, τα οποία τυχαιοποιήθηκαν σε στρατηγική ελέγχου συχνότητας ή ρυθμού. Καταληκτικά σημεία ήταν η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας, θρομβοεμβολικών επεισοδίων, αιμορραγίας, η ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη και η εμφάνιση παρενεργειών από τα χορηγηθέντα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Ποσοστό 17% των ασθενών της ομάδας ελέγχου της συχνότητας εμφάνισε διάφορες επιπλοκές έναντι 22% των ασθενών της αποκατάστασης του ρυθμού, διαφορά όμως μη σημαντική στατιστικά.
• Η μελέτη AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) συμπεριέλαβε 1.376 ασθενείς μέσης ηλικίας 66 ετών με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, ΚΕ<35% και αναμνηστικό κολπικής μαρμαρυγής, με καταληκτικό σημείο τον θάνατο καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Και στις δύο τυχαιοποιημένες ομάδες ελέγχου συχνότητας ή ρυθμού δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο ποσοστό θνητότητας (25% με 27% αντίστοιχα).
• Η μελέτη J-RHYTHM (Japanese Rhythm management for atrial fibrillation) παρακολούθησε 823 άτομα με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή μέσης ηλικίας 65 ετών και είχε ως καταληκτικό σημείο τη θνητότητα, το εγκεφαλικό έμφρακτο, τη συστηματική εμβολή, την αιμορραγία και την ανάγκη νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες (22% στην ομάδα συχνότητας, έναντι 15,3% στην ομάδα ρυθμού).

Όπως διαπιστώνεται από τις ανωτέρω μελέτες δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις δύο θεραπευτικές στρατηγικές, δηλαδή στον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας ή στην προσπάθεια διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Προκειμένου να ελεγχθεί η καρδιακή συχνότητα και να βελτιωθούν τα συμπτώματα των ασθενών μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα αντιαρρυθμικά φάρμακα, σε συνάρτηση πάντα με το παθολογικό υπόστρωμα της αρρυθμίας. Οι β-αναστολείς είναι αποτελεσματικοί, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αυξημένο αδρενεργικό τόνο ή συνύπαρξη μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Οι μη διυδροπυρηνικοί αναστολείς ασβεστίου (βεραπαμίλη και διλτιαζέμη) ενδείκνυνται σε περιπτώσεις τόσο χρόνιας όσο και παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, ωστόσο πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η διγοξίνη είναι αποτελεσματική φαρμακευτική ουσία για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας σε ηρεμία όχι όμως κατά την άσκηση και χορηγείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που εμφανίζουν κολπική μαρμαρυγή. Η δρονεδαρόνη και η αμιωδαρόνη ελαττώνουν την καρδιακή συχνότητα, αλλά δεν πρέπει να δίνονται σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή.

Η βέλτιστη καρδιακή συχνότητα που πρέπει να επιδιώκεται δεν έχει καθοριστεί επακριβώς. Από τα ευρήματα της πρόσφατης μελέτης RACE II δεν διαπιστώθηκε ουσιώδης διαφορά μεταξύ του αυστηρού ελέγχου της καρδιακής συχνότητας (<80/min), έναντι του πιο επιεικούς (<110/min), ενώ συγχρόνως η δεύτερη ομάδα των ασθενών παρουσίασε λιγότερες ημέρες νοσηλείας.

Για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού χρησιμοποιούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα διαφόρων κατηγοριών ανάλογα με την ύπαρξη ή μη παθολογικού καρδιαγγειακού υποστρώματος. Έτσι, σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χωρίς καρδιαγγειακή νόσο φάρμακα εκλογής είναι η προπαφενόνη και η σοταλόλη. Επί ισχαιμικής νόσου του μυοκαρδίου η σοταλόλη είναι ασφαλές φάρμακο, ενώ η προπαφενόνη πρέπει να αποφεύγεται. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικού σταδίου NYHA III ή IV φάρμακο εκλογής είναι η αμιωδαρόνη. Η ουσία θεωρείται ως η πλέον αποτελεσματική για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, αλλά λόγω των σοβαρών παρενεργειών της πρέπει να χορηγείται όταν τα υπόλοιπα αντιαρρυθμικά φάρμακα αποδειχθούν αναποτελεσματικά ή αντενδείκνυται η χορήγησή τους. Η δρονεδαρόνη δύναται να χορηγηθεί σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, τα οποία εμφανίζουν κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια λειτουργικού σταδίου NYHA I-II, ενώ αντενδείκνυται σε σοβαρότερη μορφή καρδιακής ανεπάρκειας (ευρήματα μελέτης ANDROMEDA). Τα αντιαρρυθμικά αντενδείκνυνται για διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή νόσο του φλεβοκόμβου, εκτός αν φέρουν μόνιμο τεχνητό βηματοδότη.

Οι επεμβάσεις κατάλυσης είναι τεχνικές που αποσκοπούν στην πρόληψη εμφάνισης της αρρυθμίας και στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού με τη δημιουργία γραμμοειδών βλαβών στο τοίχωμα του δεξιού ή του αριστερού κόλπου ή και στους δύο και στις εκφορτίζουσες εστίες που εδράζονται συνήθως στις πνευμονικές φλέβες. Η εφαρμογή τους αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς με συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία και συνυπολογίζοντας πάντοτε το βαθμό της κολπική διάτασης και την παρουσία υποκείμενης καρδιαγγειακής νόσου. Οι εν λόγω επεμβάσεις δεν είναι απαλλαγμένες επιπλοκών (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση πνευμονικών φλεβών, αιμοπερικάρδιο, κολποοισοφαγικό συρίγγιο, σπασμός στεφανιαίων αρτηριών) και εμφανίζουν θνητότητα 0,7%.

Απόρροια των ανωτέρω είναι και οι πρόσφατες (2010) κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και του ρυθμού στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η αρχική θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να είναι η επαρκής χορήγηση αντιθρομβωτικής θεραπείας και ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας. Ο έλεγχος της συχνότητας πρέπει να συνεχίζεται καθ? όλη τη διάρκεια ελέγχου του καρδιακού ρυθμού, ώστε να επιτευχθεί επαρκής έλεγχος της κοιλιακής ανταπόκρισης κατά τη διάρκεια παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς παρά την επαρκή ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σχετιζόμενη με την κολπική μαρμαρυγή η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού βελτιώνει τη λειτουργική τους κατάσταση. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού πρέπει να επιδιώκεται σε συμπτωματικούς ασθενείς μικρής ηλικίας, στους οποίους μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και τεχνική κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής. Τέλος, σε ασθενείς με εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής λόγω άλλου παθολογικού υποστρώματος, όπως ισχαιμία ή υπερθυρεοειδισμό, επιδιώκεται ο έλεγχος του ρυθμού, εφόσον αυτό διορθωθεί.

Πάντοτε άλλωστε τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή τη διέπει ο ιατρικός κανόνας που υπενθυμίζει ότι δεν υπάρχουν ασθένειες, αλλά ασθενείς. Κάθε άρρωστος αποτελεί ιδιαίτερη παθολογική οντότητα και συνεπώς κάθε θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται στην περίπτωσή του.

Bιβλιογραφία

1. Heeringa J, van der Ruip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifitime risk of atrial fibrillation: the Protterdam Study. Eur. Heart J. 2006; 27: 947-953.
2. Wyse DE, Waldo AI, Di Mateo JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1.825-1.833.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with reccurent persistent atrial fibrillation: data of the Rate Control Versus Electrical cardioversiom (RACE) study. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1.834-1.840.
4. Rienstra M, Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ, et al. Enchanced cardiovascular mortality and mortality during rhythm control treatment in atrial fibrillation in hypertensives: data of the RACE study. Eur. Heart J. 2007; 28: 741-751.
5. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2.667-2.677.
6. Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, et al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM study. Circ J 2009; 73: 242-248.
7. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1.363-1.373.
8. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2.678-2.687.
9. Jais P. Cauchemez B, Macle I, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillatiom: the A4 study. Circulation, 2008; 118: 2.498-2.505.
10. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology. Guidlines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2010; 31: 2.369-2.429.

Απρίλιος 2013